特集
外科救急─実際の手順を追う
Ⅰ．食道・胃・腸
篠 﨑 浩 治 木 全 大 小 澤 壯 治
＊＊1．食 道 破 裂
＊ は じ め に 食道破裂（穿孔）は消化管の破裂をきたす疾患 の中で比較的まれであり，その死亡率は依然とし て高率とされている．1724 年にオランダ人医師 Hermann Boerhaaveが食道の “spontaneous” rup-tureによる死亡例を報告し，Boerhaave症候群と も呼称される特発性食道破裂が一般的に知られて いるが，その原因には医原性，特発性，異物性， 外傷性，腫瘍性などがあり，医原性がもっとも多 い 1）． 食道破裂の治療成績の向上には早期の診断と適 切な治療の介入が重要であり 2, 3），病歴や症状に より食道破裂を疑った場合はただちに画像検査に よる存在診断と炎症の波及範囲を診断し，治療方 針の決定に役立てる必要がある． 病因別にみた病態と診断 Claytonらによると，食道穿孔の原因は医原性 （61 ％），特発性（15 ％），異物性（12 ％），外傷性 （9 ％），腫瘍性（1 ％），その他（2 ％）と報告され ている 4）．以下，病因別に病態，診断，治療のポ イントを概説する．比較的発生頻度が低く診断・ 治療に問題となることの多い特発性食道破裂につ いては，自験例も提示し実際の診断から治療の手 順を解説する． 1．医原性食道破裂（穿孔） 医原性食道破裂の原因の大半は消化管内視鏡検 査によるもので，内視鏡挿入時の穿孔部位は生理 的狭窄部の輪状咽頭部が多いとされる．また，出 〔要旨〕食道破裂（穿孔）の原因には医原性，特発性，異物性，外傷性， 腫瘍性などがあり，特に医原性では内視鏡検査に伴うものが多い．原因 により破裂部位に差があり，特発性（Boerhaave 症候群）では食道下部 1/3 左壁後壁が好発部位である．穿孔により食道内容による汚染から感 染が引き起こる．縦隔汚染による縦隔炎併存例では依然として死亡率が 高率であるため，発症後早期の診断と適切な治療の選択が重要となる． 診断には胸部 CT 検査，食道造影検査が有用であり，軽度の汚染例を除 き食道穿孔部閉鎖とドレナージを目的とした外科的治療が選択される． 近年，食道ステント治療とドレナージによる保存的治療の報告も散見さ れている． キーワード：食道破裂，診断，外科治療 ＊ Esophageal rupture ＊＊H. Shinozaki（診療科長）, M. Kimata（医長）：済生会宇都宮病院外科（〠321─0974 宇都宮市竹林町911─1）；S. Ozawa（教 授）：東海大学消化器外科．
血や食道静脈瘤治療による穿孔のほか，腫瘍性病 変に対する内視鏡的粘膜切除術・粘膜下層切開剥 離法などの治療やバルーン拡張術などの内視鏡治 療に伴う穿孔も，その普及とともに増加してい る．医原性穿孔は大きく，内視鏡施行中に起こる 術中穿孔と治療後に起こる遅発性穿孔の二つに分 けられる．遅発性穿孔では，障害を受けた消化管 全壁が全層性・広範性に壊死・脱落して穿孔が起 こるため，緊急手術の適応となる 5）．一方，術中 穿孔では術前処置が施行されていることが多く， クリップ閉鎖術などの適切な処置が行われれば， 一般的に保存的加療が選択される．穿孔時は全身 状態に細心の注意を払い，すみやかに内視鏡的に 固有筋層の損傷程度や穿孔径を観察したうえで， 可及的に穿孔部のクリップによる閉鎖術を行う 6）． 検査終了後，胸部 X線検査や CT検査で縦隔気腫 や気胸の有無を確認する．また，水溶性造影剤を 用いて食道造影検査を行い，縦隔内限局型（食道 穿孔による汚染が縦隔内にとどまるもの）と胸腔 内穿破型（食道穿孔が壁側胸膜に及び汚染が胸腔 内に広がるもの）の鑑別を行う．内視鏡治療によ る食道穿孔例の多くは縦隔内限局型であることが 多く，保存的治療を行うが，炎症が広範囲に波及 してくる場合には外科的治療を考慮する必要があ り，穿孔後は注意深い経過観察が必要となる 7, 8）． 2．異物性食道破裂（穿孔） 異物による食道穿孔の原因となるものには，魚 骨・義歯・press through pack（PTP）・硬貨など がある 4）．異物の誤嚥や魚の摂食の有無，義歯の 紛失などの病歴の聴取が重要となる．異物による 食道穿孔を疑った場合はただちに頸胸腹部 X 線 検査や CT検査を行い，縦隔気腫，縦隔炎，縦隔 膿瘍，膿胸などの程度と広がりを詳細に検討す る 9）．有鉤義歯などの先端が鋭利な異物は粘膜損 傷をきたしやすく，粘膜刺入による長時間の停滞 では壊死穿孔をきたしやすいため，全例に緊急内 視鏡による異物の確認と早期の処置が必要とな る．食道異物の手術適応には，異物が摘出されな い状態でただちに手術適応となる場合と，内視鏡 的異物摘出が困難で手術適応となる場合，および 内視鏡的に異物が食道より除去された状態で手術 適応となる場合に分類される 10）． 3．外傷性食道破裂（穿孔） 外傷性食道破裂は本邦での報告例はきわめて少 なく，受傷直後より特異的症状を認めることが少 なく他臓器損傷を併存していることが多いため， 早期診断が困難とされている 11）．外傷性食道破裂 の発生機序は，①穿通性損傷，②圧挫による損傷， ③高圧気体の流入による圧外傷，④急激な腹腔内 圧・食道内圧の上昇による圧外傷に分類される． 破裂の機序として，食道近位側では圧挫や疝痛， 胸部中部食道では圧外傷，胸部下部食道では急激 な腹腔内圧・食道内圧の上昇による圧外傷が多い とされる．外傷による下部食道の破裂機序は特発 性食道破裂と同様に，食後の充満胃の状態での急 激な腹腔内圧の上昇を起因として，解剖学的脆弱 部位としての胸部下部食道左壁の破裂が生じると 考えられる．外傷性食道破裂の治療は特発性食道 破裂に準じ，早期の外科的治療を原則とする 12）． 4．腫瘍性食道破裂（穿孔） 進行した食道癌による食道穿孔が大多数を占 め，穿孔部位より食道気管瘻，食道気管支瘻，食 道縦隔瘻，食道大動脈瘻などを形成する．気管・ 気管支との瘻孔形成では咳嗽や肺炎を生じ，縦隔 との瘻孔では縦隔膿瘍や胸水貯留，気胸を生じ る．水溶性造影剤を用いた消化管造影検査や食道 内視鏡検査で瘻孔が証明されれば診断が確定す る．食道気管・気管支瘻では食道ステントを挿入 後，化学療法などの治療が考慮される．食道気管 瘻では，化学放射線治療が著効した場合，瘻孔閉 鎖の可能性があるため，絶飲食のうえ栄養療法を 施行しながら化学放射線治療を第一選択として施 行する 9）． 5．特発性食道破裂（Boerhaave症候群） 特発性食道破裂は食道に器質的疾患を有さず， 飲酒や暴飲暴食後の繰り返す嘔吐などを契機とし て起こる圧破裂をさす．1724年に Hermann Boer- haaveが食道の “spontaneous” ruptureによる死 亡例を最初に記載し，Boerhaave症候群とも呼ば れる 13）． a） 病因と病理 特発性食道破裂は主に食道下部1/3の左壁に発 症し，約 8 ％が中部 1/3，約 2 ％が上部 1/3 の食 道に発症する．嘔吐などによる急激な食道内圧の 上昇を原因とし，破裂部位が下部食道左壁に多い 理由として，神経・血管が食道壁内に入り込み， 隣接臓器がなく食道が前方へ屈曲する解剖学的部 位特性が考えられている 1, 14）．大半が長軸方向の
全層裂創であり，粘膜面の裂創は筋層のそれより 長いため，手術による修復時に注意が必要であ る． 食道壁の全層損傷により，胃内容や唾液，胆汁 や膵液などが縦隔に流入し縦隔炎を併発する．食 道の壁側胸膜の穿破による胸腔内への穿破例（胸 腔内穿破型）では胸腔が陰圧であるため，縦隔炎 に加え胸膜炎を併発し，Staphylococcus, Pseudo- monas, Streptococcus, Bacteroidesなどの多種細菌 による混合感染が起こる．穿孔内容が縦隔内に限 局する例（縦隔内限局型）では縦隔の汚染が軽度 であることが多く，全身への影響が少なく保存的 に加療が行われる． b） 臨床症状 典型的な初発症状は，大量飲酒後や大食後の繰 り返す嘔吐に続いて起こる突然の激烈な胸痛や腹 痛であることが多く，続いて呼吸困難や背部痛を きたす 14）．胸腔内穿破型では，水気胸や膿胸をき たし短時間で敗血症となり重篤な全身状態となっ て来院することもある．頸部や前胸部の皮下気腫 を認めることもあり，触診所見も重要となる． c） 診 断 特発性食道破裂の診断に必要な検査には，①胸 部 X線検査，② CT検査，③食道造影検査，④上 部消化管内視鏡検査などがある． i） 胸部 X線検査：縦隔気腫，皮下気腫，気胸・ 胸水貯留，水気胸などが典型所見となる．多量の 気胸・水気胸の所見を認めた場合は，ただちに胸 腔ドレーンの挿入を行う． ii） 胸腹部 CT検査：少量の縦隔食道周囲の軟 部組織の気腫や膿瘍形成の診断に有用である．縦 隔内の液体貯留や空気の存在と食道内腔との連続 性を認めれば，食道破裂の診断となる．縦隔およ び胸腔の汚染範囲の同定によりドレナージのアプ ローチ方法の決定に参考となる． iii） 食道造影検査：多くの症例で造影剤の漏出 が認められ，食道破裂の確定診断にいたる 15）．穿 孔部位，大きさ，破裂の方向，胸腔内への穿破の 有無，すなわち胸腔穿破型か縦隔内限局型かの判 定が可能であり，治療方針の選択に役立つ．誤嚥 防止に努め，水溶性造影剤を用いる． iv） 上部消化管内視鏡検査：上部消化管内視鏡 検査は食道穿孔の存在診断，部位，長さ，穿孔個 数，併存食道胃疾患の有無の診断に有用である が，検査施行に伴う送気により気胸や縦隔気腫の 悪化，炎症の波及の増悪により全身状態を悪化さ せる可能性に十分な配慮が必要である．緊急手術 適応例では，全身麻酔下で熟練した内視鏡医によ り施行されるべきである 1）． d） 治 療 特発性食道破裂の治療の指針は，①穿孔部を介 した汚染の拡大の防止，②感染および汚染物質の 除去，③穿孔部の閉鎖による消化管交通の再建， ④適切な栄養管理であり，治療方法には保存的治 療と外科的治療がある． i） 保存的治療：縦隔内限局型の食道破裂に保 存的治療適応例が存在する．保存的治療の適応条 件として，①破裂が縦隔内に限局，②穿孔部を介 して内容物が食道内にドレナージされている，③ 重篤な感染徴候を認めない，④全身状態が安定し ているの4条件が古典的適応とされる 16, 17）．実際 の保存的治療として，①絶飲食および経鼻胃管に よる減圧，②栄養療法（中心静脈栄養や経管栄 養），③抗生物質投与および，④胸腔内ドレナー ジ（胸腔内に所見を有する場合）が行われる． ii） 外科的治療：外科的治療の原則は，①感染 性物質と壊死物質のデブリドマン，②縫合不全予 防を伴った食道破裂部の閉鎖，③汚染・感染部位 のドレナージ，④栄養療法のための腸管ルートの 造設である．実際の術式として穿孔部に対する処 置の面から，①穿孔部縫合閉鎖のみ，②縫合閉鎖 術＋付加手術，③食道切除術＋食道瘻・胃瘻造 設，④食道切除再建＋食道瘻および腸瘻造設など がある．穿孔部単純縫合閉鎖のみでは術後の縫合 不全発症率が高率であるため，一般的に②が行わ れることが多い 3）．付加手術は主に胃底部 18, 19）， 大網 20），横隔膜 21）などを用いて縫合部の被覆閉鎖 を行う．③，④の食道切除±再建術は手術侵襲が 大きくなるため，食道の壊死範囲が広範な場合に 考 慮 さ れ る． ま た 付 加 手 術 の 一 つ と し て，T チューブを破裂部位に挿入し消化液のドレナージ を行う方法も行われる 22 〜 24）． 穿孔部位へのアプローチ法には経胸的アプロー チと経腹的アプローチがあり，胸部上部2/3食道 の穿孔では右開胸アプローチ（右第4もしくは第5 肋間開胸），胸部下部1/3食道穿孔では左開胸ア プローチ（左第6もしくは第7肋間開胸），腹部食 道穿孔では開腹的（上腹部正中切開）もしくは腹
腔鏡的なアプローチが行われる 25）．胸腔鏡や腹腔 鏡でのアプローチは最近報告されつつあるが，汚 染部位のデブリドマンや縫合部の被覆操作にはさ らなる工夫が必要とされているため，その適応例 は現在限られているものと考える 26, 27）． したがって，特発性食道破裂で胸腔内穿破型と 診断された症例では，術前に感染対策として Staphylococcus, Pseudomonas, Streptococcus，お よび Bacteroidesなどを目的に抗生物質の投与を 行い，術中の良好な視野のため分離型換気用気管 チューブを用いて分離換気による全身麻酔を行 う． 穿孔部位により開胸もしくは開腹アプローチを 行う．主な穿孔部位である下部食道 1/3 の場合， 左第6もしくは第7肋間後側方開胸を行う．筋層 よりも粘膜損傷のほうが大きいことがあるため， 穿孔部を含む食道を全周性に保持し，裂けた筋層 の切開をさらに長軸方向に延長し，粘膜損傷部位 の全長の確認を行う．穿孔部を層々に縫合し，胃 底部・大網・横隔膜などの組織を用いて縫着補強 を行う．術後の膿胸の併発に備え，複数のドレ ナージチューブを胸腔内に留置する．ドレナージ チューブを留置していても術後に膿胸形成をきた すことがあるので，頻回にドレナージの効果を判 定し，臨床所見や胸部 X線検査で膿瘍形成を疑っ た場合は早期に CT検査を施行し遺残膿瘍に対し て再ドレナージを行う．最後に，術後の栄養管理 を目的に空腸瘻を造設し，術後早期より経腸栄養 を開始する． iii） 内視鏡的治療：特発性食道破裂に対する内
視鏡的治療として self-expandable metallic stent （SEMS）の挿入が報告されている 28, 29）．SEMSの 治療成績は手術治療に比し死亡率が高く，その適 応は慎重に行うべきである． e） 症例提示 症 例 52歳，男性 夕食とともに大量飲酒約2時間後，腹痛および 繰り返す嘔吐が出現し，その後胸背部痛が出現し 近医を受診するも経過観察とされた．翌日，呼吸 困難を主訴に同医を再受診したところ，胸部 X 線検査で左胸水および縦隔気腫を認め，当院救命 センターを受診した．来院時，前胸部と頸部に皮 下気腫を認め，左呼吸音が聴取不能であった．血 圧は120/83mmHgであったが，酸素マスク10l/ 分で酸素飽和度95 ％であった．胸部 X線像で頸 部皮下気腫，左水気胸，縦隔の右方への偏位およ び縦隔気腫像を認めた（図1）．胸部 CTで両側の 大量胸水貯留と縦隔内の free airを認め，特に胸 部下部食道周囲と下行大動脈に沿って free airを 認めることから下部食道破裂を疑った（図2）．右 側への縦隔偏位を認め，緊張性気胸の併存も考え られたため左胸腔ドレーンを挿入し，約1.3lの茶 褐色の排液を認めた．特発性食道破裂，下部食道 穿孔による胸腔穿破型と診断し，血圧の変動と呼 吸状態の悪化を認めため，消化管造影検査および 上部消化管内視鏡検査を施行せずに，ただちに緊 急手術を施行した（症状出現約14時間後）． 左第6肋間で後側方開胸を行い，多量の食物残 渣を有する胸腔内を洗浄した．下部食道に約 2.5cm長の縦走する穿孔部を認め，食道を全層保 持して筋層および粘膜損傷部を確認した（図3）． 穿孔部をデブリドマン施行後，層々に閉鎖し（図 4），胃底部を用いて縫着補強した．左側胸部より 2本の胸腔ドレーンを胸腔内に留置し閉胸後，空 腸瘻を造設して手術を終了した．本例は術後4日 間の人工呼吸管理を要し，術後11日目より左膿 胸の併発を認めたが，再ドレナージで軽快し，縫 合不全を併発せずに術後62日目に軽快退院した． f） 治療成績 特発性食道破裂の死亡率はきわめて高く，予後 不良との認識がある．実際，1980 年代までの欧 図1．症例．来院時胸部 X線像
米での治療成績の報告では全体の死亡率は30 ％ 前後であり 30），同時期の本邦報告例では 16 ％ （1975 〜 1984年）である 31）．その後1990年代以降 の治療成績のまとめでは死亡率は7 ％台となり， 著しい予後の改善が認められている 32, 33）． お わ り に 食道破裂（穿孔）は依然として死亡率と合併症 発生率が高く，その原因にかかわらず，治療成績 の向上のためには早期診断と適切な治療の選択が 重要である．外科的治療を行う場合，組織を用い た補強を伴う確実な食道穿孔部の閉鎖と汚染部の ドレナージが必要である．異物穿孔などによる広 範囲の食道壊死や食道癌の存在を認めた場合，食 道切除が選択される．非手術治療の選択にあたっ ては，詳細な症例の評価と治療開始後の注意深い 臨床経過の観察が必須である． ◆ ◆ ◆ 文 献 ◆ ◆ ◆
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図3．症例．手術所見（1）［文献34より引用］ 図4．症例．手術所見（2）［文献34より引用］ 図2．症例．来院時胸部造影 CT
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特集
外科救急─実際の手順を追う
Ⅰ．食道・胃・腸
高 賢 樹 山 田 成 寿 草 薙 洋 加 納 宣 康
＊＊2．胃・十二指腸潰瘍穿孔
＊ は じ め に 近年の胃・十二指腸潰瘍穿孔に対する手術は， H2受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬（PPI）の 出現により低侵襲，非切除が主流となった．また 保存的な治療の有用性も報告されており 1），治療 の幅は広がっている．さらに，胃・十二指腸潰瘍 穿孔に対する腹腔鏡下手術は開腹手術に比べ低侵 襲性が認められており 2），術式の選択も考慮が必 要になってきた．しかし消化管穿孔は救急で診察 することが多く，診断や治療法に苦慮することが ある．本稿では胃・十二指腸潰瘍穿孔に対する診 断，治療法の選択，手術手技について解説する． Ⅰ．診 断 突然の激しい上腹部痛で発症することが多い． 最初は消化液の漏出による刺激で腹膜炎を起こす が，ある程度経過した時点（2 〜 12時間）で初期 の腹痛が落ち着いていることもあり注意が必要で ある．潰瘍の既往，ステロイド・消炎鎮痛薬 （NSAIDs）内服歴の確認は重要である． 単純 X線像で free airを確認できればほぼ穿孔 の診断はつくが，まれに気腫性胆嚢炎や原発性細 菌性腹膜炎など他疾患でも free airを呈すること があるので注意を要する．また偽陰性であること もあるため，引き続き CT検査を行う．CTは単 純 X線像では描出できない free airを確認できる だけでなく，空気の位置や腸管壁の状態で穿孔の 部位，原因の診断にも有用であり 3），特に muliti-detector-row CT（MDCT）での正診率は 86 〜 95 ％とされている 4, 5）． 上部消化管内視鏡検査（GF）は，診断の面での 有用性を高く評価する意見 6）からリスクマネジメ ントの面で禁忌 7）とする意見までさまざまであ る．少なくとも，保存的治療を考えているが CT などで穿孔部位や状態が診断できない場合には必 〔要旨〕胃・十二指腸潰瘍穿孔に対する診断には CT が有用であり，CT などで診断がつかない場合に内視鏡検査を考慮する．穿孔に対する手術 は穿孔閉鎖とドレナージを基本とし，開腹もしくは腹腔鏡下に施行す る．腹腔鏡下手術が低侵襲であるが，適応は限られる．術式は単純閉鎖 から大網充塡などさまざまであり，穿孔の状態や位置によって選択す る．まれに幽門形成や胃切除・迷走神経切離が必要になることもある． 胃癌穿孔に関しては，全身状態がわるければ二期的切除を考慮する． キーワード：胃潰瘍穿孔，十二指腸潰瘍穿孔，胃癌穿孔，大網充塡被覆法 ＊Management of perforated gastroduodenal ulcer
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K. Ko（医長）, S. Yamada（部長）, H. Kusanagi（部長）, N. Kano（主任部長）：亀田総合病院外科（〠296─8602 鴨川市東 町929）．
要な検査となる． 胃穿孔の10 〜 16 ％は胃癌が原因との報告もあ り 8），上部消化管穿孔では胃癌の可能性を常に念 頭におく必要がある． Ⅱ．保存的治療 胃・十二指腸潰瘍穿孔に対する保存的治療の適 応は各施設で異なっている．近年，①発症後時間 経過が長いとき，②腹膜炎が上腹部に限局しない とき，③腹水が多量であるとき，④胃内容物が大 量にあるとき，⑤年齢 70 歳以上であるとき，⑥ 表1．腹腔鏡下手術の適応 ① ショック状態や呼吸・循環器系に重篤な合併症 がない ②発症後24時間以内 ③広範な癒着や過度の腸管拡張がない ④穿孔径が著しく大きくない ⑤狭窄や変形が著しくない 穿孔部 大網 大網 挙上した 大網 大網 穿孔部 穿孔部 球部前壁 球部前壁 運針 縫合 図1．腹腔鏡下手術における穿孔部直接縫合および大網被覆 図2．大網充塡被覆法（文献17より引用改変） 大網 球部前壁 穿孔部 図3．大網被覆法（文献17より引用改変） 穿孔部がおおわれるように数針縫合する．
重篤な併存疾患があるとき，⑦血行動態が安定し ないときは手術適応としたガイドライン 9）が提唱 されている．経過時間に関して，穿孔後6時間ま では化学性腹膜炎で無菌であるが，12 時間で 50 ％，24 時間以上で 100 ％に感染を生じる 10）こ とを考慮すると，発症後12 〜 24時間以上経過し た症例は手術の適応と考えられる． 保存的治療は，比較的径が大きいといわれる胃 潰瘍穿孔でも60 ％，十二指腸潰瘍穿孔では74 〜 89 ％ 11, 12）で完遂したとの報告があるが，手術に移 行する症例が存在するため経時的な評価は重要で ある．手術に移行する基準については明確なコン センサスは得られていないが，治療開始後24時 間以内に臨床所見の改善がなければ外科的治療に 移行するべきとの報告があり 13, 14），一つの目安と 考えられる． Ⅲ．外科的治療 胃・十二指腸潰瘍穿孔時の外科的治療の目的 は，穿孔部閉鎖と腹膜炎に対する洗浄ドレナージ である．最初から胃切除や迷走神経切離を行う必 要はなく，穿孔閉鎖とドレナージにより経過を観 察し，状態に応じて二期的根治術の適応を決め る 15）．胃癌による穿孔でも，最終的に治癒切除で きれば一期的切除と二期的切除の長期予後はかわ らないとされており 16），全身状態がわるい場合に は胃癌の穿孔でも一期的切除にこだわるべきでは ない． 外科的治療の方針とした場合，開腹手術か腹腔 鏡下手術かの選択が必要になる． 1．腹腔鏡下手術 腹腔鏡下手術の適応は一般的に発症後24時間 以内であり，高度の狭窄・変形がみられないこと が条件となる．腹腔鏡下手術の適応を表1に示す． また，術前に緊急検査しか行えず穿孔の部位・状 態が手術時に判明していないこともある．そのた め診断目的に腹腔鏡で観察することも少なくな い． 腹腔鏡下手術による穿孔閉鎖には，①穿孔部直 接縫合および大網被覆（図1），②大網充塡被覆法 （図2），③大網被覆法（図3）がある．①は穿孔径 の小さい場合に用いる．②は加納ら 17）によると， 上部消化管穿孔に対する腹腔鏡下手術の中でもっ とも安全・確実であるとされている．③は大網充 塡被覆法の施行が困難な症例に対し用いる． 2．開腹手術 腹腔鏡下の手術法に加え，①大網被覆閉鎖法 （図4）や，②大網充塡法（図5）を行うことが可能 である．穿孔の部位や大きさなどに応じて術式を 選択する．十二指腸潰瘍穿孔で狭窄を伴う場合に は幽門形成と穿孔部閉鎖を施行するが，狭窄が高 度な場合には Finney法または幽門側胃切除術を 施行することもある．胃潰瘍穿孔の場合も基本的 には穿孔閉鎖，ドレナージが基本であるが，潰瘍 の状態や部位に応じて広範囲胃切除，潰瘍部を含 む局所切除など施行する． お わ り に 穿孔は救急で来院し，スタッフや検査体制が不 十分な状態で対応することも多い．しかし，診断 大網 穿孔部 大網 挙上した 図4．開腹手術における大網被覆閉鎖法
や対応の遅れは致死的な状態につながるため， CTを中心とした診断を注意深く迅速に行う．特 に保存的治療を選択する場合には，他疾患のスク リーニングと経時的な観察は必須である．手術は 基本的に穿孔閉鎖とドレナージであるが，まれに 幽門形成や迷走神経切離などが必要になることも ある．緊急時に対応できるよう術式に精通してお くことが必要である．腹腔鏡下手術は今後普及し ていくものと考えられるが，決して安易なもので はないため，患者の要因に加え外科チーム・施設 の特性を考慮した術式決定を行う． ◆ ◆ ◆ 文 献 ◆ ◆ ◆
1） Crofts TJ, Park KG, Steele RJ et al：A randomi-zed trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer. N Engl J Med 320：970─973, 1989 2） Siu WT, Leong HT, Law BK et al：Laparoscopic
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特集
外科救急─実際の手順を追う
Ⅰ．食道・胃・腸
赤 石 敏 佐 藤 武 揚 久志本成樹
＊＊3．非閉塞性腸管虚血症
＊ は じ め に 急性腹症の一つである広義の上腸間膜動脈 （SMA）血栓症には，動脈硬化から腸間膜動脈に 血栓を生じる SMA血栓症と，心原性の血栓が腸 間膜動脈に詰まる SMA塞栓症に分類されるが， 近年重症疾患例において，血栓が存在しないのに 腸管が壊死に陥る非閉塞性腸管虚血症（non-occu-lusive mesenteric ischemia：NOMI）という概念 が注目されている．SMA血栓・塞栓症の亜型であり，脾彎曲部の Griffice pointや S状結腸の Zudeck pointなどの 左半結腸に好発する虚血性腸炎との関連性も議論 されているが，いまだ結論は出ていない． 臨床病理学的には画像診断でも切除標本でも， 壊死腸管の腸間膜のどこにも血栓が証明されない のが特徴である．その原因は，脱水や心不全で循 環血液量が減少して末梢の腸間膜動脈が攣縮を繰 り返すことであり，それが不可逆性になることで 腸管が虚血・壊死に陥る．心房細動がないのに代 謝性アシドーシスが進行し，麻痺性イレウスから 腹膜炎症状を呈し，診断と治療が遅れると短時間 で敗血症性ショックに陥る．突然の腹痛などの症 状がなく徐々に所見が増悪することや，挿管管理 下の場合も多く発症に気づくのが遅れることか ら，その予後は不良といわれている 1, 2）．本稿で は NOMIの発症を左右する背景と診断・治療法 について概略したい． Ⅰ．成 因 脳動脈瘤に対するクリッピング術後の亜急性期 （第4 〜 14病日）に脳外科医がもっとも神経質に なるのは，尿量と水分バランスである．術後尿崩 症気味になることが多いため，通常の輸液量では 容易にマイナスバランスとなり脱水症に陥るた め，血管が虚脱し血管攣縮（spasm）が発生し，広 範な脳梗塞をきたして予後が著しく悪化する．こ れを防ぐために，尿量を追いかけて10 l以上も輸 〔要旨〕血栓を伴わずに，脱水や心不全に起因する腸間膜動脈の血管攣 縮で腸管壊死を生じる非閉塞性腸管虚血症（non-occulusive mesen-teric ischemia：NOMI）が注目されている．脱水の改善や心不全の治 療が基本となり，粘膜壊死の段階までは経過観察や血管拡張薬動脈注射 で治癒することがあるが，筋層以上の全層壊死では腸管切除が必要とな る．集中治療を要する重症患者においては常にこの疾患の存在を念頭に おき，腸管壊死が疑われる場合には緊急開腹術を躊躇してはならない． キーワード：血管攣縮，腸間膜動脈虚血，腸管壊死 ＊
Non-occulusive mesenteric ischemia
＊＊
液することも多い． 集中治療室や救命センターで治療を要するよう な重症患者では，高度脱水や心不全を呈する場合 が多く，脳血管や腸間膜血管の血管攣縮の準備状 態にあるといえる．ここにさらに noradrenaline （NA）などが投与されれば，容易に血管攣縮をき たす．これを回避するためには PICCOモニター （Pulsion Medical Systems社）などを用いた厳重 な循環動態の管理が必要となる．連日の体重測定 も重要であるが，簡単に脱水の有無を判別する方 法は患者の舌をみることである．水分摂取直後以 外で舌が乾燥しているようなら，立派な脱水状態 と思わなくてはならない． 高齢者では慢性貧血と脱水が併存している場合 が多く，入院時にはみかけ上は血清ヘモグロビン 値（Hb）が正常範囲であることがある（図1）．こ のような症例に全身麻酔をかけると，血管が拡張 していきなり血圧が急激に低下したり，大量輸液 を行うと出血がなくとも貧血が進行することにな る．このような高齢者も同様に血管攣縮準備状態 にあり，脳梗塞症以外に腸管虚血のリスクが高い ということができる． 腸管の低灌流・虚血は，心原性ショックや循環 血液量減少性ショック以外に敗血症性ショックで も発生するとされ，末梢血管の攣縮には交感神経 やバソプレシン，アンジオテンシンなどが関係し ているとされている 1）． 重症疾患患者で脱水が進行すると，循環血液量 図1．血色素量と体内総水分量の概要 高齢者や重症患者では血清 Hb値がみかけ上正常となる． 正常時 血色素量 血色素量 血色素量 血色素量 総水分量 総水分量 総水分量 総水分量 脱水：血液濃縮 血清 Hb 値：正常 急性貧血 血清 Hb 値：低下 血清 Hb 値：上昇 血清 Hb 値：みかけ上正常 慢性貧血＋脱水 図2．造影 CT 腸間膜動脈は末梢まで造影さ れているが，右下腹部の小腸壁 が染まっていない．
が減少して容易に末梢の腸間膜動脈が攣縮を起こ す．血管攣縮は一過性であることが多いが，何度 も繰り返しているうちに不可逆性の血流途絶を惹 起する．造影 CTや血管造影では血栓は証明され ないものの，これ以後の臨床経過は通常の SMA 血栓症・塞栓症と同様となる．血管攣縮は at randomに生じるため，NOMIでは血栓症・塞栓 症に比して腸管壊死が飛び飛びに存在する “skip lesion”を呈することが多いのも特徴である． Ⅱ．症状と診断 もっとも大切なことは，高齢者や重症疾患患者 では条件次第で容易に腸管壊死が発生するという ことを常に念頭において患者を診察するというス 図3．造影 CT水平断像 下部小腸壁が造影されていない． 図4．造影 CT．腸管壊死における肝内門脈内ガス像と腸管囊腫様気腫像 a．肝内門脈内ガス像 b．腸管囊腫様気腫像
タンスである．これらの患者で原因不明の腹痛や 麻痺性イレウスの出現を認めた場合，まず採血と 造影 CT検査を行う．壊死組織の嫌気性代謝を反 映する代謝性アシドーシスの進行や乳酸（lac-tate）値の上昇，腸管の筋層由来のクレアチンキ ナーゼ（CPK）や乳酸脱水素酵素（LDH）の上昇は 全層性の腸管壊死を示唆する． NOMI例では，造影 CT検査では腸間膜に沿っ たスライスで末梢動脈まで造影されるのに，腸管 壁が染まらないことが診断のポイントとなる（図 2）．別の症例でも，水平断像で上部小腸が染まっ ているのに下部小腸が染まっていないことで腸管 壊死が診断された（図3）． 血栓症・塞栓症では腹痛（しばしば突発性の激 痛）が必発で，激痛のわりに初期には腹膜炎の腹 部 所 見 を 呈 さ な い の が 特 徴 で あ る． し か し， NOMIでは壊死が徐々に進行するために腹痛は典 型的ではなく，全身状態が緩徐に悪化していくた め発見が遅れることが多く，このため予後が不良 となる． 造影 CT検査では，図4 に示すような腸管嚢腫 様気腫像と肝内門脈内ガス像が，腸管壊死を示す 図5．造影 CT 肝左葉に認められた門脈内ガス像（矢印）が2日後の CTでは消失している． a．初回造影時 b．初回造影2日後 図6．NOMIを含む腸管虚血症治療のフローチャート 各種診断法による腸管虚血の疑い 造影 CTで血栓（＋） 造影 CTで血栓（−） 腸管壊死所見（−） 腸管壊死所見（＋） 腸管壊死所見（−） 血管造影 血栓破砕吸引・溶解療法 血管造影 開腹手術 成功 失敗 経過観察 経過観察 papaverine hydro-chloride 動脈注射 second‒look operation
所見として重要である．このような症例では全層 性の不可逆性壊死を呈しているため，全身状態が 許せば緊急開腹術で腸管切除が必要となるが，図 5に示す症例では軽度の肝内門脈内ガス像が2日 後には消失した．粘膜と粘膜下層が壊死して粘膜 下層にガスが侵入すると嚢腫様気腫像や門脈内ガ ス像が発生するが，筋層以下が壊死していない場 合には turn overの早い粘膜組織が短期間で再生 したことによると思われた．本例では代謝性アシ ドーシスや CPK・LDHの上昇は認めず，筋層ま では壊死していなかったものと思われた． Ⅲ．NOMIの治療 NOMI の治療の流れをフローチャートに示す （図6）．腹膜炎や筋層壊死のデータを示さない症 例では経過観察が原則となる．低用量カテコラミ ンや循環動態が許す限りの輸液を行って脱水を改 善し，心不全が併存するならばその治療を行う． NAや7 〜 10γ以上の高濃度の dopamine（DOA） は腸間膜動脈の攣縮を惹起するため，使用には慎 重を要する．腸管壊死が疑われる場合には造影 CT以外に血管造影を行い，血栓症・塞栓症が否 定され，なおかつ腸管壁の造影が不良であれば papaverine hydrochlorideなどの血管拡張薬の動 脈注射を行う場合もある． 腹膜炎所見や腸管全層（筋層以下）の壊死を示 唆する検査データが得られれば，緊急開腹手術の 図7．切除標本 粘膜壊死部では漿膜筋層（☆）は保たれてい る．全層性に壊死している部分も認める（★）． 正常部分 粘膜壊死 全層性壊死
図8．Socond-look operation に便利な vacuum-packing method
吸引ドレーン ドレープ 腹壁 “座布団” 腸 腸管と腹壁の間に“座布団”を挿入． 2 本の吸引ドレーンを皮下から“座布 団”の上に留置する povidone-iodine ドレープの 糊面に 2∼3 枚のタオルを挾 み込んで 1 辺 20cmぐらいの “座布団”を作成し，メスで多 数の穴を開けておく
適応となる．ベッドサイドでの10 cm程度の小切 開も可能であり，救命のためには躊躇ない判断が 必要である．漿膜まで変色している場合は腸管切 除・一期的吻合を行うが，粘膜下層の出血のみが 透けてみえるだけの場合には切除せず，そのまま 閉腹あるいは24 〜 48時間後の second-look opera-tionとすることも可能である．工藤ら 3）は初回手 術で粘膜壊死のみと判断した症例を72時間後に 再開腹し，粘膜壊死所見が消失して腸管切除を回 避できた症例を報告している． 当科における NOMI 例の切除標本を図 7 に示 す．正常部分に連続して，粘膜壊死のみで漿膜・ 筋層は保たれている部分と，粘膜から漿膜まで全 層性に壊死している部分が認められる．粘膜壊死 のみの場合には保存的に治療可能であることが多 いものと思われる． なお，second-look operation を前提とする場合 には閉腹せずに，多発外傷例で施行する非閉腹方 法である vacuum-packing method（図8）を挿管管 理下に行うのが便利である．すなわち，povidone-iodineドレープで2 〜 3枚のタオルを両側から挾 み込んで作成した “座布団 ”を腸管と腹壁の間に 挿入して腸管をおおって，皮下に吸引ドレーンを 留置し，さらにそれらを povidone-iodineドレープ で密閉する．多発外傷手術での腸管浮腫で閉腹で きない場合に有効であるが，NOMI例での麻痺性 イレウスで閉腹が不可能な症例でも有効である． お わ り に 出血性ショックや敗血症などの重症患者におい ては，脱水や心不全が高率に併存し，常に腸管壊 死の可能性があることを念頭におき，診断と治療 を行うことが大切である．NOMIの診断のポイン トは，①麻痺性イレウスの発生，②代謝性アシ ドーシスの進行と乳酸値の上昇，③ CPKと LDH 値の上昇，④造影 CTによる腸管壁造影不良，⑤ 腸管嚢腫様気腫像と肝内門脈内ガス像の出現など が重要である．汎発性腹膜炎症状の発生以後の予 後は著しく不良となることを忘れてはならない． ◆ ◆ ◆ 文 献 ◆ ◆ ◆
1） Bassiouny HS：Nonocclusive mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 77：319─326, 1997
2） Yasuhara H：Acute mesenteric ischemia；the challenge of gastroenterology. Surg Today 35：185─ 195, 2005 3） 工藤大介，渡部広明，大須賀章倫ほか：門脈ガス血 症を併発した非閉塞性腸管虚血（NOMI）─腸管虚 血か腸管壊死か対照的な 2 例．日救急医会誌 19： 1101─1106，2008 ◆第21回日本癌病態治療研究会 会 期： 2012年7月6日（金）〜 7日（土） ※前日7月5日（木） 世話人会などの会議 会 場： 前橋テルサ（〠371─0022 前橋市千代田町2─5─1） 当番世話人：桑野博行（群馬大学大学院病態総合外科学教授） テ ー マ：「多方面から癌の本質に迫る」 一般演題も多数募集いたしますので，奮ってご応募ください．先生方の多数のご参加 をお待ちしております． 問 合 先：〠371─8511 前橋市昭和町3─39─22 第21回日本癌病態治療研究会事務局 群馬大学大学院病態総合外科学（担当：鈴木秀樹） TEL：027─220─8224/FAX：027─220─8230 E─mail：[email protected]
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特集
外科救急─実際の手順を追う
Ⅰ．食道・胃・腸
小野寺 久 須 藤 一 起 塩 崎 弘 憲
＊＊4．絞扼性イレウス
＊ は じ め に 腹部救急医療の中でもイレウスは頻度が高い疾 患である．とりわけ腸管壊死を伴う絞扼性イレウ スは緊急手術を要し，診断や処置の遅延は生命予 後にかかわる．この疾患に対し従来は「急性腹症」 の概念の中で，診断と治療を併用した手術が行わ れるのが一般的であった．しかし近年の画像診断 や手術手技の進歩は，早期診断と低侵襲手術への 道も拓きつつある．本稿では，絞扼性イレウスの 病態と診断・治療を概説しながら，最近の進歩に ついても言及したい． Ⅰ．疫 学 イレウスは発生原因により，機械的イレウスと 機能的イレウスに大別される（表1）．Maingotの 教科書によると，「ileus」は腸管の麻痺性障害， 「obstruction」は機械的通過障害であるが 1），本邦 では慣用的に機械的，機能的両方の意味合いでイ レウスと呼称している．絞扼性イレウスは，機械 的イレウスの中での複雑性イレウスとして位置づ けられる．その原因は多様であり，内ヘルニアや 索状物によるものに加え，ヘルニアの嵌頓，腸重 〔要旨〕絞扼性イレウスは腸管壁の血流障害を伴う病態であり，早期診 断と迅速な手術が患者の生死を左右する．臨床所見と検査所見で重症度 を判断し，造影 CT 検査により確定診断が可能となる．最近は腹腔鏡下 手術も応用され，低侵襲治療がすすんでいる．早期であれば腸管切除は 回避できるが，腸管壊死例では敗血症としての intensive care が必要 となり，死亡率も高い．日常診療の中でイレウスは頻繁に遭遇するが， 絞扼性イレウスを鑑別し致死的な合併症をなくす配慮が必要である． キーワード：絞扼性イレウス，腸管壊死，敗血症 ＊ Strangulation ileus ＊＊H. Onodera（消化器センター長）, K. Sudo, H. Shiozaki：聖路加国際病院消化器・一般外科（〠104─8560 東京都中央区 明石町9─1）． 表1．イレウスの原因による分類 機械的イレウス 単純性イレウス ・腫瘍や胆石などによる内腔の閉塞 ・癒着などによる壁外性の閉塞 絞扼性イレウス ・捻転 やヘルニアの嵌頓などによる血流障害を 伴う 機能的イレウス 麻痺性イレウス 痙攣性イレウス
積，腸管軸捻転，腸管結節形成によるものなどが ある．欧米の報告では，絞扼性イレウスの占める 割合は7 〜 42 ％とばらつきがあるが，わが国のイ レウス患者全国統計（1996年，363施設21,899例） によると，手術例は8,032例（36.7 ％），保存治療 例は13,867例（63.3 ％）で，手術例では癒着性イレ ウス30.5 ％，腫瘍性20.5 ％，絞扼性14.9 ％であっ た 2）．死亡率は癒着性が1.4 ％であるのに対して絞 扼性は7.4 ％と際立っており，現在でも重篤な疾 患であることにかわりはない． Ⅱ．病 態 イレウスの病態の特徴は，「脱水」とそれに付随 する一連の合併症である 3）．通常の健康人では， 消化管内に分泌される消化液および腸液は7 〜 8l とされ，経口摂取量を加えると 10l 前後となる． これらの液体成分のほとんどが再吸収されるが， 腸管の通過障害が起きると閉塞部より上部の腸管 が拡張し，急速な浮腫をきたす．次いで脱水，有 効循環血液量の減少を招き，著しい場合はショッ クに陥る．絞扼性イレウスでは腸管壁の血流障害 が生じるため粘膜関門の機能が低下し，bacterial translocationが急速に進行し，敗血性ショックや 多臓器不全を引き起こす． Ⅲ．症状と理学所見 単純性イレウスと絞扼性イレウスを鑑別するた めの，症状や一般所見の評価は重要である（表2）． イレウス全般の症状である腹痛，悪心・嘔吐，腹 部膨満，排ガス・排便の停止に加え，絞扼性イレ ウスでは発熱，筋性防御，Blumberg徴候があら われる．疼痛は疝痛よりも持続痛となる． Ⅳ．検 査 所 見 1．血液・尿一般検査 脱水による血液濃縮や電解質異常，尿量減少， 尿比重の増加を認める．白血球は1万 /μl以上の ことが多いが，発症時や重篤例では逆に白血球減 少のこともある．血清クレアチンキナーゼ（CPK） や乳酸脱水素酵素（LDH），乳酸値，酸塩基平衡 は，単純性イレウスと絞扼性イレウスの鑑別や重 症度の判定に役立つ 4, 5）． 2．画像検査 a）単純 X線検査 単純 X 線像でのイレウスの所見は，腸管の拡 張とニボー形成である．嘔吐の激しい場合や腸管 内出血などで内腔が液体で満たされている場合 は，gas-less abdomenの所見となるが，単純 X線 像のみで絞扼性イレウスを診断することは困難で 表2．単純性イレウスと絞扼性イレウスの症状・理学検査所見の比較 単純性 絞扼性 発 症 やや緩徐 急激 腹痛の性状 疝痛性，間欠的 激しく持続性 嘔 吐 上部小腸閉塞を除き発症後やや 時間が経って始まる 初期嘔吐が多い 腹部所見 圧痛 少ない〜ない 著明 腹部膨満 あり 下部閉塞ほど著明となる 認めないことが多い 限局性抵抗または絞扼腸管を ふれることがある（Wahl徴候） 腸雑音 亢進 金属製または水響音 減弱〜消失 腹膜刺激症状 なし あり 全身状態 徐々に悪化 急激に悪化し早期にショック 状態に移行する 体温上昇 なし〜軽度 あり 白血球数 1万 /μl以下が多い 1万 /μl以上が多い
ある． b）腹部超音波検査 簡便で無侵襲であるため，熟練者が行えば診断 上有用である．単純性イレウスでは亢進した腸の 蠕動運動や腸内容の移動が観察され，絞扼性では 腸管運動の減弱や停止，腸管壁の肥厚，腸内容の 充満像と移動性の消失がみられる 6）．特に妊娠患 者や重篤な患者のベッドサイド検査で第一選択と される． c）造影 CT検査 臨床現場でもっとも重要な診断のポイントは， 機械的イレウスが腸管の血流障害を伴う絞扼性イ レウスかどうかである．この確定診断には造影 CTがもっとも有用であるとする報告が多い．機 械的イレウスの CTでは，まず腸管が拡張し内部 に腸液が充満している．特に腸管が2 ヵ所以上で 閉塞し，腸管のループを形成するいわゆる closed loopを認めれば，絞扼性イレウスである可能性が 高い．腸管の血流障害を疑わせる所見は，次の三 つの所見に分けられる．①腸管壁では造影効果の 低下，腸管閉塞部のビークサイン，②腸間膜の所 見では，腸間膜血管の捻転による渦巻状の腸間膜 血管（whir sign）や車軸徴候（spoke wheel sign）， ③中等度から大量の腹水である 7 〜 9）（図1，2）． 絞扼性イレウスが疑われる患者では，迅速に造 影 CTを行い，臨床症状と画像所見がそろえば， 積極的に手術を行うことが求められる（図3，4）． 最近の医療事故判例を参考までに記載しておく． ［判 例：金沢地裁判決（2006年）］ 鎮痛薬の効かない激しい腹痛が持続し，イレウ ス管を挿入したがその後ショック状態に陥り，播 種性血管内凝固（DIC）から多臓器不全に陥り死 亡した事例である．鎮痛薬の効かない持続する腹 痛があり，白血球が高かったことから絞扼性イレ ウスを疑うべきであり，確定診断のために CTを 実施していれば診断がついて開腹手術が行われ， 救命につながったと考えられるとして，賠償額 7,100万円を認容した． つまり「確定診断として CT検査を行う必要が 図1． 腸管血流が保たれている絞扼性イレウス の CT 口 側 と 肛 門 側 の ビ ー ク サ イ ン が 接 し て closed loopを形成している．血管集簇像と腸 管浮腫を認め絞扼の所見である．血流低下は あるが壊死にいたっておらず，緊急手術で腸 管切除は免れた． 図2．腸管壊死の絞扼性イレウスの CT 腸管の血流低下と腸間膜の浮腫が強く，腸 管壊死に陥っている． 図3．手術所見（図2の症例） 腸管は壊死に陥っており切除吻合を行った． 血管集族像 口側の ビークサイン 肛門側の ビークサイン 血流のある腸管 虚血腸管
あった」という理由で，医師の責任を問う判決で ある．最近，CT検査は絞扼性イレウスの診断に 有効であるとの報告が多数あり，医療事故裁判で もこうした文献考察が取り上げられる可能性も無 視できない 10）． Ⅴ．治 療 最近の画像診断や検査技術により，絞扼性イレ ウスの術前診断が可能となりつつある．しかし， 確定診断が困難なときでも臨床所見を考慮し，い わゆる “acute abdomen”として積極的な治療を考 慮する必要がある．術式には標準的な開腹術と腹 腔鏡補助下手術があるが，最近では低侵襲の腹腔 鏡補助下手術を試みる施設も増加してきた 11）．癒 着性イレウスでの腹腔鏡手術の完遂率は 60 〜 80 ％と報告されている．手術時のポイントは以 下の点である．①腸管が完全に壊死している症例 では，絞扼解除により各種のエドトキシンや che-mical mediatorが大循環系に移行するおそれがあ り，支配血管を処理した後に索状物を切離して絞 扼を解除する．②患者の全身状態にもよるが，安 全を最優先させ腸管吻合にこだわらずに人工肛門 造設を考慮する．③腸管の viabilityの判断は時に 困難であるが，温生理食塩水に15分ほど浸し，色 調が正常化して蠕動が回復し腸管血流の再開が認 められたときには，切除せずに腸管を温存できる． 術後管理では，本疾患が bacterial transloca-tionによる敗血症状態であることを念頭において 治療する．適切な抗生物質の投与と呼吸循環動態 の安定のための処置が重要であり，重症例ではエ ンドトキシン吸着や持続血液濾過透析も必要とな る 12）． 図4．絞扼性イレウスに対する腹腔鏡補助下手術 a．大網紐による絞扼 b．腹腔鏡による絞扼紐の解除 c．絞扼解除後．術中の観察により腸管血流は 回復している．
お わ り に イレウスは日常診療で頻繁に遭遇する疾患であ るが，その中で絞扼性イレウスを早期に診断し， 迅速な治療を行うことは外科医の技術でもある． 確定診断には造影 CTが威力を発揮し，早期であ れば腹腔鏡下手術を適応し腸管の切除も回避でき る．一方，腸管壊死例では敗血症としての inten-sive careが必要となる．本疾患の病態を理解し， 最近の画像診断の進歩と手術手技の向上をふまえ た取り組みが必須である． ◆ ◆ ◆ 文 献 ◆ ◆ ◆
1） Harold E：Acute intestinal obstruction. Maingot’s Abdominal Operations, 8th Ed, Applwton─Century─ Crofts, Norwalk, p1157─1182, 1985
2） 恩田昌彦，高橋英明，古川清徳ほか：イレウス全国 集計21,899例の概要．日腹部救急医会誌20：629─ 636，2000
3） Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D et al：Acute mechanical bowel obstruction；clinical presentation, etiology, management and outcome. World J Gastroenterol 13：432─437, 2007
4） Murray MJ, Gonze MD, Nowak LR et al：Serum D（−）-lactate levels as an aid to diagnosing acute intestinal ischemia. Am J Surg 167：575─578, 1994 5） Lange H, Jäckel R：Usefulness of plasma lactate
concentration in the diagnosis of acute abdominal disease. Eur J Surg 160：381─384, 1994
6） Ogata M, Imai S, Hosotani R et al：Abdominal ultrasonography for the diagnosis of strangulation in small bowel obstruction. Br J Surg 81：421─424, 1994
7） O’Daly BJ, Ridgway PF, Keenan N et al：Detected peritoneal fluid in small bowel obstruction is asso-ciated with the need for surgical intervention. Can J Surg 52：201─206, 2009
8） Sheedy SP, Earnest Ⅳ F, Fletcher JG et al：CT of small-bowel ischemia associated with obstruction in emergency department patients；diagnostic performance evaluation. Radiology 241：729─736, 2006 9） 小川健二：絞扼性イレウスを疑うとき．診断と治療 97：196─203，2009 10） 山本貴章：絞扼性イレウスは術前に確定診断でき る！ 臨外64：221─224，2009 11） 吉村玄浩，佐々木勉，政野裕紀：成人の絞扼性イレ ウスの手術．手術65：1007─1012，2011 12） 堅野国幸，山本 学，前田佳彦ほか：絞扼性イレウ ス．外科71：249─252，2009
特集
外科救急─実際の手順を追う
Ⅰ．食道・胃・腸
平 崎 憲 範 李 慶 文 永 仮 邦 彦
吉川征一郎 勝野剛太郎 大 内 昌 和 福 永 正 氣
＊＊5．急性虫垂炎
＊ は じ め に 急性虫垂炎は，外科医が遭遇するもっとも頻度 の高い急性腹症疾患である．Multidetector-row CT（MDCT）の登場など近年の画像診断技術の進 歩により，急性虫垂炎の診断率は感度・特異度と もに90 ％を超える高い精度が得られてきた 1）．し かし診断に難渋する症例もあり，今日においても 病歴の聴取や丁寧な身体診察など，総合的な評価 は重要である．実際の治療においても癒着や炎症 の範囲，炎症進行度，膿瘍の有無などにより手術 の難易度，術式はさまざまである． 腹腔鏡下虫垂切除術（LA）は 1983 年に Semm らによってはじめて報告され，徐々に普及してい る．当院では 1994 年より LA を開始し徐々に適 応を拡大し，現在では標準手術となっている．こ れまでの検討において創感染，術後在院日数など 良好な結果を得ている 2）．現在では麻酔科医，看 護師の協力により24時間体制での緊急腹腔鏡下 手術が可能である．われわれの急性虫垂炎に対す る治療の現状を紹介する． Ⅰ．診 断 1．臨床症状 心窩部痛（内臓痛）から始まり次第に右下腹部 に限局する（体性痛）のが典型的であり，嘔気・ 嘔吐などの消化器症状を伴うことが多く，これに 37 〜 38 ℃の発熱を伴うときに虫垂炎を疑う．初 期では微熱であることが多く，軽度の消化器症状 のみで右下腹部痛の訴えがないこともあるが，腹 部所見上，右下腹部から正中にかけての圧痛があ る場合は虫垂炎を鑑別にあげる必要がある． 右下腹部の限局した圧痛は重要な所見であり， McBurney，Lanzの圧痛点などがある．虫垂が壁 側腹膜近傍に存在し炎症が腹膜に波及すると，腹 膜刺激症状として筋性防御，Blumberg症候が出 現する．しかし，約30 ％の症例では虫垂は盲腸 や回腸の背側，骨盤内に存在し 3），この場合典型 〔要旨〕近年，急性虫垂炎に対する診断は画像診断技術の進歩により精 度が高まっている．これらの画像検査を含め総合的に判断しても診断に 難渋する症例は存在し，われわれは手術適応と考える急性腹症疾患に対 し診断的腹腔鏡を行っている．急性虫垂炎の診断となった症例に対し腹 腔鏡下虫垂切除術を行い，膿瘍形成，汎発性腹膜炎例を含めた虫垂炎を 適応とし，良好な結果を得ている． キーワード：急性虫垂炎，腹腔鏡下手術，単孔式手術 ＊ Acute appendicitis ＊＊Y. Hirasaki, Y. Ree（准教授）, K. Nagakari（講師）, S. Yoshikawa, G. Katsuno, M. Ouchi, M. Fukunaga（教授）：順天堂 大学浦安病院外科．
的な腹部所見は呈さない．後腹膜への炎症波及の 徴候としての psoas症候があり，骨盤方向に落ち 込んだ虫垂炎と女性の骨盤内感染症などの鑑別の 際，直腸診は重要である．また小児，高齢者，膿 瘍形成例で所見が明瞭でない場合がある． 2．検査所見 血算・生化学検査や，泌尿器系疾患との鑑別に 尿検査が重要である．白血球数（WBC）は急性虫 垂 炎 の 80 ％ の 患 者 で 10,000/μl 以 上 に 上 昇 す る 4）．しかし，右下腹部痛の患者の70 ％で WBC の上昇を認めるといわれ，特異的検査ではない 5）． 急性虫垂炎であれば WBC 10,000/μl以上を一つ の手術適応基準としている． 画像検査として腹部単純 X線像，CT，腹部超 音波があげられる．CT検査上6 mm以上の虫垂 腫大を虫垂炎の診断基準としている．われわれは 10 mm 以上の虫垂腫大を，手術適応基準の一つ としている．また虫垂炎の進行度，膿瘍形成など の所見が得られ，術式の選択に有用である．超音 波検査でも CTと同様の所見が得られる．非侵襲 的かつ簡便に行えるため有用性が高い． Ⅱ．手 術 適 応 WBC，腹部理学所見，画像所見を総合的に判 断し，蜂窩織炎虫垂炎以上の診断となった場合は 緊急手術適応を判断する．疑診例に対しても診断 的腹腔鏡を積極的に適応している．LAの適応外 は全身麻酔の適応外例，ショック状態にある症 例，遷延した汎発性腹膜炎，糞便性腹膜炎，高度 の腸管拡張例である．開腹手術の既往がある症例 も適応から除外していない．近年はすべての急性 虫垂炎例が LAの適応となっており 6），2005年以 降開腹虫垂切除例は認めていない． LAは膿瘍形成・穿孔性虫垂炎において合併症 発生率が低いという結果が得られており，われわ れは積極的に LAを適応している．膿瘍形成性虫 垂炎や小児例に対して，合併症低減を目的として interval appendectomyの有用性が報告されてお り 7），今後検討が必要である． われわれは症例により単孔式，2孔式，従来法 （3孔式）を選択している．現在は非穿孔性，非膿 瘍形成性虫垂炎を単孔式の適応とし（図1a），汎 発性腹膜炎，高度癒着例はドレーン留置が必要と なった場合に単孔式手術のメリットが生かされな いため禁忌としている． また術前画像診断上，虫垂が盲腸背側に位置す る症例は，単孔式では視野が不良となる場合があ ること，高齢者では臨床所見以上に腹腔内炎症が 強い場合があることから慎重に適応を判断してい る 8）．単孔式手術の主なメリットは整容性と考え ており，皮膚切開は臍窩に収まる範囲としてい る．小児や皮下脂肪の少ない患者では相対的に皮 ⑤ a. 単孔式 c. 従来法（1） d. 従来法（2） b. 2 孔式 ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤’ ⑤’ ⑩ ⑩ 図1．ポートの位置 ⑤：操作用ポート，⑤ ’・⑩：スコープポート
