養老町保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 目次 1. 保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 基本的事項 1 1) 背景 1 2) 保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の位置づけ 1 3) 計画期間 1 2. 養老町の健康課題と健康づくり推進体制 2 3. 地域の健康課題 3 1

養老町保健事業実施計画

（データヘルス計画）

養老町国民健康保険

養老町保健事業実施計画（データヘルス計画）

目次

1．保健事業実施計画（データヘルス計画）基本的事項……… 1

1）背景……… 1

2）保健事業実施計画（データヘルス計画）の位置づけ……… 1

3）計画期間……… 1

2．養老町の健康課題と健康づくり推進体制……… 2

3．地域の健康課題……… 3

1）地域の特性……… 3

2）健康・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題……… 6

4．保健事業の実施……… 16

1）周知・広報活動……… 16

2）健診受診促進……… 16

3）保健指導……… 18

4）糖尿病、高血圧等管理……… 20

5）医師会・地域連携に関する事業……… 22

5．現状分析から把握した健康問題と保健事業の目的の明確……… 24

1）健康課題……… 24

2）保健事業の目的……… 24

6．保健事業の方法と評価について……… 26

1）健康づくりイベント……… 26

2）広報掲載……… 27

7．計画推進に向けて……… 28

1）実施計画（データヘルス計画）の見直し……… 28

2）計画の公表・周知……… 28

3）事業運営上の留意事項……… 28

4）個人情報の保護……… 28

5）その他計画策定に当たっての留意事項……… 28

1

養老町保健事業実施計画（データヘルス計画）

１．保健事業実施計画（データヘルス計画）基本的事項 1）背景

平成 20 年に施行された「高齢者医療の確保に関する法律」により、保険者による特定健 康診査と特定保健指導が義務づけられ、健診結果を集計することで生活習慣病リスクの分 布及び生活習慣と医療費の関係について把握できるようになりました。また、平成 20 年頃 からレセプトの電子化が進んだことにより、健康状況や受診状況・医療費状況を正確に把 握できるようになりました。

そうした中、「日本再興戦略」（平成 25 年 6 月 14 日閣議決定）において、「全ての健康 保険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持増進のため の事業計画として“データヘルス計画”の作成・公表、事業実施、評価等の取組を求める とともに、市町村国保が同様の取組を行うことを推進する」とされ、平成 26 年 3 月には、

保健事業指針の一部が改正され、国民健康保険者は、健康・医療情報を活用して PDCA サ イクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため、保健事業の実施計画（デ ータヘルス計画）を策定した上で、保健事業の実施及び評価を行うこととされました。

2）保健事業実施計画（データヘルス計画）の位置づけ

データヘルス計画は、健康日本 21（第 2 次）に示された基本方針を踏まえるとともに養 老町国民健康保険第 2 期特定健康診査等実施計画や健康増進計画・食育推進計画（第 2 次 健康ようろう 21）と整合性を図るものとします。

3) 計画期間

計画期間については、保健事業実施指針第 4 の 5 において、「特定健診等実施計画及び 健康増進計画との整合性を踏まえ、複数年とすること」とされており、本計画では、第 3 期特定健康診査等実施計画と合わせた平成 30 年度から平成 35 年度までの 6 カ年計画と します。

第

2

データヘルス計画 ０歳～７４歳

特定健康診査等実施計画 ４０歳～７４歳 国民健康保険被保険者

各医療保険者にてデータヘルス計画等を策定 ０歳～７４歳

他の医療保険被保険者

後期高齢者医療広 域連合会 データヘルス計画

７５歳～

後期高齢者医療被保険者

2

本町は、出生率が低く、死亡率が高く、人口減少が進んでいます。

標準化死亡比、医療費、介護給付費は、国、県と比較して高い状況にあります。

また、特定健診の結果から、メタボリックシンドローム該当者、予備群の割合が高いの が特徴です。特定健診受診率は、やや向上しているものの、低い状態が続いています。

本町では、地域医師会の協力を得ながら健康づくりをすすめており、医師会等専門職関 係団体を中心とした「健康なまちづくり推進会議」にて、解決すべき健康課題をいくつか 挙げ課題の分析、取組みについて検討しています。その健康課題の一つに「メタボ対策」

を取り上げ、特定健診受診率向上、特定健診結果に基づく指導の充実等の取組みをすすめ ています。また、地域の健康づくり関係団体等で構成する「健康づくり推進協議会」にお いては、各団体の健康づくりについての取組みの情報交換を行ったり、健康なまちづくり 推進会議で検討されたことを基に各団体、地域にて出来ることを検討しています。そんな 中、健康なまちづくり推進会議及び健康づくり推進会議において、健康づくりは、現在の 行政の取組みに加え、地域において住民主体に進めていくといった方向性が示されました。

3

人口構成 養老町 岐阜県 国

総人口 30,268人 2,033,293人

0～39歳 37.2% 41.8% 42.8%

40～64歳 33.7% 33.7% 34.0%

65～74歳 15.7% 12.5% 12.0%

75歳～ 13.4% 12.0% 11.2%

被保険者構成

養老町 岐阜県 国

被保険者数 8,094人 545,551人

0～39歳 22.7% 26.4% 28.8%

40～64歳 33.5% 32.6% 34.3%

65～74歳 43.8% 41.0% 36.9%

75歳～ 0.0% 0.0% 0.0%

３．養老町の健康課題

1）地域の特性

①人口の推移、国保被保険者の推移

本町の人口はなだらかではあるが減少しており、平成 28 年度には総人口が 3 万人を 切り、今後も減少していく見込みです。しかし、65 歳以上の人口は年々増加しており、

平成 28 年には、総人口の約 30％が 65 歳を占めるなど少子高齢化が進んでいます。

国民健康保険被保険者も同様に、被保険者数が徐々に減少している中、65 歳以上の被 保険者は増加しています。また、65 歳以上の被保険者割合が急激に多くなっているのは、

会社を退職するなどして、社会保険に加入していた人が国民健康保険に切り替わる年代 であることが考えられます。しかし、65～74 歳の割合が、国は 36.9％に対し本町では 43.8％と大きく占めていることから、少子高齢化の影響が考えられます。

平成 28 年 人口構成の比較 平成 28 年 被保険者数の比較

養老町：住民人権課（平成 28 年 5 月末）

岐阜県、国：KDB システム（平成 28 年 5 月作成）

住民人権課 各年度 3 月末

4

住民人権課 各年度 3 月末

住民人権課 平成 28 年度 3 月末

②平均寿命及び健康寿命

本町の平均寿命については、県や国と比較して男性は若干ではあるが長く、女性は１ 歳以上短くなっています。健康寿命に関しても同様の傾向が見られます。

平成 28 年度平均寿命 単位：歳 平成 28 年度健康寿命 単位：歳

KDB システム

標準化死亡比から、国を 100 として比較して、本町では、男女とも死亡総数が高くなっ ています。特に関与している要因は、男女ともに心不全、脳内出血、胃がんなどです。

養老町 岐阜県 国

男性 ８０．０ ７９．９ ７９．６

女性 ８５．２ ８６．３ ８６．４

養老町 岐阜県 国

男性 ６５．７ ６５．５ ６５．２

女性 ６６．４ ６７．０ ６６．８

5

厚生労働省人口動態特殊報告「平成 20～24 年 人口動態保健所・市町村別統計

※標準化死亡比：年齢構成の異なる地域間で死亡状況の比較ができるように年齢構成を調整したもの。

国を比較対象とし、国の死亡を一律 100 とみて比較したもの。

性別 養老町 岐阜県

男 104.5 97.3

女 111.2 101.6

男 98.1 93.1

女 104.8 97.4

男 118.0 102.2

女 179.1 113.7

男 92.7 94.6

女 115.3 103.1

男 115.5 85.6

女 63.9 90.6

男 100.6 95.1

女 114.4 87.7

男 116.2 104.1

女 131.1 106.7

男 72.0 103.1

女 65.5 103.6

男 214.1 122.8

女 221.5 121.2

男 90.4 92.4

女 108.1 100.9

男 120.1 96.3

女 125.5 107.6

男 85.0 91.2

女 99.1 97.9

男 119.2 92.3

女 98.2 91.8

男 78.9 74.5

女 126.0 92.0

男 72.8 99.0

女 75.7 96.1

男 140.6 142.0

女 132.7 135.1

男 139.4 110.1

女 113.1 110.6

男 102.3 97.0

女 114.4 97.0

心疾患（高血圧症疾患を除く）

脳血管疾患

気管、気管支及び肺 悪性新生物

不慮の事故 自殺

死因

肺炎 肝疾患 腎不全 老衰

急性心筋梗塞 心不全

脳内出血 脳梗塞 死亡総数

胃 大腸

肝及び肝内胆管

6

2）健康・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題

①特定健康診査と特定保健指導の状況

特定健診の受診率は平成 27 年度で 34.6%と県・国の平均より低くなっています。年齢 階層の受診率は、受診率向上に向けての取組みのターゲットを 60 代にしているためか、

40 歳代では 20％に満たない状態に対して、60 歳以上では、男女ともに 30％を超えるな ど高い傾向にあります。また男女を比較すると、男性が 29.8％、女性が 39.2％と男性の 方が低い傾向にあります。基礎疾患が見られ始める 40～50 歳の受診率は、仕事や家庭な どが忙しい年代であり、健診を受ける習慣がないためか伸び悩んでいると思われます。

特定保健指導に関しても同様に、県内 40 位ととても低く、県・国を大きく下回っていま す。

法定報告

平成 27 年度特定健診年齢別受診率

法定報告

特定健診受診率 特定保健指導実施率

男性 計 40-44歳 45-49歳 50-54歳 55-59歳 60-64歳 65-69歳 70-74歳

受診者 847人 27人 19人 37人 47人 150人 318人 249人

対象者 2,838人 192人 168人 166人 188人 455人 947人 722人

受診率 29.8% 14.1% 11.3% 22.3% 25.0% 33.0% 947人 34.5%

女性 計 40-44歳 45-49歳 50-54歳 55-59歳 60-64歳 65-69歳 70-74歳

受診者 1,160人 29人 32人 50人 90人 248人 410人 301人

対象者 2,960人 161人 163人 156人 241人 541人 982人 716人

受診率 39.2% 18.0% 19.6% 32.1% 37.3% 45.8% 41.8% 42.0%

特定健診受診率 養老町 岐阜県 国

H25 32.4% 35.7% 33.7%

H26 33.0% 36.0% 35.0%

H27 34.6% 36.9% 36.0%

特定保健指導実施率 養老町 岐阜県 国

H25 8.1% 33.9% 21.9%

H26 12.2% 33.4% 19.9%

H27 10.2% 34.5% 20.2%

KDB システム

7

人数(人) 割合(％) 順位(位) 人数(人) 割合(％) 順位(位)

H23 247 21 8.5 40 19 7.7 39

H24 271 28 10.3 40 24 8.9 39

H25 260 24 9.2 40 21 8.1 39

H26 245 37 15.1 37 30 12.2 38

H27 236 26 11.0 42 24 10.2 40

対象者(人) 利用者 終了者

人数(人) 割合(％) 順位(位) 人数(人) 割合(％) 順位(位) 人数(人) 割合(％) 順位(位) 人数(人) 割合(％) 順位(位) 人数(人) 割合(％) 順位(位)

該当者

287 15.6 21 339 17.6 12 316 16.5 12 312 16.0 11 330 16.4 15

予備群

213 11.6 3 223 11.6 4 225 11.7 6 258 13.2 1 249 12.4 3

H24 H25 H26 H27

H23

特定保健指導利用状況の推移

KDB システム

メタボリックシンドロームの該当者・予備群は男女とも県内トップクラスに多くなって います。質問票では、「1 回 30 分以上の運動習慣なし」62.6％、「1 日 1 時間以上運動な し」56.7％と割合が多く、本町では、運動する習慣がない人が多いことが分かります。運 動不足が懸念されるため、運動習慣の定着化の働きかけが大切だと思われます。

飲酒頻度に関して、飲まない人の割合が 58.7％と多く、飲む習慣がある人も、1 日の消 費量が 1 合未満と回答する人が最も高く 67.3％と多く占め、本町では、飲酒は少ないとい えます。

生活習慣の改善については「改善意欲なし」と答えた割合が、男性は 41.9％、女性は 28.5％と男女で意識の違いが大きくみられます。一方、「改善意欲あり」と答えている人は、

男性は国の平均並、女性では国より 3％ほど上回っていますが、「改善意欲ありかつ始めて いる」と回答する人の割合は男性で 7.3％、女性で 10.1％と低く、改善したい気持ちはあ るが、行動にまで移せていない人も多くいると考えられます。

特定健診（メタボリックシンドローム該当者、予備群）の状況【全体】

法定報告

8

メタボ

予備群 養老町 岐阜県 国

H25 11.7% 9.7% 10.9%

H26 13.2% 9.7% 10.7%

H27 12.4% 9.7% 10.7%

メタボリックシンドローム該当者・予備群の推移

KDB システム

KDB システム メタボ

該当者 養老町 岐阜県 国

H25 16.4% 15.0% 16.3%

H26 16.0% 14.7% 16.4%

H27 16.5% 15.2% 16.7%

9

KDB システム

養老町 県 全国 県

(=100) 全国

(=100) 養老町 県 全国 県

(=100) 全国 (=100) 37.5% 36.0% 37.4% 101.6 95.6 31.0% 29.5% 30.0% 106.7 103.4 10.3% 9.7% 9.9% 102.7 99.1 5.2% 5.2% 5.2% 100.7 100.2 15.0% 18.6% 18.1% *78.6 *79.4 22.9% 26.9% 26.6% *85.5 *85.5 5.0% 4.3% 4.5% 113.8 105.0 2.3% 2.0% 2.3% 121.8 101.4 6.3% 8.0% 7.6% 77.7 79.0 4.0% 4.3% 4.0% 95.7 102.2 0.4% 0.8% 0.6% 45.2 54.6 0.3% 0.5% 0.4% 49.4 70.6 6.4% 4.6% 4.9% *139.5 128.7 17.3% 15.1% 14.3% 113.2 *122.1 24.2% 24.3% 25.0% 100.2 100.0 4.1% 4.5% 6.1% 92.6 *69.9 38.0% 37.9% 39.8% 99.6 95.8 27.3% 24.1% 25.5% *112.9 106.9 58.4% 59.0% 56.7% 98.7 104.3 67.1% 64.0% 60.3% 104.2 *111.2 54.9% 48.7% 46.4% *111.6 *118.5 57.0% 50.0% 46.6% *113.5 *122.0 46.8% 47.0% 49.0% 99.4 95.6 54.1% 50.5% 50.8% 107.2 106.8 21.8% 20.2% 21.3% 109.9 106.4 17.1% 16.1% 17.9% 106.6 97.1 25.1% 27.4% 29.4% 92.4 87.6 19.8% 21.3% 23.3% 92.0 *84.6 66.1% 63.7% 62.4% 103.5 105.0 71.1% 70.0% 68.2% 101.8 104.2 8.7% 8.9% 8.2% 97.7 105.0 9.1% 8.8% 8.6% 105.2 108.6 20.0% 17.9% 21.5% 114.1 97.1 11.7% 9.8% 11.1% *121.0 109.2 11.1% 11.9% 11.3% 94.7 103.7 12.4% 12.2% 12.3% 99.7 100.9 8.9% 7.8% 10.8% 121.1 92.4 4.7% 4.0% 6.6% 119.1 *74.2 41.7% 44.5% 45.8% 92.9 *89.6 6.9% 8.2% 10.3% 82.9 *66.8 18.6% 21.4% 23.1% 88.1 *81.8 17.3% 19.8% 21.4% 87.4 *81.2 39.7% 34.1% 31.0% *116.9 *129.2 75.8% 72.1% 68.3% 105.4 *110.8 50.2% 48.1% 44.3% 104.5 *114.0 87.5% 86.6% 83.8% 101.1 104.6 32.5% 35.4% 35.3% 91.7 91.1 9.1% 10.7% 12.6% 84.5 *71.2 14.1% 13.3% 15.8% 103.5 88.1 2.5% 2.1% 2.8% 113.6 87.8 3.3% 3.1% 4.6% 109.2 75.1 0.9% 0.6% 0.8% 176.8 123.5 22.6% 23.3% 22.3% 97.7 104.6 28.9% 26.7% 26.4% 107.6 109.8 41.9% 38.6% 35.0% 108.0 *118.6 28.5% 29.4% 27.9% 97.9 102.8 26.0% 23.3% 26.1% 112.5 101.8 31.0% 25.0% 28.2% *122.0 109.7 7.3% 12.9% 11.6% *56.7 *63.7 10.1% 16.8% 14.4% *59.9 *69.9 7.4% 7.0% 7.2% 105.9 104.0 11.0% 9.0% 8.7% *121.1 *125.2 17.4% 18.2% 20.1% 95.2 84.5 19.5% 19.8% 20.7% 99.2 93.4 67.0% 63.3% 59.6% 106.0 *112.4 59.1% 60.4% 57.2% 98.2 103.8

該当者割合 標準化比 vs.

標準化比 vs.

該当者割合 生活習慣等 男性

単位：％

服薬_高血圧症

女性

服薬_糖尿病 服薬_脂質異常症 既往歴_脳卒中 既往歴_心臓病 既往歴_腎不全 既往歴_貧血 喫煙

食べる速度が普通 食べる速度が遅い

１日飲酒量（１～２合）

１日飲酒量（２～３合）

１日飲酒量（３合以上）

週３回以上就寝前夕食 週３回以上夕食後間食 週３回以上朝食を抜く 毎日飲酒

２０歳時体重から１０kg以上増加 １回３０分以上の運動習慣なし １日１時間以上運動なし 歩行速度遅い

１年間で体重増減３kg以上 食べる速度が速い

保健指導利用しない 睡眠不足

改善意欲なし 改善意欲あり

改善意欲ありかつ始めている 取り組み済み６ヶ月未満 取り組み済み６ヶ月以上 時々飲酒

飲まない

１日飲酒量（１合未満）

10

100以上(人) 標準化 比(全国)

標準化

比(県) 5.6以上(人) 標準化

比(県) 7.0以上(人) 標準化 比(全国)

標準化 比(県) ^{130以上(人)}

標準化 比(全国)

標準化

比(県) 85以上(人) 標準化 比(全国)

標準化 比(県)

40～64歳 養老町 448 40 *64.5 110.2 202 108.5 12 182.1 180.0 157 106.0 105.4 68 99.2 110.1

65～74歳 養老町 711 85 *64.4 103.0 407 102.2 14 105.2 86.8 336 94.9 96.6 83 *79.1 87.8

全国 4,562,158 753,168100(基準) *163.7 2,474,280 *109.0 78,377100(基準) *86.8 1,963,602100(基準) *101.2 666,639100(基準) *111.2 県 78,255 7,964 *61.1100(基準) 39,240100(基準) 1,556 *115.2100(基準) 33,565 *98.8100(基準) 10,335 *89.9100(基準)

養老町 1,159 125 *64.4 105.2 609 104.2 26 130.7 114.1 493 98.2 99.3 151 87.0 96.6

収縮期血圧 拡張期血圧

総 数

女性 ^受診者_(人)

血管を傷つける

血糖 HbA1c 尿酸

男性の特定健診の項目別分析では、BMI、腹囲、中性脂肪、HDL コレステロールといっ た摂取エネルギーの過剰を示す所見率が高く、肥満者が多いことがうかがえます。また、

HbA1c の所見率も高くなっています。

女性の特定健診の項目別分析でも男性と同様に、BMI、腹囲、中性脂肪、HDL コレステ ロールといった所見率が非常に高く、肥満者が多いことがうかがえます。また、HbA1c の 所見率が高くなっています。

平成 27 年度 健診有所見者状況

KDB システム

100以上(人) 標準化 比(全国)

標準化

比(県) 5.6以上(人) 標準化

比(県) 7.0以上(人) 標準化 比(全国)

標準化 比(県) ^{130以上(人)}

標準化 比(全国)

標準化

比(県) 85以上(人) 標準化 比(全国)

標準化 比(県)

40～64歳 養老町 279 43 *60.1 93.1 133 110.2 37 91.8 *69.9 120 98.0 103.1 65 79.9 87.0

65～74歳 養老町 568 90 *53.3 *80.4 308 96.6 77 106.6 80.9 269 *86.5 90.4 80 *62.9 *72.1

全国 3,463,831 953,764^100(基準) *152.7 1,897,117 *108.7 465,342^100(基準) *75.7 1,723,043^100(基準) *104.8 842,900^100(基準) *112.6 県 58,996 10,733 *65.5^100(基準) 30,027^100(基準) 10,404 *132.0^100(基準) 28,300 *95.4^100(基準) 12,634 *88.8^100(基準) 養老町 847 133 *55.3 84.1 441 100.3 114 101.3 *77.0 389 *89.8 94.0 145 *69.5 *78.1 総

数

男性 ^受診者_(人)

血管を傷つける

血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧

25以上(人) 標準化 比(全国)

標準化

比(県) 85以上(人) 標準化 比(県) ^{150以上(人)}

標準化 比(全国)

標準化

比(県) 31以上(人) 標準化 比(全国)

標準化

比(県) 40未満(人) 標準化 比(全国)

標準化 比(県)

40～64歳 養老町 448 99 113.5 *131.4 84 *142.1 92 *137.4 *124.2 37 85.7 97.9 7 104.4 87.6

65～74歳 養老町 711 154 103.9 *119.4 137 115.1 145 *120.4 101.2 47 79.0 95.5 19 133.8 100.0 全国 4,562,158 924,795^100(基準) *115.3 776,202 *111.0 727,922^100(基準) *86.2 394,422^100(基準) *118.8 83,544^100(基準) *77.5 県 78,255 13,782 *86.7^100(基準) 12,049^100(基準) 14,563 *116.0^100(基準) 5,713 *84.2^100(基準) 1,851 *129.0^100(基準) 養老町 1,159 253 107.5 *123.8 221 *124.1 237 *126.5 109.0 84 81.8 96.5 26 124.4 96.3

ALT(GPT) HDLコレステロール

総 数

女性 ^受診者_(人)

摂取エネルギーの過剰

BMI 腹囲 中性脂肪

25以上(人) 標準化 比(全国)

標準化

比(県) 85以上(人) 標準化 比(県) ^{150以上(人)}

標準化 比(全国)

標準化

比(県) 31以上(人) 標準化 比(全国)

標準化

比(県) 40未満(人) 標準化 比(全国)

標準化 比(県)

40～64歳 養老町 279 95 101.2 113.8 149 *118.1 96 108.3 106.4 53 *73.9 84.6 31 128.2 115.9

65～74歳 養老町 568 141 89.8 104.5 281 109.5 182 *124.5 115.0 65 *69.5 84.5 63 *129.5 106.1 全国 3,463,831 1,037,410100(基準) *114.8 1,700,926 *109.4 969,308100(基準) *94.7 703,526100(基準) *117.9 300,979100(基準) *84.9 県 58,996 15,262 *87.1100(基準) 26,482100(基準) 17,281 *105.6100(基準) 9,953 *84.8100(基準) 6,027 *117.8100(基準) 養老町 847 236 94.1 108.1 430 *112.3 278 *118.4 111.9 118 *71.4 84.5 94 *129.1 109.2 総

数

男性 ^受診者_(人)

摂取エネルギーの過剰

BMI 腹囲 中性脂肪 ALT(GPT) HDLコレステロール

11

②国民健康保険医療費の状況

被保険者数は年々減少しているのに対し、医療費は増え続け、平成 27 年度の一人当たり の医療費は 27,535 円（県内 7 位）と県内を比べても高額です。これは、一人当たりの医 療費が年々高額になっていることが考えられます。また、年齢が高くなるにつれ、一人あ たりの医療費が高額になっており、特に、30 歳代から 40 歳代、50 歳代は急に高くなっ ています。また、受診率では、40 歳代、50 歳代から急に高くなっていき、60 歳代以上 の受診率は 100％を超えており、年齢とともに病院を受診する回数、金額ともに増えてい ることがわかります。

46.7％が生活習慣病の治療を受けており、患者数は多い順に、高血圧症（2,646 人）、 脂質異常症（2,157 人）、糖尿病（1,535 人）であり、国、県と比較すると高血圧症、糖 尿病、人工透析の患者数が多く、いずれも年々増加傾向にあります。

基礎疾患では受診していない人が多く、心筋梗塞、人工透析といった重症化疾患での医 療費割合が高くなっており、医療管理、自己管理がうまくできていないことがうかがえま す。

DWH

医療・健診・介護データ分析に基づく健康課題

12

岐阜県(市町村国保)における医療費・疾病・特定健診の状況

生活習慣病の受療状況（推移）

岐阜県(市町村国保)における医療費・疾病・特定健診の状況

岐阜県(市町村国保)における医療費・疾病・特定健診の状況

疾病別医療費分析による標準化医療費の差では、男女とも、高血圧、脂質異常症といっ たリスク因子の外来医療費は低めですが、これらが引き起こす重篤な疾患である心筋梗塞 の入院医療費は高額となっています。このことは、高血圧、脂質異常症の段階では医療を 受けるなどの自己管理が不十分で、重症化していることも考えられます。一方、脳血管疾

人数(人) 割合(％) 県内順位(位) 医療費(円) 割合（％） 県内順位(位）

生活習慣病 3,814 46.7 23 1,659,447,460 59.4 19

糖尿病 1,535 18.8 22 761,982,740 27.3 26

高血圧症 2,646 32.4 20 1,011,175,310 36.2 27

脂質異常症 2,157 26.4 33 737,754,680 26.4 17

高尿酸血症 558 6.8 21 247,916,590 8.9 13

虚血性心疾患 614 7.5 27 428,488,440 15.3 7

脳血管疾患 504 6.2 22 233,733,820 8.4 38

平成27年度

人数(人) 割合(％) 県内順位(位) 医療費(円) 割合（％） 県内順位(位）

H24 3,741 42.2 30 1,370,696,610 60.2 5

H25 3,788 43.3 27 1,451,759,900 60.2 9

H26 3,781 44.8 26 1,458,911,770 59.5 11

H27 3,814 46.7 23 1,659,447,460 59.4 19

H28 3,784 49.2 21 1,579,421,330 59.9 14

13

患の入院費については、低くなっています。これは、死亡と同様の傾向です。また、女性 については、糖尿病の入院・外来医療費、件数とも高くなっています。

KDB システム

男性 平成 28 年度

女性 平成 28 年度

14

要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5

国 62,530 10,762 16,387 40,650 53,028 87,493 115,662 133,388 岐阜県 64,919 9,853 15,138 41,416 54,310 88,619 112,012 128,293 養老町 71,591 9,695 15,307 40,244 55,535 94,892 117,576 148,317

40歳～

1件当たり 介護給付費

（円）

1件当たり介護給付費（円）

女性

③介護保険の状況

介護保険の認定率は、年々上昇傾向にありますが、国と比較すると男女とも低くなって います。有病状況をみると、心臓病を持つ人が約６割、高血圧症、筋・骨格がそれぞれ約 ５割となっています。このことは、心臓病の死亡率が高いことと一致しています。

1 件当たりの介護給付費を見ると、男女ともに国・県を上回っていますが、女性は男性の 1.4 倍と大幅に高くなっています。

KDB システム

1 件当たりの介護給付費

医療・健診・介護データ分析に基づく健康課題

要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5

国 50,603 11,324 17,041 35,497 42,592 66,224 84,273 93,383 岐阜県 50,772 10,592 15,981 35,514 42,587 64,589 76,575 83,655 養老町 52,463 10,330 15,775 36,040 38,547 69,674 77,473 70,177

男性

40歳～

1件当たり介護給付費（円）

介護給付費

（円）

15

医療・健診・介護データ分析に基づく健康課題

認定率 1号認定率 2号認定率 新規認定率 認定率 1号認定率 2号認定率 新規認定率

H25 養老町 5.2% 12.7% 0.7% 0.3% 9.8% 22.5% 0.3% 0.3%

H26 養老町 5.4% 13.2% 0.7% 0.4% 10.1% 23.1% 0.3% 0.3%

国 5.8% 14.8% 0.4% 0.3% 11.3% 25.1% 0.3% 0.3%

県 5.5% 13.5% 0.4% 0.3% 10.5% 23.0% 0.3% 0.3%

養老町 5.3% 13.3% 0.6% 0.3% 10.2% 23.5% 0.3% 0.4%

男性 女性

H27

16

現在実施している中から、主な保健事業についての現状と課題をまとめました。

１）周知、広報活動

①広報掲載による生活習慣病についての情報の提供

目的・目標 生活習慣病についての知識を深め、生活習慣の見直し、改善、受診に つながるように、広報に掲載し、健診受診率の向上を目指す。

対象 全世帯

事業の概要（方法） 広報紙に特定健診関連記事を毎月掲載する。

事業評価 特定健診、特定保健指導、糖尿病、心疾患、高血圧、ＣＫＤ、栄養に ついて８月号～３月号まで８回掲載した。

広報担当者からは、養老町の現状が分かった。驚きがあったとの感想 があった。

課題 住民からの反響が分からないため、評価方法について検討する必要が ある。

２）健診受診促進

①特定健診

目的・目標 生活習慣病の発症を予防、早期発見するとともに、自分自身の健康状 態を知り、健康意識を高め、生活習慣改善に結びつける。

対象 ４０歳～７４歳国民健康保険加入者

事業の概要（方法） 該当者に受診券を送付する。特定健診個人負担額は無料で、年代毎に 実施期間を定めて健診を実施する。（40 歳～65 歳 5 月～6 月・65 歳～74 歳 7～8 月、但し、希望者は 12 月まで受診可能）

健診結果通知書は受診した医療機関で説明し配付する。

がん検診（前立腺がん検診、胃がんリスク検診）を同時実施する。

実施体制 指定医療機関における個別・集団健診

事業評価 健診費用が無料であり、また健診実施期間を長く設け受診しやすい環 境としているが、受診率が低い。特に４０歳代の受診率は１割程度と 低い。

医療機関において健診結果の説明を受けるので、必要に応じて治療に 結びつきやすい。

課題 健診受診率向上のための取組みが必要である。

17

②未受診者への受診勧奨

目的・目標 特定健診未受診者に対し、電話、訪問、はがきにより受診勧奨を行う。

電話、訪問時に未受診理由を把握することにより、今後の対策につな げ受診率向上を目指す。

対象 40 歳～65 歳の 2 年連続特定健診未受診者

事業の概要（方法） ①コールセンターにより受診勧奨、未受診理由の把握を行う。（対象：

58 歳～65 歳の人）

②保健師が家庭訪問により受診勧奨、未受診理由の把握を行う。（対 象：2 地区 65 歳の人）

③はがきにより受診勧奨を行う。（対象：40 歳～57 歳の人）

実施体制（実施者） ① 保連合会委託事業（コール専門員）、②保健師 事業評価 〈コールセンター〉

・電話勧奨により受診を承諾する人が少ない。（平成 28 年度 受診承 諾者 20 名（5.3％））

・未受診の理由が把握できた。（平成 28 年度未受診理由 「通院中」

62.2％、「健診の必要性を感じない」14.8％、「多忙」12.4％。）

〈受診勧奨訪問〉

・訪問により受診につながったケースが少ない。訪問時不在のケース が多かった。（平成 28 年度 訪問件数実 39 件（延 42 件）のうち、

面接できたケースは 27 件、うち 2 名が健診受診）

・訪問により、治療中でも特定健診を受診可能であることや、健診受 診の必要性を伝えることはできた。

課題 ・未受診理由に、通院中であることをあげる人が多いことから、通院 中の人への受診を促す働きかけが必要である。

・健診の必要性を感じない人や、多忙を理由としている人がいること から、健診の必要性を感じてもらえるような働きかけが必要である。

・効果があまりあがらない訪問による受診勧奨の方法を検討する必要 がある。

18

③ 30 歳代健診

目的・目標 生活習慣病や歯周病の発症予防、早期発見するとともに、生活習慣病 を発症する人が出始める 30 歳代から、自分の健康状態を知り、健康 意識を高め、生活習慣改善に結びつける。

対象 30 歳から 39 歳で健診を受ける機会のない人

事業の概要（方法） 健診項目は特定健診と同様の検査項目に貧血検査を追加し、内科診察、

歯科診察、歯科保健指導を実施する。

実施体制 保健センターでの集団健診

事業評価 ・健康診査希望調査での申込みに加え、健診対象の年齢層が多くいる と考えられる、乳幼児健診時に受診勧奨を実施することにより、新た に健診受診者を数名増やすことができた。

・新規受診者が少ない状況である。（平成 28 年度受診者数 220 名 内 2 年連続受診者数 119 名）

課題 継続受診につながっている人が多くいる一方、新規受診者数が少なく、

新規受診者が増える工夫が必要である。

３）保健指導

①特定保健指導

目的・目標 メタボリックシンドローム該当者及び予備群該当者の減少を目的に保 健指導を行う。

対象 国の基準のとおり

事業の概要（方法） 該当者に通知し、申込み者に指導を実施。申込みがない場合は家庭訪 問を実施し、利用勧奨や保健指導を行う。

実施体制（実施者） 保健師、管理栄養士

事業評価 ・特定保健指導利用率、終了率が低い。

（平成 28 年度特定保健指導用者 42 名：利用率 19.4％、特定保健指 導終了者数 33 名：終了率 15.2％）

・参加者は意欲の高い人が多く、次年度の健診結果の改善や生活習慣 の改善が定着するなど、指導により成果が現れている人が多い。

・参加申込みのない人への訪問による利用勧奨等の介入は難しく成果 が出にくい。

課題 利用者は成果を出しているが、利用率が低い。利用者の取り組み内容 や成果を伝える等、利用者を増やす働きかけが必要である。

19

②特定健診結果説明会

目的・目標 健診結果を読み解き、結果と自分の体の状態を結びつけて理解し、生 活習慣の改善に取り組むことができる。

対象 特定健診受診者

事業の概要（方法） 集団指導（保健指導、栄養指導）、個別相談、味噌汁塩分測定を行う。

※医療機関より健診結果通知書と一緒にちらしを配付し周知を実施。

受診した医療機関において健診結果の説明を受ける体制をとっている が、さらに詳しく理解したい人のための説明会。

実施体制（実施者） 町保健センターで実施。保健師、管理栄養士

事業評価 参加者は少ないが（平成 28 年度 開催回数 6 回、参加者数 22 名）、

参加者の満足度は高い。（アンケートより）

課題 参加者の満足度は高く、生活習慣改善への意欲を高めるものとなって いるが、参加者が少ない。参加するメリットを知ってもらう必要があ る。

③ 30 歳代健診結果説明会

目的・目標 生活習慣病が出始める若い年代から、自分の健康状態を知り、健康意 識を高め、生活習慣改善に結びつける。

対象 30 歳代健診受診者

事業の概要（方法） 健診実施日毎に健診結果説明会を開催し、保健師、管理栄養士が健診結果 の説明と結果に基づく個別保健指導を実施する。

指定日に来所できない人には随時対応し保健指導を実施する。

実施体制（実施者） 保健師、管理栄養士

事業評価 結果を聞きに来ない人には、電話連絡により来所を促し、ほとんどの 受診者に保健師等による結果説明、個別保健指導ができている。

指導により、生活習慣の改善、受療や翌年度健診受診に結びついてい る。

課題 ・個別指導により、生活習慣改善や継続受診につながっている。

・40 歳以降も、継続して健診を受診するように、特定健診の周知等の 働きかけが必要である。

20

①糖尿病予防教室

目的・目標 糖尿病の病態や予防のための食習慣・運動習慣に関する正しい知識の 習得と改善を目的とする。

対象 特定健診または 30 歳代健診の結果でHbA1cが 6.0～6.4％の人 事業の概要（方法） 病態についての講義、栄養指導（講義・試食）、運動指導、個別保健指

導を行う。

実施体制（実施者） 保健師、管理栄養士、健康運動指導士

事業評価 ・参加者の 4 割近くの人が次年度のHbA1c値が改善している。

・参加者の満足度は高く、自分自身の生活習慣を見直し、改善するき っかけとなっている。（アンケートより）

・OGTT 検査の必要性の理解が深まり、受検につながっている。

・教室の参加者が少ない（平成 28 年度参加率 10.6％）

課題 教室参加により、健診データの改善や OGTT 検査受検につながってお り、有効な教室である。参加者の成果を伝える等、参加者を増やす働 きかけが必要である。

② ＯＧＴＴ検査（75ｇ糖負荷検査）の勧奨

目的・目標 糖尿病の早期発見、早期治療に結びつける。

対象 特定健診の結果、HbA1cが 6.0～6.4 の人（糖尿病治療中、過去 5 年以内に検査を実施した人は除く）

事業の概要（方法） 健診受診医療機関や町からの通知により OGTT 検査の受検勧奨を行 う。

実施体制（実施者） 保健師、医療機関

事業評価 ・対象者の約 2 割程度が受検した。

・検査を受けた人の 5 割近くが次年度のHbA1cが改善している。

課題 検査を受けることにより、検査値の改善に結びついている人が多い。

受検者を増やすため、検査の必要性を理解できる働きかけの工夫が必 要である。

21

③ ＣＫＤ（慢性腎臓病）予防教室

目的・目標 腎臓病予防のための生活習慣に関する正しい知識の習得と実践を目的 とし、重症化予防をする。

対象 特定健診の結果、eＧＦＲ値が 60 未満の人

事業の概要（方法） 医師、管理栄養士による講義、味噌汁塩分測定を行う。

実施体制（実施者） 医師、保健師、管理栄養士

事業評価 ・アンケート結果から、CKD についての理解が深まり、生活習慣を見 直し、改善するきっかけとなっている人が多い。

・健康状態の確認のため、次年度健診を受診する人が多い。

・教室の参加者が少ない（平成 28 年度参加率 13.9％）。

課題 参加者は CKD についての理解を深め、生活習慣改善のきっかけや翌 年度の健診受診行動につながり、効果がある教室である。さらに参加 者を増やす工夫が必要である。

④ 重症化予防のための受診勧奨家庭訪問

目的・目標 医療機関受診、生活習慣改善により、生活習慣病の重症化を予防する。

対象 特定健診の結果、血圧、脂質、血糖、腎機能、尿酸の項目の検査値が 受診勧奨域で医療機関受診していないハイリスク者

事業の概要（方法） 家庭訪問により医療機関への受診勧奨、保健指導を実施する。

実施体制（実施者） 保健師

事業評価 ・訪問指導により自分自身の健康状態を理解し、治療につながったケ ースがある一方、十分な指導につながらないケースもあり反応は様々 である（平成 28 年度 訪問件数 60 件、うち 10 件が訪問後医療機 関受診確認）。

・毎年繰り返し訪問することで、保健師の訪問を理解し、受け入れら れるケースも出てきている。

課題 ・効果的な訪問活動をするために、訪問対象を、医療費が高い糖尿病 にしぼる等、整理が必要である。

・全国的に展開されている糖尿病性腎症重症化予防プログラムを医師 会と協力して取り組む必要がある。

・保健センターが健康に関する身近な存在であることを知ってもらう。

22

①他職種との連携（健康なまちづくり推進会議）

目的・目標 健康寿命の延伸や医療費・介護給付費などの抑制などの視点から、取 組み方法についての検討をする。

対象 健康なまちづくり推進会議委員（医師会、歯科医師会、薬剤師会、区 長会、スポーツ連盟、行政）

事業の概要（方法） 「メタボ」「がん」｢認知症｣｢ロコモ｣｢歯と口腔｣を重点項目として、医 師会や歯科医師会と行政（保健師等）の各担当者で、各項目の課題を 分析、取組みについて検討し、年 1 回の会議で方向性を検討する。

実施体制（実施者） 協議会委員、行政

事業評価 ・医師会等と行政で.町の健康課題について共通認識を持つことができ ている。

・重点項目についての町の取組みについて、可視化することにより理 解が得られやすい。

・地域で住民全体の健康づくりをすすめる取組みも必要であるとの共 通認識を委員間で持つことができた。

23

②他職種との連携（健康づくり推進協議会）

目的・目標 各健康づくり関係団体の取組み等の情報の共有、地域でできる健康づ くりについての検討を行い、地域の健康づくりを推進する。

対象 健康づくり推進協議会委員（医師会、歯科医師会、薬剤師会、区長会、

スポーツ連盟、学校、ＰＴＡ、社会福祉協議会、公民館、保育園、幼 稚園、老人クラブ、健康づくり友の会、食生活改善推進協議会等）

事業の概要（方法） 健康づくり関係団体を委員とした会議を年 1 回開催し、健康増進計画 の評価、各団体の取組みについての情報交換、「健康なまちづくり推進 会議」において検討した結果を基に、各団体、地域でできることを検 討する。（健診受診率の向上のためにできること）

実施体制（実施者） 協議会委員、行政

事業評価 ・町の健康課題について共通認識を持つことができている。

・「自身の健康よりも家族の健康が気になる」「子どもからの声かけで 受診につながる」など、手段のヒントとなる意見が出された。

・行政（町）の取組みだけでは、これ以上の成果を期待することが難 しくなっており、地域で健康づくりを勧めていく方法を検討する方向 性が示された。

課題 ・健康づくりの取組みをいかに地域で住民全体に進めていくかが課題 であり、そのために、健康問題や健康づくりの必要性を自分たちの課 題としてとらえることができるような働きかけが必要である。

・意見から具体的な方法を検討する必要がある。

24

５．現状分析から把握した健康課題と保健事業の目的の明確化

1) 健康課題

① 医療費分析から

心筋梗塞による入院医療費が高いが、リスク因子である高血圧、脂質異常症での医療 費が低い傾向にあり、重症化する前に治療に結びついていないことが考えられます。ま た、糖尿病の治療を受けている人が多いことや、健診結果で高血糖の人が多いことから、

糖尿病も大きな健康問題の一つと考えられます。

② 特定健診結果から

特定健診結果では、メタボ該当者、予備群の人が多く、その要因に、運動不足、夕食 後の間食等が関係していることも考えられ、生活習慣の改善が必要な人が多いと考えら れます。また、未受診者の中にも、生活習慣の改善の必要な人や、隠れた特定保健指導 対象者も多く含まれていることが考えられ、受診率の低さ自体が課題であると考えられ ます。

③ 現在の保健事業の取組みから

本町では、未受診者受診勧奨等の健診受診促進、特定保健指導実施率向上や重症化予 防を目指した取組みをすすめていますが、思うように向上せず、各教室や保健指導への 参加も少ない状況が続いています。このことから、予防行動や早期受診に結びつきにく い人や健診や指導を受けるメリットを感じていない人が多いことが課題と考えられます。

２）保健事業の目的

糖尿病予防、重症化予防対策や特定健診受診率向上に取組むことが重要と考えますが、

保健事業の効果を上げるためには、保健活動を行う保健センターの認知度を上げること や住民の健康意識を高める支援が必要であると考えます。

多くの人が健診を受け、積極的に予防行動をとることが出来る地域とするためには、

地域の健康課題や健康づくりの必要性を住民一人ひとりが実感できるような住民主体の 健康づくりを支援するといった取組みが必要であり、保健事業の効果を上げる基礎、土 台となると考えます。このことは、P2 の「２．養老町の健康課題と健康づくり体制」で 述べたように、健康なまちづくり推進会議でも同様の方向性が示されていることから、

今後取り組みの方向性は、従来の保健事業に、地域及び医師会と連携した「健康に関心 をもつきっかけづくり」となる取組みを加えていくこととしました。

25

26

健康に関心をもってもらうきっかけづくりとして、健康づくりイベントの開催や生活習 慣病予防についての情報の広報掲載を行う。

１）健康づくりイベント

養老町では、住民主体の地域づくりをすすめています。また、健康づくりの取り組みを 検討するうえで、医師会の協力も得られやすい環境にあります。このような状況をいかし、

地域で住民と協働した健康づくりの取組みをすすめていくことや住民が住んでいる地域の 健康状況を知ることが、自分自身の問題として実感し、住民の健康意識の底上げにつなが ると考えます。

そこで、地域主体の活動を実施している地区をモデル地区として、健康づくりイベント を開催します。

また、保健センターにおいても、毎年、健康増進月間にあわせて、町の住民の健康状態 を知り、健康づくり体験等により、健康に関心を持つ機会として、ミニ健康展を開催しま す。

地域における健康イベント 保健センターにおける健康イベント 目的 ① 健康チェック、健康情報の提供によ

り健康について考えるきっかけと し、健診受診等、健康づくりの実践 につなげる。

② 企画の段階から住民と協働すること で、住民自身の健康課題、健康づく りの必要性を理解し、家族や地域で の交流を通し広めてもらう。

健康チェック、健康情報の提供によ り健康について考えるきっかけとし、

健診受診等、健康づくりの実践につな げる。

対象 モデル地区（子どもから高齢者まで） 一般住民 内容 ① 企画会議

・地域の健康状況の提供

・方法、内容について検討

② 当日のイベント

・健康チェック

（体力測定、骨密度測定、血圧測定、

血管年齢、体組成計、塩分測定など）

・健康講演会

・地域の健康状況の説明（保健師）

・地区の健康状況、健康情報の展示

ミニ健康展 ・健康チェック

（血圧測定、健康相談、血管年齢、

体組成計、塩分測定など）

・健康づくり体験 健康食の試食

・町の健康状況、健康情報の展示

・

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短期目標 目 標：企画から携わった人やイベントに参加した人が町や地区の健康状況 や保健センターの活動を知ることができる。

評価指標：町や地区の健康状態や保健センターの活動を理解した人の割合 評価方法：イベント開催時、参加者にアンケートを行う。

目標値：８０％

中期目標 ① 目 標：理解した健康づくりの必要性を家族、友人に知らせることができる。

評価指標：健康づくりの必要性を家族、友人に伝えることが出来る人の割合 評価方法：イベント開催時、参加者にアンケートを行う。

目標値：３０％

② 目 標：イベント実施地区及び参加者の増加 評価指標：イベント実施地区数及び参加者数

評価方法：平成 33 年度末に実施地区・参加者数を確認する。

目標値：実施地区数 ３地区 参加者人数 150 人

長期目標 目 標：予防行動をとることができる人の増加 評価指標：特定健診受診率

評価方法：平成 35 年度 特定健診受診率

目標値：平成 35 年度岐阜県平均受診率（平成 27 年度 36.9％）

２）広報紙掲載

昨年度から、広報に特定健診や生活習慣病予防に関する記事を掲載しています。このこ とは、多くの人に、健康に関心をもってもらう機会となっていると考えますが、さらに、

保健事業への参加や保健センターの活動への理解にもつながる内容としていきます。

目的 保健師活動の理解や、保健指導や教室の参加のメリットを理解する。

対象 一般住民

内容 特定保健指導、教室に参加したくなる広報記事とする。

特定保健指導や糖尿病予防教室に参加した人の体験談をインタビュー方式で 掲載し、成果をアピールする。

短期目標 目 標：生活習慣病予防に関する広報掲載記事を見たことがある人の増加 評価指標：生活習慣病予防に関する広報掲載記事を見たことがある人の割合 評価方法：教室終了後、教室参加者にアンケートを行う。

目標値：３０％

中・長期 目標

目 標：種々の保健指導や教室に参加する人の増加 評価指標：糖尿病予防教室参加率、CKD 予防教室新規参加率 評価方法：各年度末に参加者数、参加率を把握する。

目標値：３０％

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1）実施計画(データヘルス計画)の見直し

国保データベース（KDB）システムに毎月健診・医療・介護のデータが収載されるので、

受診率・受療率、医療の動向等を行います。

また、特定健診の国への実績報告後のデータを用いて、経年比較を行うともに、個々の 健診結果の改善度を評価します。

必要に応じ、連合会に設置する保健事業支援・評価委員会の指導・助言を受けるものと します。

2）計画の公表・周知

策定した計画は、町のホームページに掲載します。

3）事業運営上の留意事項

本町は国保部門に保健師等の専門職が配置されていませんが、特定健診・特定保健指導 事業において、衛生部門の保健師・栄養士に事業の執行委任をしています。データヘルス 計画策定作業を通じて、今後も連携を強化するとともに、介護部門等関係部署と共通認識 をもって、課題解決に取り組むものとします。

4）個人情報の保護

本町における個人情報の取り扱いは、養老町個人情報保護条例(平成 13 年 3 月 23 日養 老町条例第 1 号)によるものとします。

5）その他計画策定に当たっての留意事項

データ分析に基づく保険者の特性を踏まえた計画を策定するため、国保連合会が行うデ ータヘルスに関する研修に事業運営にかかわる担当者(国保、衛生、介護部門等)が積極的に 参加するとともに、事業推進に向けて協議する場を設けるものとします。

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養老町保健事業実施計画（データヘルス計画）

発 行 ：平成３０年１月

養老町 住民福祉部 住民人権課

健康福祉課 保健センター 住 所 ：岐阜県養老郡養老町高田 798 番地

T E L / F A X ：0584-32-1104/0584-33-0025