大動脈解離の高速らせんCT　：　腹部大動脈分枝についての検討

(1)

原著〔東女医大誌第63巻第11号頁1399∼1406平成5年11月〕

大動脈解離の高速らせんCT

一腹部大動脈分枝についての検討一

直京女子医科大学放射線医学教室（主任：重田帝子教授）ハヤノチエ早野千恵（受付平成5年7月19日） Helical CT of Abdom三nal Aortic Dissection

Chie HAYANO

Department of Radiology（Director：Prof． Akiko SHIGETA） Tokyo Women’s Medical College This study was performed to determine the utility of helical CT for evaluating the involvement of major arteries in dissection of the abdominal aorta． Seventeen patients were prospectively evaluated by helical CT， and the contrast enhancement patterns of the two channels and the main arterial branches were analyzed． Heliρal CT images were then compared with images obtained by conventional CT， and with helical CT images of a control group without dissection． The pattern of enhancement of the true and false lumens was different in 14 cases． In 9 cases， there was earlier opacification of true lumen and in 5 cases there was earlier wash・out． The origins of all the．major arteries could be detected by helical CT， except for two inferior mesenteric arteries． Using conventional CT images 20ut of 13 patients were misdiagnosed， since two cel量ac， one superior mesenteric， and two left renal arteires which arose from the true lumens were judged to have arisen from the pseudolumens． In addition， the inferior mesenteric artery could not be identified in 5 cases． In the control group（n＝12）， helical CT was able to demonstrate all of the major arteries， except for one renal artery and one inferior mesenteric artery． In conclusion， helical CT is superior to conventional CT for demonstrating the major arteries of the abdominal aorta．緒言大動脈解離の確定診断には，以前は血管造影検査が必要であった．その後CT装置の目覚ましい進歩により検査時間は短縮し，画質は著明に向上し，現在ではCTは大動脈解離の存在診断の第一選択となっている．血管造影では撮影方向と平行に存在する剥離内膜が描出されない可能性があるのに比べ，CTは横断像であるために剥離内膜の向きにかかわらず描出可能で，．さらに血栓により閉塞している死腔も同定でき，正診率は88％から 100％と報告されている1）∼7）．また簡便で侵襲性も少な：く，最近では解離の範囲もCTで判定され治療方針が決定されるようになってきている．ただしこれまでの報告では，大動脈逆流および主要分枝の罹患の診断には不充分とされ，従来のCTの最大の難点とされてきた助．

高速らせんCTはX線管球を1秒間に1回の

割合で連続的に回転させながら，患者を乗せた寝台を三軸方向に移動させ撮影する方法である．X 線管球と検出器は患者に対し相対的にらせん状の軌道を取ることになり，短時間に連続したデータを得ることができ「る8）9）．高速らせんCTを用いる一1399一

(2)

ことにより，大動脈およびその分枝が高濃度に造影されている時相で腹部大動脈全長をスキャンすることが可能で，従来のCTに比べ主要分枝についての診断能の向上が期待される．本研究では慢性大動脈解離のうち腹部大動脈に解離がおよぶ症例に対し高速らせんCTを行い，主要分枝の同定を中心に検討した．対象および方法 1．対象 1992年7月から93年3月まで東京女子医科大学放射線科で腹部大動脈について高速らせんCTが行われた慢性大動脈解離の17例を対象とした．男性11例，女性6例，年齢は35歳から73歳（平均56 歳）で，Stanford A型が3例， B型が14例でうち 1例は偽腔がすでに閉塞していた．発症からの期間は6週間から10年で，基礎疾患として1例に Marfan症候群，1例に原発性アルドステロン症， 1例に多嚢胞腎があった．13例では高速らせん CT施行以前に通常のCTが行われていた．高速らせんCTによる非解離腹部大動脈およびその分枝の描出状態を比較検討するために，対照として大動脈解離のない12症例に対して高速らせんCTを行った．対照群の内訳は大動脈瘤7例，大動脈炎症候群1例，および臨床的に大動脈瘤が疑われて検査が行おれた正常例4例で，臨床所見および画像診断により大動脈解離のないことが確認されている． 2．方法

使用した装置は，連続回転型CT装置（日立

W2000）である．水溶性ヨード造影剤70ml（イオヘキソール，1ml中ヨード300mg含有）を自動注入器を用い2ml／秒で末梢静脈より注入し，注入開始30秒後より寝台移動速度2cm／秒，電圧120kV，電流200mA，1cmコリメーションで，横隔膜の高さから内・外腸骨動脈分岐部までを2回スキャンした．1回目スキャン終了から2回目のスキャン開始までに15秒の間隔を置いた．画像は1cm厚で再構成した．高速らせんCT施行以前に行ったCTは，東芝

TCT−900Sおよび東芝TCT−60Aの2機種を用

い，それぞれ2秒および4．5秒スキャンで各スキャンごとに15∼20mlの造影剤をbolus注入し，2cm 図1 症例1445歳男性Stanford A型 1回目のスキャンで腎動脈分岐部までは真腔が強く造影されている（a∼d）．下腸間膜動脈分岐部のレベルでは真魚と偽腔の濃度に差はない（f）．腹腔動脈幹（b矢印），下腸間膜動脈（f小矢印）は風戸から，上腸間膜動脈（c矢印）は真腔から起始している．右腎動脈（d矢印）は真心から，左腎動脈（d矢頭）は口腔から起始しており右腎皮質が先に造影されている． T：真腔，P：偽腔．

(3)

間隔でスキャンを行った．造影剤は総量100∼150 ml使用した．主要分枝起始部の同定は真腔，偽腔いずれから起始しているかを判定し，どちらの腔と同時相に造影されたかも参考にした．分枝が造影されない場合を閉塞とし，血管構造自体が同定できない場合を不明とした．腎動脈については径の左右差および腎実質の造影効果の左右差も参考にし，動脈径が対側に比べ明らかに細い場合を狭窄とした．得られた画像を次の項目について検討した．（1）真腔および偽腔の造影効果の経時的変化（2）主要分枝（腹腔動脈幹，上腸間膜動脈，左右腎動脈，下腸間膜動脈）起始部の同定（3）通常のCTおよび対照群との比較結果横隔膜の高さから内・外腸骨動脈分岐部までスキャンの範囲は平均25cm，1回のスキャンに要する時間は約12秒で，全症例において呼吸停止は無理なく行うことが可能で良好な画像が得られた．図2 症例7 63歳男性 Stanford B型 1回目のスキャンでは口腔のみ強く造影されている（a）．2回目のスキャンでは真腔，偽腔とも造影されている（b）． T：真腔，P：偽腔．図3 症例3 55歳女性 Stanford B型 1回目のスキャン早期には胃腔と偽腔の濃度に差はない（a，b）．上腸間膜動脈分岐部以下で真腔の濃度が先に低下している（c∼e）．主要な分枝はすべて真腔より起始している． T：真腔，P：偽腔．一1401一

(4)

T T 原発性アルドステロン症 11 52

M

A

_T

_T _T 12 47

M

_A

_T

P T 多嚢胞腎 13 57 F B T T 狭窄

T

P 14 45

M

_A

P T

T

P P _{Marfan症候群} 15 57

M

_B _閉塞

_T

_狭窄 _T _T 16 57 F B

T

T 不明 17 55

M

_B

_T

_T ・T：真腔起始，P：偽腔起始図6 症例15 57歳男性 Stanford B型右側に存在する偽腔はすでに閉塞している．右腎動脈（小矢印）に開存しているが，血栓化した偽腔に圧排されて狭窄している，右腎は著明に萎縮しているが腎実質には造影効果が見られる．る例はなかった． 3．通常のCTおよび対照群との比較 17例中13例に行われていた通常のCTでは総量 100∼150mlの造影剤が用いられており，真腔，偽腔とも充分に造影されていたが，主要分枝起始部の判定は2症例で誤っていた．1例で真腔より起始していた腹腔動脈幹，上腸間膜動脈，左腎動脈を，他の1例で腹腔動脈幹，左腎動脈を偽腔から起始していると判定していた（図8）．下腸間膜動一1403 表2 高速らせんCTによる主要分枝の起始の判定真腔起始偽腔起始狭窄閉塞不明（例）腹腔動脈幹 14 2 0 1 0 上腸間膜動脈 16 1 0 0 0 右腎動脈 13 0 4 0 0 左腎動脈 13 4 0 0 0 下腸間膜動脈 12 3 0 0 2 脈については5例で同定できなかった．同一症例の高速らせんCTの結果と比べると，高速らせん CTでは2例で下腸間膜動脈が不明であったが，他のすべての分枝が同定でき，通常のCTと比べ優れていた．対照群12例の高速らせんCTでは1例で左腎動脈が，1例で下腸間膜動脈が不明であったが，その他の主要分枝はすべて同定が可能であった．大動脈解離症例と非解離症例の高速らせんCTの結果を比較すると，解離症例でも非解離症例と同等に主要分枝を同定することが可能であった．考察大動脈解離は予後不良な重篤な疾患であるが，近年内科的，外科的治療の向上に伴ってかなり救命されるようになってきた1）10）ll）．

(6)

図7 症例9 64歳女性 Stanford B型上腸間膜動脈（a矢頭），心血動脈（a，b矢印）が真暗から，左武動脈（b矢頭）は偽腔から起始している．前腎皮質は左側に比べ速く造影されている．図8 症例1755歳男性 Stanford B型通常のCTで腹腔動脈幹（a矢印）は偽腔から起始していると判定した．高速らせんCTでは，腹腔動脈幹（b矢印）から総肝動脈（c矢印），脾動脈（c矢頭）は真腔と同時に造影されており真腔から起始している。 T：真潮，P：偽腔，上行大動脈に解離が存在するStanford A型では心タンポナーデ，冠動脈循環不全，瘤化した偽腔の破裂による急性期死亡率が高く，早期手術が原則である．一方，Stanford B型では原則的に内科的治療が行われ，解離が進行する場合や腹部臓器に虚血が生じた場合，瘤化した偽腔の破裂の危険がある場合などには手術の適応となる．適切な治療を選択するには，解離の範囲と形態について早期に正確な診断を行う必要がある．また，土田ら11）は発症時死亡の低下に伴って，急性期あるいは2，3ヵ月以内の腹部分枝虚血が原因で死亡した例が相対的に増加したと報告しており，分枝の同定が今後重要になってくると思われる．しかしこれまでの報告では，CTは分枝の罹患を診断するには不充分とされておりD7），本研究でも通常のCTでは13例中2例，5血管を誤って判定していた．

高速らせんCTはX線管球を連続的に回転さ

せながら寝台を移動して撮影を行う方法で，臨床には1989年に導入され急速に普及してきている．一法時間が長いため撮影条件には制限があるが，適切なパラメーターを選択すれぽ従来のCTとほぼ同質の画像を短時間に得ることが可能である8）．1回の呼吸保持で広い範囲を撮影でき呼吸による位置のずれがないこと，連続したデータを得られ3次元表示に適しているなどの利点がある．さらに造影剤注入後短時間で広範囲にわたり早期相の描出を行うことができ，ある程度選択的に血管やその他の臓器を造影することが可能である12）．そのため大動脈を含め血管病変への適用が期待されるが，これまでには大動脈疾患における高速らせんCTの報告は行われていない．

(7)

本研究ではまず非解離症例に対し高速らせん CTを行い，診断に充分な画像が得られることを確認した上で大動脈解離症例への適用を検討した． Changら13）はMR計測による慢性大動脈解離の真腔および偽腔の血流速度を，真腔では平均 13．3±1．49cm／秒，七三では3．1±0，84cm／秒と報告しており，適切なスキャン開始時間および寝台移動速度を選択することにより1血流速度の差は高速らせんCTで造影効果の差として描出可能と考えられる．本研究では造影剤注入を末梢静脈より行っていることを考慮し，造影剤注入開始30秒後に1回目のスキャンを開始し，1回目スキャン終了15秒後（造影剤注入開始から約1分後）に2回目のスキャンを行った．1回目のスキャンでは二二が高濃度に造影され，2回目のスキャンでは二三も血栓化の程度が判定可能な程度に造影されることが期待された．実際には17例中16例で1回目に真下が充分高濃度に造影されていた．そのうち14例では，真腔と偽腔の造影には時間差があった．9例では早期に真腔が偽腔に比べより高濃度を示し，5例ではごく早期には真腔と偽腔の濃度に差はなかったが，その後下腔の濃：度が先に低下した．この現象は真弓の血流速度が偽腔より速いことを反映していると考えられる14）． 1回目，2回目のスキャンを通じ，真弓と二二が同等に造影された症例（症例11）は，Stanford A型の解離で，胸部大動脈に対してより速い時相で高速らせんCTを施行しており，造影剤注入開始後20∼30秒間のスキャンでは真腔が二三に比べ高濃度に造影され，30秒以降のスキャンでは丸山と偽腔の濃度に差はなかった．腹部の検査では造影剤注入開始後30秒よりスキャンを開始したため，血流速度に差が存在するにもかかわらず画像上は濃渡差として描出されなかったものと考えられる．このような症例にはより早い時期のスキャンが有用で，胸部大動脈の検査結果を考慮した上でスキャンの開始時間を決める必要があると思われる，！回目のスキャンで二二，偽腔とも造影されなかった症例（症例12）は，Stanford A型でIV度の大動脈弁逆流があり，造影剤の心臓からの駆出が遅かったものと考えられる． 2回目のスキャンでは，1回目のスキャンで真弓，偽腔とも造影不良であった症例および真心のみが造影された症例も含め，全例偽腔も充分に造影され血栓化の程度も正しく評価でき，経時的に 2回のスキャンを行うことが有用であったと考えられる．寝台移動速度を速くすること（2cm／秒）により， 1回のスキャン時間は約12秒で真腔が高濃度に造影される時相に腹部大動脈を全長にわたってスキャンすることが可能であり，主要分枝の同定が容易であった．また二二と偽腔の造影の程度に差があることが主要分枝が真心，二三いずれより起始しているかの判定に有用であった．寝台移動速度が速いことによる画質の低下は二二能に影響せず，2例で下腸問膜動脈の起始部が不明であったほかすべての主要分枝が正しく判定された．下腸間膜動脈の起始部は対照群では1例で不明で，腎動脈分岐部以下の大動脈瘤症例であった．下腸間膜動脈には解剖学的変異はほとんどなく15），CT 上は充分な造影が行われていれば同定は可能と考えられ，不明例は実際には長期閉塞により索状化していたものと推測される．ただし下腸間膜動脈については血管造影の際に検討されていないことが多く，本研究における症例でも閉塞か否かの確認はされておらず今後の検討が必要と考えられた．使用した造影剤は総量70mlで，当施設における従来の使用量（100∼150ml）に比べ少量で充分な造影効果が得られた．腹部大動脈解離症例では，腎動脈起始部の罹患の有無にかかわらず約半数にレノグラムに異常が見られたとの報告ll）があり，腎への負担を軽減するためにも造影剤使用量の少ない本法は有用である．本研究では病状の安定した慢性例を対象としたが，慢性期には側副血行路の発達により腹部臓器虚血による死亡はぎわめてまれである．検査時間が短いこと，使用する造影剤が少ないことなど患一！405一

(8)

者への負担が軽度であるため，今後は腹部臓器虚血の危険がある急性期症例への積極的な適用が可能であると期待される．結．語 1．腹部大動脈解離症例に対し高速らせんCT を施行することにより，従来のCTでは不充分とされていた主要分枝の罹患の有無についての診断能が向上した． 2．真腔および偽腔の血流速度の差がほとんどの症例で画像に反映された． 3．時相をずらして2回のスキャンを行うことで，血流速度の遅い偽腔にも充分な造影効果が得られた． 4．造影剤の使用量は従来のCTに比し少ない量で充分な造影効果が得られた．稿を終えるにあたり，御指導，御校閲を賜りました重田帝子教授に深く感謝申し上げると共に，御指導いただきました河野敦助教授，原沢有美博士に心より感謝申し上げます．また血管造影所見につき御教示下さいました孫崎信久講師に心よりお礼申し上げます．さらに本研究にご協力頂きました当教室各位にお礼申し上げます．この論文の要旨は第52回日本医学放射線学会学術発表会（平成5年，横浜）において発表した．文献 1）Petasnick JP： Radiologic evaluation of aor− tic dissection． Radiology 180：297−305，1991 2）Yamagucbi T， Naito H， Ohta M et al：False lumens in type III aortic dissection progress CT study． Radiology 156：757−760，1985 3）Vasi董e N， Mathie皿D， Keita k e￠aL Compu亡． ed tomography of thoracic aortic dissection： Accuracy and pitfall． J Comput Assist Tomogr 10：211−215， 1986 4）Moncada R， Church三ll R， Reynes C et al： Diagnosis of dissecting aortic aneurysm by computed tomography． Lancet 1：238−241，1981 5）Thorsen MK， San Dretto MA， Lawson TL et a1：Dissecting aortic aneurysm， accuracy of computed tomographic diagnosis．．Radiology 148：773−777， 1983． 6）稲垣義明，増田善昭：心，血管系のCT診断．医学書院，東京（1983） 7）Abrams HL：Abrams Angiography． Llttle Brown， Boston（1983） 8）Felix R，1、anger M：Advances in CT II， Springer−Verlag， Berlin（1992） 9）Kalender WA， Seissler W， Klotz E et al： Spiral．volumetric CT with single・breathhold technique， continuous trasport， and continuous scanner rotation． Radiology 176：181−183，1990 10）井上正：解離宏大動脈瘤．脈管学、21： 103−107， 1981 11）土田弘毅，橋本明政，平山統一ほか：解離性大動脈瘤治療成績向上のための問題点一内科，外科的治療例106例の検討一．日胸外会誌134：453−461， 1986 12）Schwartz RB， Jones KM， Chernoff DM： Common carotid artery bifurcation evaluation with Spiral CT， work in progress． Radiology 185：513−515， 1992 13）Chang JM， Friese K， Caputo GR et a1：MR measurement of blood How in the true and false channel in chronic aortic dissection． J Comput Assist Tomogr 15：418−423，1991 14）河野敦：第3世代CTによる胸部大動脈解離の検討．東女医大誌 53：173−183，1983 15）中村仁信，沢田敏訳：臨床医に必要な動脈分岐様式一破格とその頻度一．（Lippert H， Pabst R eds），癌と化学療法社，東京（1988）．

大動脈解離の高速らせんCT ： 腹部大動脈分枝についての検討