成
９
度～
成
度
成
９
月
小千谷市
小千谷市国民健康保険
保健事業実施計画
小千谷市国民健康保険
保健事業実施計画
データヘルス計画
目
次
．保健事業実施計画 データヘルス計画 の基本的事項
１ 計画策定の背景···１ ２ 計画の位置 け···２ ３ 計画の期間···
事業展開 あたっての基本的な視点···
．小千谷市の現状と特性···
１ 人口推移と人口構成···７ ２ 死亡の状況··· ７ ３ 国民健康保険医療費の状況···
介護保険の状況···１ ５ 特定健診・特定保健指導の状況···１
．小千谷市の健康課題
１ 過去の保健事業の考察··· ２ ２ 分析結果 基 く健康課題···２
．目的 目標の設定
１ 目 的 基本理念 ···３ ２ 目 標···３
．計画に基 く保健事業の実施··· ３５
．計画の評価方法 ···３
．計画の見直し ··· ３
．計画の公表 周知···３
９．事業運営上の注意事項···３
10．個人情報の保護 ···３
1
１．保健事業実施計画
データヘルス計画
の基本的事項
１
計画策定の背景
近年 特定健康診査 以 特定健診 という の実施や診療報酬明細書等 以
セプ という の電子化の進展 国保データ ースシステム 以 ＫＤＢ という
※ 等の整備 よ 保険者 健康や医療 関す 情報を活用して被保険者の健康課題の
分析 保健事業の評価等を行うための基盤の整備 進ん います
こうした中 日本再興戦略 成25年6月14日 議決定 おいても 全ての健康
保険組合 対し セプ 等のデータの分析 そ 基 く加入者の健康保持増進のため
の事業計画として保健事業実施計画 以 データヘルス計画 という の作成・公表
事業実施 評価等の 組を求め ととも 市 村国保 も同様の 組を行うことを推進す
とさ セプ 等を活用した保健事業を推進す こととさ ました
こ ま も 小千谷市国民健康保険 以 小千谷市国保 という 特定健診結
果や セプ の統計資料等を活用す こと よ 第2期小千谷市特定健康診査・特定保
健指導実施計画 の策定や見直し 各種保健事業を実施して たとこ す 後 さ
な 被保険者の健康保持増進を推進す ため 保 してい データを活用しな 被
保険者を スク別 分けてター ッ を絞った保健事業の展開や ピュ ーションアプロ
ーチ 重症化予防ま 網羅的 保健事業を進めていくこと 求め ています
厚生労働省 国民健康保険法 昭和33年法 第192号 第82条第5項の規定 基
厚生労働大臣 定め 国民健康保険法 基 く保健事業の実施等 関す 指針 成
16年厚生労働省告示第307号 以 保健事業実施方針 という の一部を改正し 保険
者 健康・医療情報を活用してＰＤ サイクル 沿った効果的 効率的な保健事業の
実施を図 ためのデータヘルス計画を策定したうえ 保健事業の実施及び評価を行うも
のとしています
また データヘルス計画 行う事業の実施 あたって 生活習慣病の発症予防 関す
指導 必要な者 生活習慣の改善 関す 指導を行うこと 重症化予防 対して 疾病
スクの高い者 症状の進行及び虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症等の合併症の
発症を抑え ため 適切な保健指導や医療機関への受診勧奨を行うこと等とさ ています
こうした背景を踏まえ 小千谷市国保 おいても 保健事業実施方針 基 データ
ヘルス計画を策定し 高血圧や糖尿病等の生活習慣病対策を めとす 健康増進及び重
症化予防 関す 保健事業を被保険者の健康課題を踏まえて実施してい ます
※国保データ ースシステム ＫＤＢ と ・・・
国保中央会 開発したデータの分析システムのこと 医療費 け なく 健診情報や
2
２
計画の位置
け
本計画 第五次小千谷市総合計画 の基本目標のもと 施策 関す 計画として 市
民の健康 く の指針を示した 第 2期小千谷市健康増進計画 第 2 期小千谷市特定健
康診査・特定保健指導実施計画 な そ の計画との整合性を図 ます また 国
3
計画の位置 け
データヘルス計画 健康増進計画
特定健康診査・ 特定保健指導実施計画
高齢者福祉計画・ 介護保険事業計画
定義
医療費や健診情報・介 護情報等のデータ分析
及び保健活動 得
情報 基 いて
PDCAサイクル 効率
的・効果的な保健事業
を実践す ための計画
住民の健康増進の総合
的な推進 関す 施策
いて 基本的な方
向や目標を定めた計画
特定健診及び特定保健
指導の実施 関す 具
体的な方法や目標を定 めた計画
・高齢者保健福祉事業の
目標な 必要事項を定
めた計画
・介護保険事業 係 保
険給付の 滑な実施を
計画的 実現す ため
の計画
法
国民健康保険法 健康増進法 高齢者の医療の確保 老人保健法第20条の8
第82条 第8条 第9条 関す 法 第19条 介護保険法 第117条
計画策定者 医療保険者 市 医療保険者 保険者
対象
国民健康保険被保険者 全員
将来を見据えた対策を
考え 現 の乳幼児期
青・壮年期世代の
生活習慣 く も含
乳幼児期 高齢期ま
のすべての市民
40歳 74歳ま の国
民健康保険被保険者
65歳以上
第1号被保険者 40歳 64歳
第2号被保険者
目標等
い ま も地域 暮
せ ため健康寿命
寝た や要介護状
態 な ない期間 の
延伸を目指すととも
増え続け 医療費の増
加を抑制す ～食べ
て 動いて よく寝よ
う～
大目標 脳血管疾患の
発症を抑制し 重症化
入院や要介護状態な を予防す
大目標 新規人工透析
患者を増やさない
子 も 高齢者ま
のあ ゆ 世代 健
康 安心して暮 せ
まち を目指す
7分 を設定
栄養・食生活 身体活動・運動
ここ の健康 く
た こと健康
メタボ ックシンド
ローム
ん 歯の健康
内臓脂肪 着目した生
活習慣病の予防を目的 実施率向上のための
組 を行う
特定健診実施率
特定保健指導実施率
メタボ ックシンド
ローム該当者及び予 備群の減少率
ふ あい支え合い
高齢者 健や 安心
して暮 せ 活力あ
まち お や を基本理
念 高齢者福祉及び介
護保険事業 関す 施
策を一体的 推進す
重点事項
介護予防施策の推進
宅サー スの充実
認知症ケア体制の推 進
4
３
計画の期間
本計画の期間 関係す 計画との整合性を図 保健事業実施方針の一部改正 おい
て 特定健康診査・特定保健指導実施計画及び健康増進計画との整合性を踏まえ 複数年
とす こと としてい こと 第3期小千谷市特定健康診査・特定保健指導実施計画
の最終年度 合わせ 成29年度 成34年度ま の6 年計画とします
事業展開
あたっての基本的な視点
データヘルス計画 ＫＤＢ等のデータを活用し 多角的な視点 事業の実効性を
高めてい ます
事業展開を図 うえ ＰＤ サイクル Ｐ：計画 Ｄ：実施 ：評価 ：改善
の視点 着目し よ 効果的 効率的な保健事業の実施を図 ます 図表1
図表1
5
Ｐ ａ 計画
こ ま の保健事業の振 返 とデータ分析 よって国保加入者の健康課題を把握し
特 重点的 対応すべ 課題 いて計画を立案します その際 一部の高 スク者
けを対象とす の なく 健康な者も含めた国保加入者全体を健康 く 組 対
象とします また 短期 の効果を評価す 指標と 中長期の指標を設定します
Ｄ 実施
立案した計画 沿って 保健事業を実施します
ｈｅｃ 評価
計画時 設定した保健事業 との評価指標をもと 実施結果を分析・評価します
ｃｔ 改善
6
ん 心疾患
脳血管疾患
心不全 肺炎
心疾患
脳血
管疾患の年齢
調整死亡率
県よ
も高い
原因疾患
2号被保険者
脳血管疾患
1号被保険者 認知症
脳血管疾患
関節疾患
基礎疾患
高血圧
糖尿病
脂質異常症
健康寿命・生活の質の低
医療費負担の増加
受診率57.1％・・・
40
・
50
歳代
低い
・メタボ 増加傾向
・肥満 ＢＭ 25以上 多い
・血圧 高い
・ １ｃ 高い
・
要医療者の医療機関未受診
多い
・運動習慣のない人
多い
・喫煙率
高い
・飲酒習慣
健診・医療の未受診者 多いと発症の危険性高い
人工透析
基礎疾患
高血圧
糖尿病
脳血管疾患
外来 循環器疾患
内分泌
糖尿病
尿路系
腎不全
長期入院 6 月以上
精神疾患
脳血管疾患
虚血性心疾患 高額医療 月100万 以上
ん
脳血管疾患
心疾患
亡くな なくとも
要介護状態 なっ
てしまう
高血圧
不整脈
脳梗塞
入院 精神疾患
ん 循環器
その他の心疾患
脳梗塞
虚血性心疾患
死亡
介護
健診
生活習慣
医療
将来的 認知症の
増加 な
7
１
人口推移と人口構成
当市の人口 年々減少し 成27年9月 37,232人となっています
人口規模 年々減少傾向 あ 後の推計 右肩 減少してい 成32年
33,944人とな 予想 示さ ています
一方 高齢化率 人口全体 おけ 65歳以上の割合 年々増加してお 成22 年
の26.0％ 成27年の31.3％と5.3 イン 上昇しています 後も高齢化人口 増
加す と見込ま ます 図表2
図表2 小千谷市の年齢 分別人口割合の推移と予測
※ 成17年 成22年 10月1日現 の国勢調査人口 成27年 9月 の住民基本
台帳 成32年以降 第五次小千谷市総合計画 基 く推計
２
死亡の状況
死因 最も多いの 悪性新生物 成26 年 全体の 22.6％ 次い 心疾患 16.4％ 脳
血管疾患13.8％と続いています 図表3
ＫＤＢを と死亡要因のうち心臓病 脳疾患 糖尿病 腎不全 国・県・同規模 均
39,956
38,600
37,232
33,944
32,329
30,712
26.0 28.3
31.3
36.0 36.1 36.9
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000 45,000
H17年 H22年 H27年 H32年 H37年 H42年
0～14歳 15～64歳 65歳以上 高齢化率
8
よ も高くなってお 図表4 人口10万対の年齢調整死亡率を ても脳血管疾患 減少
傾向 あ ものの県と比べても高くなっています 図表5
図表3 死因別死亡割合 H26年 資料：県福祉保健部 福祉保健年報
図表4 死亡要因の割合 H27年度 資料：KDB ％
小千谷市 新潟県 国 同規模 均
ん 41.3 47.2 49.0 45.5
心臓病 25.7 24.4 26.4 28.3
脳疾患 23.0 20.0 15.9 17.7
糖尿病 3.3 1.8 1.9 1.9
腎不全 3.3 2.9 3.4 3.6
自殺 3.3 3.6 3.5 2.9
悪性新生物,
22.6%
心疾患, 16.4%
脳血管疾患,
13.8%
心不全, 10.1% 肺炎,
9.3%
その他, 27.8%
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
小千谷市 新潟県
国 ん
心臓病
脳疾患
糖尿病
腎不全 自殺
9
図表5 死因の年齢調整死亡率 人口10万対 の推移
資料：県福祉保健部 福祉保健年報
※年齢調整死亡率と 年齢構成の異な 地域間 死亡状況の比較 よう 年齢構
成を調整しそ えた死亡率
３
国民健康保険医療費の状況
加入者の推移
当市の国保加入者 人口同様 年々減少し 成27年度 8,592人となっています 加
入率 成23年度 の24.87％ 成27年度 23.25％とな 1.62 イン 減少し ています 図表6 内訳 0～64歳 1,521人減少し 一方 65歳以上 528人増加し ています
年齢階層別の被保険者割合 おいて 65歳以上の割合 成23年度37.82％
成27年度 48.33％と10.51 イン 増加しています 多くの方 企業を退職す と思わ
60歳以上 急激 被保険者 増加してお 全体の60％以上を占めています
H24年 H25年 H26年 H24年 H25年 H26年
小千谷市 新潟県
悪性新生物 69.5 65.9 62.2 82.5 81.3 80.4 脳血管疾患 48 48.8 39.7 42.3 40.4 31.9 虚血性心疾患 15.5 15.7 14.1 18.8 18.3 17.8
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
10
図表6 国民健康保険被保険者数と加入率の推移
資料：小千谷市 国民健康保険事業の実態
医療費の状況
加入者一人当た 医療費 年々増加し 成 23 年度の 309,559 成 27 年度の
326,669 と約17,000 増加しています 図表7 8
加入者一人当た 医療費を年齢別 と 年齢ととも 高くな 70歳～74歳 最も高
くなっています 図表9
図表7 療養の給付費 費用額等 資料：小千谷市 事業年報
費用額
件数
件
年 間 均 人 数
人
一件当た
一人当た
H23年度 3,043,896,796 136,698 9,833 22,267 309,559
H24年度 2,982,549,027 135,885 9,595 21,949 310,844
H25年度 2,965,982,062 133,957 9,382 22,141 316,135
H26年度 2,936,655,380 129,139 9,063 22,740 324,027
H27年度 2,869,463,263 127,251 8,784 22,550 326,669
9,585 9,461 9,159
8,881 8,592
24.87 24.70
24.21
23.70
23.25
20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 25.00 26.00 27.00 28.00
0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000
H23年度 H24年度 H25年度 H26年度 H27年度
65歳～74歳
15～64歳
0～14歳
加入率
11
図表8 療養の給付費 費用額等 資料：小千谷市 事業年報
図表9 年齢階層別一人当た 費用額 H26年度
資料：県国保連合会 医療費分析検討表
医療の 方 いて 入院外と入院を比べ と 受療件数の 97.3％を入院外 占め
てお 費用額 全体の 62.1％ す 入院 わ 2.7％の受療件数 す 費用額の
37.9％を占めています 図表10
309,559 310,844
316,135 324,027 326,669 300,000 305,000 310,000 315,000 320,000 325,000 330,000 2,750 2,800 2,850 2,900 2,950 3,000 3,050 3,100
H23年度 H24年度 H25年度 H26年度 H27年度
費用額
一人当た
百万
0 500 1000 1500 2000 2500 0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 350,000 400,000 450,000 0 ～4 歳
5
～9 歳
1
0
～1
4
歳
1
5
～1
9
歳
2
0
～2
4
歳
2
5
～2
9
歳
3
0
～3
4
歳
3
5
～3
9
歳
4
0
～4
4
歳
4
5
～4
9
歳
5
0
～5
4
歳
5
5
～5
9
歳
6
0
～6
4
歳
6
5
～6
9
歳
7
0
～7
4
歳
12
図表10 入院・入院外別 件数・費用の割合の比較 H27年度 資料：KDB
入院医療費 占め 割合 精神疾患 悪性新生物 循環器疾患の順 高くなってお
循環器疾患の内訳として不整脈 脳梗塞 狭心症 多くなっています 図表11 一方外来
循環器疾患 内分泌 尿路性器の順 高く そ の内訳 高血圧症 糖尿病
性腎不全 多くなっています 図表12
図表11 大分類別医療費の割合 入院 H27年度 資料：KDB
37.9
62.1
2.7
97.3
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
入院 入院外
件数
費用
％
精神; 19.5%
新生物; 18.2%
循環器;
14.8%
神経;
9.8%
呼吸器;
9.3%
筋骨格; 5.4%
13
図表12 大分類別医療費の割合 外来 H27年度 資料：KDB
中 分 類 別 分 析 ％ 細 少 分 類 分 析 ％
12.5
統 合 失 調 症
不 整 脈 1.1
睡眠時無呼吸症候群 0.0
ア ル ハ イ ー 病 1.1
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群 2.4
神 経
9.8
その他の神経系の疾患 4.6
虚 血 性 心 疾 患 2.3
狭 心 症 1.5
2.8 心 臓 弁 膜 症 0.1
脳 梗 塞 2.8 胃 ん 2.2
循 環 器
14.8
そ の 他 の 心 疾 患 3.5
脳 梗 塞
気 管 気 管 支 及 び 肺 の 悪 性 新 生 物 2.9
膵 臓 ん 0.7 肺 ん 2.9 胃 の 悪 性 新 生 物 2.2
新 生 物
18.2
その他の悪性新生物 7.7
食 道 ん 1.2 前 立 ん 0.7
気分 感情 障害 躁う 病を含 2.7
う 病 2.7 精 神
19.5
統合失調症及び妄想性障害 12.5
その他の精神及び行動の障害 1.9
循環器; 19.3%
内分泌;
12.9%
尿路性器;
10.7%
新生物;
9.7%
筋骨格;
8.6%
呼吸器; 7.1%
精神; 7.0% 消化器; 5.9%
14
循環器疾患 内分泌 腎不全のこ ま の推移を と医療費件数の構成比 い も
増加傾向 あ ます 費用額の構成比 高血圧 減少傾向 あ 糖尿病 増加してい
ます 一人当た 費用額 い の疾患も増加しています 図表13
図表13 医療費の推移 構成比 資料：県国保連合会 疾病分類別統計
8.1
外来
中 分 類 別 分 析 ％ 細 少 分 類 分 析 ％前 立 肥 大 症 0.8
高 血 圧 症
糖 尿 病
乳 の 悪 性 新 生 物 1.4 膵 臓 ん
性腎不全 透析あ
喉 頭 ん 0.4
0.3
乳 ん 1.4 結 の 悪 性 新 生 物 1.2
大 ん 1.2 前 立 肥 大 0.8
その他の腎尿路系の疾患 0.5
新 生 物
9.7
その他の悪性新生物 3.3
前 立 ん 0.5 甲 状 機 能 進 症 0.2
尿 路 性 器
10.7
腎 不 全 8.6
性腎不全 透析なし 0.4
1.2
その他の内分泌 栄養及び代謝障害 5.1
脂 質 異 常 症 4.9 不 整 脈 2.9 脳 梗 塞 1.2
脳 梗 塞
7.5 10.3
そ の 他 の 心 疾 患 5.9 循 環 器
19.3
高 血 圧 性 疾 患 10.3
内 分 泌
12.9
糖 尿 病 7.5
甲 状 障 害 0.3
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00
％
医療費件数の構成比の推移
糖尿病
高血圧 虚血性心疾患
脳内出血
脳梗塞
15
高額
長期化す
疾患
と月 100 万 以上の高額 な 疾患を と 脳血管疾患 全体の 6.8％ 費用額の
5.0％を占めています 脳血管疾患の基礎疾患 約70％以上 高血圧 58％ 脂質異
常症 36％ 糖尿病を併せ持っています また 6 月以上の長期入院を ても脳血管疾患
15.7％ 費用額 5.1％を占めています 図表14
0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00
％
費用額の構成比の推移
糖尿病
高血圧 虚血性心疾患
脳内出血
脳梗塞
腎不全
0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000 16,000
一人当た
費用額の推移
糖尿病
高血圧 虚血性心疾患
脳内出血
脳梗塞
16
図表14 高額・長期入院・人工透析 よ 疾患 H27年度 資料：KDB
人工透析患者を と 全体件数の 54.2％ 糖尿病性腎症 す 糖尿病の重症化を予防
す こと 新規透析導入者を減 すこと ます また 糖尿病性腎症の 87％ 高血
圧を 57％ 脂質異常症を併せ持っています
介護保険の状況
当市のＫＤＢ よ 成27年度の1号被保険者の要介護認定率 18.7％ す 75歳
以上 30.6％と認定率 高くなっています 図表15 16 17
ＫＤＢ 要介護認定状況を と 要介護3以上の重症者 全体の45.7％を占めていま
す 病状況 血管疾患を持 人 全体の 89.1％を占めてお 中 も脳血管疾患の発
症 約半数お 基礎疾患として66.4％ 高血圧 45.7％ 糖尿病を併せ持っています
40歳～64歳の2号被保険者の要介護認定率 0.3％と低いものの介護度 要介護3以上
45.5％と重症化してお 血管疾患を持 人 89.5％となっています 図表17 新規
介護認定者の原因疾患のうち12.9％ 脳血管疾患 あ 2号被保険者 な と約50％と
な ます 図表18 また 新規認定者の介護度別の原因疾患を ても介護度 重い要介護
厚労省様式
歳未満 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 7 5.8% 代 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 12 9.9% 代 0 0.0% 1 11.1% 3 4.8% 13 10.7% 代 8 57.1% 3 33.3% 40 64.5% 49 40.5% 歳 6 42.9% 5 55.6% 19 30.6% 40 33.1%
6.7% 5.9% 34.8% 55.6%
万 円
4.4%
件
27.4%
年 代 別
様式 ★ CSV
5.0%
30.1%
万 円
件
億 万 円 万円以上レセ
件数
人
件
対象レセプト H 年度
人数
高額 疾患
費用額
件
6.8%
脳血管疾患 虚血性心疾患
人
全体 そ 他
58.7%
人 人
件
億 万 円
60.9% 6.7%
万 円
人
厚労省様式 対象レセプト H 年度
人数 人
件
万 円 万 円
2.9% 人
長期入院
以上 入院
費用額
全体
件数
人 21.9% 人
48.7% 15.1%
様式
★ CSV
億 万 円
億 万 円
4.1%
件 60.2%
精神疾患
件 件
57.5%
脳血管疾患
3.9% 15.7%
虚血性心疾患
厚労省様式
様式
★ CSV 22.2% 63.0%
億 万 円
人
件 対象レセプト
人数
人工透析患者
長期化す 疾患
億 万 円
件数
H27.5
診療分
H 年度 累計
人
25.8%
脳血管疾患
件
費用額
糖尿病性腎症
人 人
55.6%
63.2%
万 円
61.2% 件
様式
★ CSV
24.4%
万 円
56.0%
全体
件 54.2%
17
4 5 脳血管疾患の占め 割合 高くなっています 図表19
要介護認定者の医療費 8,111 要介護認定を受けていない人の 3,614 と比較し
た場合 4,497 も高く約2.2倍も っています 図表20
図表15 介護認定者数と認定率の推移 資料：KDB
図表16 介護認定率の比較 資料：KDB
2,126
2,055
2,025 2,046 19.5
18.8
18.5
18.7
18.0 18.5 19.0 19.5 20.0
1,900 2,000 2,100 2,200
H24年度 H25年度 H26年度 H27年度
認定者数
認定率
人 ％
19.5
18.8
18.5 18.7
17.0 17.5 18.0 18.5 19.0 19.5 20.0 20.5 21.0
H24年度 H25年度 H26年度 H27年度
小千谷市
新潟県
国
18
図表17 介護認定者 病状況 H27年度 資料：KDB
図表18 新規介護認定者の原因疾患 資料：小千谷市
1 2 27.3% 4 5 25.0% 4 1 3 22.1% 4 5 8 22.4% 4 7 0 22.5%
1 2 27.3% 5 6 31.1% 5 9 7 32.0% 6 5 3 31.9% 6 6 5 31.8%
2 0 45.5% 7 9 43.9% 8 5 6 45.9% 9 3 5 45.7% 9 5 5 45.7%
件数 件数 件数 件数 件数
割合 割合 割合 割合 割合
--139 399 0 399 538 76.8% 48.7% -- 48.7% 53.8%
35 109 0 109 144 19.3% 13.3% -- 13.3% 14.4%
31 54 0 54 85 17.1% 6.6% -- 6.6% 8.5%
60 397 0 397 457 33.1% 48.5% -- 48.5% 45.7%
123 541 0 541 664 68.0% 66.1% -- 66.1% 66.4%
73 362 0 362 435 40.3% 44.2% -- 44.2% 43.5%
162 729 0 729 891 89.5% 89.0% -- 89.0% 89.1%
30 180 0 180 210 16.6% 22.0% -- 22.0% 21.0%
115 639 0 639 754 63.5% 78.0% -- 78.0% 75.4%
脂質 異常症
脂質 異常症
脂質 異常症
脂質 異常症
脂質 異常症 腎不全
疾病 疾病
人 人 人
1 0 0 0
要介護 突合状況
★
高血圧 高血圧
3
脳卒中 疾病
腎不全 虚血性 心疾患
脳卒中
人
人 人 人 人
要介護 認定状況
★
要介護～
被保険者数 人
認定者数
介護度 別人数
受給者区分 号 号
3 0 . 6 %
合計
年齢 ～ 歳 ～ 歳 歳以上
1 8 . 7 %
人 計
人
人
3 . 7 %
1 脳卒中
順位
疾患
血 管 疾 患
要支援・
要介護・
糖尿病 認定率
基礎疾患
0 . 3 4 % 8 . 7 %
脳卒中 疾病
新規認定者数 人 人 人
疾病
高血圧 高血圧
腎不全
認知症
筋・骨格疾患 筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系
糖尿病
筋骨格系
認知症 認知症
血管疾患 合計
合計 合計
認知症
8 1 9
循環器 疾患
2 虚血性 心疾患
高血圧 糖尿病
合計 合計
腎不全
虚血性 心疾患
糖尿病
合計
レ セ プ ト
診 断 名 よ
重 複 し て 計 上 病 状 況
0 8 1 9
1 8 1
認知症
糖尿病
筋骨格系 認知症
新規認定者 ついて _要介護突合状況 開始年 日 参照し 年度累計 計上
基礎疾患 うち 糖尿病 ついて 糖尿病 合併症 網膜症・神経障害・腎症 も含む
虚血性 心疾患
虚血性 心疾患
腎不全 脳卒中
件数
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 ％
H25年度
H26年度
19
図表19 介護度別新規介護保険認定者の原因疾患 H27年度 資料：小千谷市
図表20 要介護認定別医療費 H27年度 資料：KDB
小千谷市 県 国 同規模 均
要介護認定別 医療費 40歳以上
認定あ 8,111 7,102 8,011 8,302 認定なし 3,614 3,483 3,886 4,128
５
特定健診・特定保健指導の状況
特定健診受診率 成26年度 57.1% 上昇傾向 横 い 転 ています 図表21
性・年齢別受診率 40歳代男性の受診率 最も低く 若年層の受診率向上 課題となっ
ています 図表22
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
支援１ 支援２ 介護１ 介護２ 介護３ 介護 介護５
その他
脊髄損傷
視・聴覚障害
悪性新生物
呼吸器疾患
糖尿病
パーキンソン病
心疾患
骨折転倒
関節疾患
高齢 よ 衰弱
20
図表21 特定健診受診率 資料：法定報告結果
図表22 性・年齢別特定健診受診率 資料：法定報告結果
特定健診の結果を県と比較す と メタボ ックシンドローム該当者・予備群の割合
ち も県と比べ1 イン 程度 回っています 近年 増加しています 図表23
見状況 BMI 県を大 く上回ってお 県を大 く 回っています 図表
24 25 収縮期血圧の受診勧奨値割合 おいて 県を上回ってお 図表 26 拡張期血
圧 受診勧奨値 保健指導値割合とも 県を 回っています 図表27 LDLコ ステロー
ル 県と 同様の割合 す 受診勧奨値 減少しています 図表28 HbA1cの受診勧
奨値 保健指導値割合 とも 県をやや上回ってい 状況 す 図表29
49.9
46.7
50.7
50.1
56.0
57.7
57.1
45 50 55 60
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000
H20年度 H21年度 H22年度 H23年度 H24年度 H25年度 H26年度
％ 人
対象者数 受診者数 受診率
59.0 61.3
60.7 55.1 56.7
55.1 45.3
42.2 42.2
33.1 38.4
34.3
64.2 64.5 63.7
66.2 65.0 63.1 50.5
52.9 51.1 42.8 43.0
44.3
0 10 20 30 40 50 60 70
0 10 20 30 40 50 60 70
70～74歳
60～69歳
50～59歳
40～49歳
％
H24年度 H25年度
H26年度
21
図表23 メタボ ックシンドローム該当者・予備群割合 資料：法定報告結果
図表24 BMI25以上の割合 資料：県国保連合会集計
16.8
13.6 13.8 15.1 14.7 15.0 15.6 9.5
8.1 7.7 7.9 7.9 8.4 8.2
0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 18.0
H20年度 H21年度 H22年度 H23年度 H24年度 H25年度 H26年度 ％
該当者市 予備群市 該当者県 予備群県
22 23 24 25 26
H22年度 H23年度 H24年度 H25年度 H26年度
%
22
図表25 ：男性85㎝以上 女性90㎝以上の割合 資料：県国保連合会集計
図表26 収縮期血圧 見者割合 資料：県国保連合会集計
24 26 28 30
H22年度 H23年度 H24年度 H25年度 H26年度
%
市 県
15 17 19 21 23 25
H22年度 H23年度 H24年度 H25年度 H26年度
%
市 保健指導判定値 市 受診勧奨値
23
図表27 拡張期血圧 見者割合 資料：県国保連合会集計
図表28 LDLコ ステロール 見者割合 資料：県国保連合会集計
8 9 10 11 12
H22年度 H23年度 H24年度 H25年度 H26年度
%
市 保健指導判定値 市 受診勧奨値
県 保健指導判定値 県 受診勧奨値
22 23 24 25 26 27
H22年度 H23年度 H24年度 H25年度 H26年度
%
市 保健指導判定値 市 受診勧奨値
24
図表29 HbA1c 見者割合 資料：県国保連合会集計
特定健診受診者のうち 受診勧奨者の医療機関受診 状況を と 医療機関非受診率
同規模保険者 県及び国と比べ高い割合 す 図表30
図表30 健診受診者のうち受診勧奨者の医療機関受診状況 資料：KDB
特定健診質問票の結果 喫煙率 運動習慣 ない人の割合 おいて県を上回ってい
ます 毎日飲酒す 人の割合 県よ やや高く国と比べ大 く上回っています 図表31
0 10 20 30 40 50 60 70
H22年度 H23年度 H24年度 H25年度 H26年度
%
市 保健指導判定値 市 受診勧奨値
県 保健指導判定値 県 受診勧奨値
49.4 47.6 50.2 51.7 48.6 52.4 5.3
4.8
5.1
4.5
4.0
4.1
42.0 44.0 46.0 48.0 50.0 52.0 54.0 56.0 58.0
％
25
図表31 特定健診質問票結果の推移 資料：KDB
図表32 特定保健指導実施率 資料：法定報告結果
特定保健指導実施率 成26年度 35.9% 近年やや上昇しています 図表32
30.2
40.6 40.7 40.2
31.3 31.8
35.9
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0
0 100 200 300 400 500 600
H20年度 H21年度 H22年度 H23年度 H24年度 H25年度 H26年度
％ 人
26
３．小千谷市の健康課題
１
過去の保健事業の考察
国民健康保険法 基 く保健事業 いて こ ま 特定健診や特定保健指導の実施を
め ハイ スクアプローチ ピュ ーションアプローチ 医療費適正化のための
組 等を行って ました 資料１ 過去の保健事業の 組
特定健診・特定保健指導 受診率 実施率 増加傾向 あったものの近年横 い 転
停滞しています 早期介入 40歳未満の加入者への健康診査や保健指導 健診料金の
助成等を行って ました 若年層の受診率 伸び ん います 後さ 健診受診の
向上のための 組 や 保健指導 な ための 組 必要とな ます
ハイ スクアプローチ メタボ ックシンドローム 限 脳血管疾患や人工透析
の スク な 高血圧 脂質異常 高血糖 心電図異常の 要医療判定者へ訪問指導を行っ
て ました し し 忙しい 自覚症状 ない といった理由 医療機関の受診
な 体調 悪くなって ようやく受診す 人も多くいます 重症化予防のため
早期のうち 治療を開始す ととも 生活習慣の改善 必要 あ 適切な医療機関へ
の受診勧奨と 続受診の推進を図 必要 あ ます 合わせて 治療中 もコン ロール
不良者へ 保健指導を行う必要 あ そのため 医療機関等との連携 不可欠 す
ピュ ーションアプローチ あ ゆ 機会を通 食事や運動 喫煙やアルコール
よ 生活習慣病予防のための啓発活動を行って まし た し し 長年の生活習慣を変え
こと 難しく 幼少期 規則正しい生活 ムを け ことや運動の習慣のない人へ
運動習慣を定着させ ための 組 必要とな ます また 塩分や糖質の過剰摂 と
過去の保健事業の
組
い 実施方法 目的及び概要 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度 成果 評価 課
集団健診 月～ 月 再実施 月 日曜健診
● ●
●
個 健診 月～ 月
●機関 ● 機関
健診料金の 成
受診率の い 歳 歳を対象 健診料金を 成す こ 受診の けをつく
● 歳 歳無 料
受診率 い 歳 歳 受診を促し Ｈ 年 度 人受診
成を行 い ものの 歳代 . 歳代の受診 率 迷し い 職場等他 受け 人 多く 働 け方法を検討す 必要 あ
診療情報提供
す 生活習慣病 受療中の人を対象 本人 の 意のも 医療機関 健診 タの提供を 受け 特定健診の受診率を向上させ も 市 民の健康管理 活用す
● 機 関
● 機 関
H 年度 件の受療中の人の タを受け 受診率の向上 大 役割を担 い
内科以外 受診し い 人や市外の医療機関 い 人の受診や タ受領 課 あ
人間 ック実施
生活習慣病の発症及び重症化予防 健康の保 持のた 人間 ックを実施し 一部 成す ま た 人間 ックの検査結果 タを受領し 特定 健診受診率 映させ も 市民の健康管 理 活用す
● 機関
受診者数,9人 成者数 , 人
異常 し 大半 要健康管理 要治療の人 もお 治療の け い H 年度 人間 ック , 件の タを受け 特定健診 受診率の向上 大 役割を担 い
歳以上 全受診者の ％を占 い 若い 世代 受診を働 け 体制 必要 あ
未受診者 勧奨通知 を送付
●
H 年度 未受診者 人 発送した 受診し たの 9人 ま た
受け 希望の い人 の働 け 困難 あ 受診 つ い 通知以外の方法も検討 し いく
結果未提出者 勧奨 通知を送付
●
Ｈ 年度 結果未提出者, 人 発送し 人 結果提出 あ 受診率向上 大 役 割を担 い
さ 多くの方 提出し も え う 周知 必要 あ また 他 受診した健診 検査項 目の不足 多い
住民検診調査
保健推進員の協力のも 全世帯 住民検診調 査票を配 回収し 健診の受診勧奨を行う 市 の健診の申し込 を け く 市民の健診 受診先の把握を行う
●
回収率 約9％ 高く 市民の健診受診先の把 握 も 健診の申し込 つ い また 調査結果を基 未受診者対策等 行え
未回収の世帯 の働 け 必要 あ
健診のＰＲ 特定健診の受診率を向上させ
●
開始当初 地 組織の研修会や活動 もＰＲを 行 た 市報や健康福祉まつ も広く周知し た
様々 機会をＰＲの機会 し 捉え いく も 健診受診者 も 続受診を意識 け いく必要
あ
集団健診 月～ 月 再実施 月 日曜健診
●
H 年度 人国保加入者 健診を受診し 生活習慣病の早期発見の け い
また 続受診の必要性も伝え こ た
保健指導 月～月
●
メタ 予備群 該当者 人のう 人 保健指導 を実施した
メタ リックシン ロ 及びその予備群を減少さ せ た 健診を実施し 早期 発見す
日曜健診等利便性を考慮した受診しやすい体制 を図 い 実施率 年々上昇しH 年度
.％ い 集団健診の受診者数 減少傾向
引 続 受診しやすい環境整備を行う も 未受診者の状況を分析し 実施率向上のた 働 け べ 対象者や方法を検討し いく必 要 あ
健 診 受 診 率 向 上 の た
の
組
健診を職場等 受け 機会の い 歳未満の人 早期 特定健診保健指導を行うこ 生活 習慣病の発症や重症化予防を図 将来的 保 健指導の対象者を減少させ
歳未満 働 盛 あ 保健事業 の参加率 く 直接指導 難しい 次年度以降の受診 つ う意識 け いく
特定健診の受診率向上を図 た 特定健診未 受診者 特定健診を他機関 受診した 結果未 提出の人 勧奨通知を送付す
早 期 介 入
資料１
2
い 実施方法 目的及び概要 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度 成果 評価 課
動機 け支援
●直営
●人間 ック対象 者一部委 託
積極的支援
●直営 ●委託
要医療者訪問
特定健診結果 受診 必要 た人 対し 受診勧奨を行い 早期治療 つ も 重症化を防 た の生活指導及び行動変容の 動機付けを行う
●
高血圧 糖尿病 脂質異常 心電図異常 基準 該当者 訪問指導を行い 受診勧奨 生活指導 を行 い メタ 以外 もリスク 高い人の 重症化予防 役立 い
特 若い世代 訪問し も会え い人 多い 翌年の健診時 受診状況等を確認し い
自覚症状 い 忙しい の理由 健診後 の医療機関受診率 い
糖尿病予防事業
糖尿病 の移行 重症化を予防す こ 将来 の糖尿病性腎症を防
●
特定健診結果 基準 該当した人 ｇ 糖負荷試験 糖尿病予防の健康教育を行 い
その結果 境界型判定者 糖尿病予防教 室相談会 糖尿病 移行し いた の学習の 機会を提供し い 事業 参加す 人 健康 意識も高く 行動変容 つ やすい
糖尿病予防教室の参加率 約半数 い ま た 特定健診 の対象者 あ 広く糖尿病予 防のハイリスクア ロ チ つ い いの 現状 あ 医療機関 紹介さ た人も対 象 し い ほ お 後 医療機関
の連携も必要 あ
特定健診結果説明会
健診結果の提供 合わせ 個人の生活習慣 やその改善 関す 基本的 情報を提供す
● 結果説明会の出席率 対象者の約割 い 出席者 自分の健康状態を確認した 個 人の結果や生活習慣 合わせた保健指導を受 け 機会 い また 試食を通し 家庭 の味 の比較 減塩の意識 け つ
い
出席者のう 高齢者の割合 増加し お 若 年層 出席率 し い 個 相談の の 参加者も増加し ポ ュ ションア ロ チの 効果 くい
広報 HP掲載
市民や国保加入者 の情報発信 健康意識の 育成を図 た 広報を行う
●
市の広報 やHP 特定健診 特定保健指導の 内容を載せた 健康 関す 情報を載せ こ
一貫した周知 行えた
見やすい掲載方法や情報内容の検討 必 要 あ
健康福祉まつ
毎日の生活の中 無理 く効果的 健康 く の実践 う 情報交換等を通 健康 福祉 対す 理解を深 場 し 開催す
●
毎年, 人以上の参加者 あ 血管年齢測 定等の体験を通し 生活習慣 関心を持つ
け い 待 時間 国民健康保険 対す 周知を行 た
効果の高い実施内容の検討 必要 あ
重複頻回受診者訪問 指導
医療費適正化のた 重複頻回受診者 対し 保健師等 訪問指導を行い 被保険者の健康 管理 重複頻回受診の是正を図
●
H 年度の訪問者数
保健師等 直接現状を確認し 服薬状況等を知 こ た その後の受診回数の減 つ
た
訪問時の不 率 高いこ 保健指導 至 いケ ス あ 訪問対象者 事前 通知の郵送 を行 い 効果の高い 実施内容の検討 必要 あ
後発医薬品の利用推 進
医療費適正化のた ネリック医薬品の利用 促進を図 差額通知の送付や希望カ の配 を実施
●
H 年度 差額通知を99件発送し 月ま 約.9％ 替え た
効果の高い実施内容の検討 必要 あ
イ 予防の啓発
イ 対す 正しい知識を広く知 も うた パン ットを配 す
●
保険証一斉更新時 国保世帯 配 し 正しい 知識を周知 た また 歳 た市民 選 挙広報 も 送付した
効果の高い実施内容の検討 必要 あ 医
療 費 適 正 化 の た
の
組 ポ
ュ ー シ ョ ン ア
ロ ー チ
特定健診の結果 抽出さ た健康の保持 必要 あ 人 対し 生活習慣の改善を 支援す
結果説明会や血糖検査等 時 実施す こ 受けやすい体制を図 い 動機付け支援
中断を くすた 中間 通信 の支援を導 入 また 月後の評価も通信を併用し 利用しやすい体制を図 い
積極的支援 面接回数も多く 実施 つ くい また 特定健診実施率 増加す 対象者 増加す た 人間 ック受診者の特 定保健指導実施の拡大 必要 あ ハ
イ リ ス ク ア
ロ ー チ
2
29
２
分析結果
基
く健康課題
医療・介護・健診等のデータ分析 脳血管疾患の発症と人工透析患者の増加 長期
入院や高額な医療費の増加 な け な く 要介護状態の原因 生活の質の低
もな 重要な疾患 あ こと 言えます こ の増加を抑制す ため 以 の課題を
解決す 組 必要 す
若年層の受診率 低い
特定健診の受診率 増加していました 近年横 い 転 ています 中 も40歳
代 50 歳代の受診率 低迷しています 生活習慣病の予防や未治療者を減 すため
ま 健診受診 必要 あ 特 40歳代 50歳代の健診受診率を向上させ こと
と40歳未満の若年層 対して健診受診の意識を高め 続受診 な 組
必要 す
特定健診受診率向上のための 組 資料3 保健事業の実施内容
要医療者のうち医療機関未受診率 高い
脳血管疾患の発症及び人工透析への移行を予防す ため 基礎疾患とな 高血
圧や糖尿病を発見し 早期 適切な治療を行うこと 重要 す さ 治療を 続し
状態をコン ロールす ことも重要 す また 糖尿病 おいて 糖代謝異常 現
た段階や境界型のうち 糖尿病への移行を予防す こと 必要 す 脳血管疾患や人
工透析の基礎疾患とな 高血圧 糖尿病等を予防す ため 健診結果 スクの高
い人へ適切な受診勧奨と保健指導等を行います また 健診結果を健康管理 積極的
活用 よう指導及び助言を行います
重症化予防と発症を予防す ための 組 資料3 保健事業の実施内容
運動習慣のあ 人 少なく 喫煙率 高い
生活習慣病予防のため 広く市民 減塩 運動 禁煙等の生活習慣病改善対策を勧
めます こ ま 運動をしていな った人への っ け く や運動を定着す ため
の 組 必要 す また 喫煙者への支援 限 喫煙 よ 健康被害を減少
させ ため 分煙の推進 新た 喫煙す 人を増やさないための 組 必要とな
ます
30
．目的・目標の設定
１
目的
基本理念
い ま も地域 暮 せ ため 健康寿命 寝た や要介護状態 な ない期間 の
延伸を目指すととも 増え続け 医療費の増加を抑制す
２
目標
資料２－１ 全体像
資料２－２ 中長期的な目標の設定
全体像
目 的
命題・基本理念
○目的の設定
いつま も地域 暮 せ た 健康 命 寝た や要介護状態 い期間 の延伸を目指す も 増え続け 医療費の増加を抑制す
～食べ 動い く寝 う～
大目標
脳血管疾患の発症を 抑制し 重症化 入院や 要介護状態 を予防 す
中長期的目標・短期的目標
戦術目標：具体的な目標○中長期的な目標の設定
脳血管疾患 2号被保険者の新規介
護保険認定者数を減 す
脳血管疾患の入院医療費を抑制す
脳血管疾患の1人当た 医療費を減少さ
せ
高血圧の要医療判定者 140/90mmHg以
上 の割合を減少させ
高血糖異常の要医療判定者 HbA1c
6.5％以上 の割合を減少させ
○短期的な目標の設定
＃ 高血圧の未治療者を減 す
＃ 血圧コントロ ル 不十分 人を減 す ＃ 糖尿病の未治療者を減 す
＃ 血糖コントロ ル 不十分 人を減 す ＃ 特定健診受診率を増やす
＃ 特定保健指導実施率を増やす ＃ メタ 該当者 予備群の減少
＃ 塩分を え う 気を付け い 人の
割合を増やす
＃ 健康のた 運動す 人の割合を高 ＃10 多量飲酒者の割合を減 す ＃11 喫煙者の割合を減 す
新規人工透析患者を 増やさ い
○中長期的な目標の設定
高血圧の要医療判定者 140/90mmHg
以上 の割合を減少させ
高血糖異常の要医療判定者 HbA1c
6.5％以上 の割合を減少させ
人工透析の新規患者数を抑制す 腎不全 医療費を抑制す
○短期的な目標の設定
＃ 高血圧の未治療者を減 す
＃ 血圧コントロ ル 不十分 人を減 す ＃ 糖尿病の未治療者を減 す
＃ 血糖コントロ ル 不十分 人を減 す ＃ 特定健診受診率を増やす
＃ 特定保健指導実施率を増やす ＃ メタ 該当者 予備群の減少
保健事業
住民検診調査 ＃ ～ ．
特定健診未受診者対策 ＃ ～ ． 早期介入健診 保健指導 ＃ ～ 要医療者訪問 ＃ ～ 糖尿病予防事業 ＃ ． 特定保健指導 ＃ ． 血糖検査 ＃ ．
特定健診結果説明会 ＃ ～＃ 個 健康相談 ＃ ～
保健推進員自主活動 ＃ ． ． ． おぢや健康こいこいポイント事業 ＃ 栄養教室
介護予防事業 子 もの生活調査 健康福祉まつ
食べ 動い く寝 うの推進 重複 多受診訪問指導
後発医薬品の使用促進事業
資料２－１
3
中長期的
目標の設定
中長期目標 評価指標 現状値 過去の動向 目標
介護保険新規申請者の原因疾患
小千谷市介護保険意 見書調べ
H ： .9％ H ： . ％，H ： . ％ 減少させ
介護保険新規申請者の原因疾患 歳
以
小千谷市介護保険意 見書調べ
H ： ％ 人
H ： .9％ 人 H ： ％
人
減少させ 人
脳血管疾患の 人当た 医療費 国保連合会 KD H ： , 9円
年 増減 あ ,
円台 , 円台 推移
減少させ
脳血管疾患受診件数 国保連合会 KD
H ： 件 H ：
件 Ｈ ： 9件
年 増減 あ 横ば
い Ｈ 頃 減少し い
減少させ
脳血管疾患の入院医療費 国保連合会 KD H 9 , 円
件当た 医療費 万円～
9万円 推移
減少させ
高血圧の 人当た 医療費 国保連合会 KD H ： 億 , 万円
H ： 億 , 万円 H ： 億
, 万円
増加を抑制す
脳血管疾患の 人当た 医療費を減少させ 脳血管疾患の 人当た 医療費 国保連合会 KD H 脳梗塞 , 円
件数 人当た 医療費 も増
加し い
増加を抑制す
高血圧の要医療判定者 9 mmHg以上 の割
合を減少させ
特定健診 おけ 高血圧有所見者
9 mmHg以上 の割合
小千谷市特定健診結 果 KD
収縮期 ％
拡張期 ％
収縮期血圧の要医療判定
年間 ポイント つ増加
減少させ
高血糖異常の要医療判定者 H A . ％以上
の割合を減少させ
特定健診 おけ 血糖有所見者
H A . ％以上 の割合
小千谷市特定健診結 果 KD
9% H A の要医療判定 9％
横ばい
減少させ
新規人工透析患者数 KD 新潟県資料
総計 年間 . 人の増加 減
少 転 た
減少させ
腎不全受診件数 国保連合会 KD
H ： 件 合
計 件 入院
件数構成比 年間 . 増加傾
向 入院 年間 ～ 件 外
来件数 増加し い
減少させ
腎不全 医療費を抑制す 腎不全 人当た 医療費 国保連合会 KD ～9千円 外来
外来の 人当た 医療費 減
少傾向 入院 の合計 増加
減少させ
脳血管疾患 号被保険者の新規介護保険
認定者数を減 す
脳血管疾患の入院医療費を抑制す
人工透析の新規患者数を抑制す
資料２－２
3
短期的
目標の設定
短期目標 組 保健事業 現状値 過去の動向 目標
特定健診 の高血圧要医療判定中の
未治療者の割合
KDB Ｈ ： .％ Ｈ ： ％ Ｈ ：9.％ 減少させ
健診受診者の医療機関受診率
KDB
要医療者訪問結果
増加させ ％
高血圧受診件数
国保連合会
KDB
受診率 . 受診件数 , 件
増加し い
未治療者を減 し受診者を 増加させ た 一時的 増やす
高血圧医療費
国保連合会
KDB 人当た , 円 増加傾向
未治療者を減 し受診者を 増加させ た 一時的 増やす
＃ 血圧コントロ ル 不十分 人を減
す
住民検診調査 特定健診未受診者対策 早期介入健診 保健指導 要医療者訪問
特定健診結果説明会 個 健康相談
特定健診 おけ 高血圧有所見者
KDB
小千谷市特定健診結 果
収縮期血圧の受診勧奨値 増加し い
受診勧奨値の割合を減少 させ
糖尿病受診件数
国保連合会
KDB
受診率 . 受診件数, 9件
一度減少しＨ 増加傾 向
未治療者を減 し受診者を 増加させ た 一時的 増やす
糖尿病医療費
国保連合会
KDB 人当た , 円
一度減少しＨ 増加傾 向
未治療者を減 し受診者を 増加させ た 一時的 増やす
健診受診者の医療機関受診率
KDB
要医療者訪問結果
Ｈ ： .％
年度の差 大 い 増加 し い
増加させ ％
＃ 血糖コントロ ル 不十分 人を減
す
住民検診調査 特定健診未受診者対策 早期介入健診 保健指導 要医療者訪問
糖尿病予防事業 血糖検査
特定健診結果説明会 個 健康相談
特定健診 おけ 高血糖有所見者
KDB
小千谷市特定健診結 果
H A .％以上9.％
.～ .ポイントの範囲 横ばい
受診勧奨値の割合を減少 させ
特定健診受診率 法定報告 Ｈ ： .％
増加傾向 あ た Ｈ .ポイント減少 転 た
％以上
歳代 歳代の特定健診受診率 法定報告
Ｈ ： 歳代男性 .％ 女性 .％ 歳代男性
.％ 女性 .％
歳代 減少傾向 増加させ 評価指標
＃ 高血圧の未治療者を減 す
＃ 糖尿病の未治療者を減 す
＃ 特定健診受診率を増やす
住民検診調査 特定健診未受診者対策 早期介入健診 保健指導 要医療者訪問
特定健診結果説明会 個 健康相談
住民検診調査 特定健診未受診者対策 早期介入健診 保健指導 要医療者訪問
糖尿病予防事業 血糖検査
特定健診結果説明会 個 健康相談
住民検診調査 特定健診未受診者対策 早期介入健診 保健指導 特定健診結果説明会
資料２－３
3
短期目標 組 保健事業 評価指標 現状値 過去の動向 目標
＃ 特定保健指導実施率を増やす
特定保健指導 特定健診結果説明会
特定保健指導実施率 法定報告 H ： .9％
増加傾向 Ｈ 減少 転 た 再び増加傾向
％以上
メタ リックシン ロ 該当者の割合 法定報告 H ： .％
減少傾向 あ た 増加 転 た
減少させ
メタ リックシン ロ 予備群の割合 法定報告 H ：.％
減少傾向 あ た 増加 転 た
減少させ
そ汁塩分調査結果
均濃度.9％ 濃度 ％未満の割合
.％
H 均濃度. ％ 濃 度 ％未満の割合9.9％
濃度％未満の割合を増 やす
健康 く 意識調査 H ： .％ H も.ポイント減少 %以上
特定健診質問票
回 分以上の運動習慣 し .％
増加した 再度減少 ％以
健康 く 意識調査
H ： 回以上の運動 9.％
H も.ポイント減少 ほ 運動し い人
. ％ H ポイント 増加
％以上
特定健診質問票
毎日飲酒す 人 ％ 合以上 .％
横ばい 減少させ
健康 く 意識調査 Ｈ ：.％ Ｈ も .ポイント減少 減少させ
特定健診質問票
Ｈ ：男性 .％ 女性 .9％
Ｈ 増加した 再び減 少
健康 く 意識調査
H ： .％(男性 .％ 女性9.％
前回Ｈ も.9ポイント 減少した 女性 .9ポ イント増加した
＃ 塩分を え う 気を付け い
人の割合を増やす
＃ 健康のた 運動す 人の割合を
高 回以上の運動習慣のあ
人
＃ 多量飲酒者の割合を減 す 合以
上
＃11 喫煙者の割合を減 す
男性 ％以 女性％以
特定健診結果説明会 保健推進員自主活動
特定健診結果説明会 保健推進員自主活動 おぢや健康こいこいポイント 事業
特定健診結果説明会
特定健診結果説明会 保健推進員自主活動
＃ メタ 該当者 予備群の減少
住民検診調査 特定健診未受診者対策 早期介入健診 保健指導 特定保健指導
特定健診結果説明会 保健推進員自主活動
3
35
５．計画
基
く保健事業の実施
小千谷市の課題となってい 脳血管疾患の発症 人工透析への移行を減少させ ため
特定健診の受診及びその結果 自 の健康状態や生活習慣等の問題点を理解し 改善を
すための 組 を推進します また 医療への受診 必要な場合 適切 治療 な
よう受診勧奨や医療機関との連携を図 重症化予防 努めます
さ 健康増進・予防のため 関係機関と連携し 広く市民 健康 く の推進を図
保健事業の実施内容
特定健診受診率向上のた の 組 対象者 ア トカ 評価指標
い 健診の受診勧奨
概要
保健推進員 全世帯 住民検診調査票を配 回収し 受 診勧奨を行う
い 特定健診受診率の向上
概要
健診未受診者 電 や通知 訪問等 受診勧奨を行 う
い 若年者 歳未満 の生活習慣病予防 健診の意識 け
概要
健康診査の実施 結果説明会や訪問 保健指導を行 う
重症化予防のた の 組 対象者 ア トカ 評価指標
い 医療機関 の受診勧奨 重症化予防のた の生活指導
概要
高血圧 糖尿病 脂質異常症 心電図異常の基準該当者 訪問等を行う
い 糖尿病 の移行防 重症化予防
概要
糖尿病境界型を対象 糖尿病予防教室を開催 相談会 その後の ォロ を行う
発症を予防す た の 組 対象者 ア トカ 評価指標
い メタ リックシン ロ 該当者及び予備群の減少
概要 動機付け支援及び積極的支援対象者 保健指導を行う
い 糖尿病の早期発見 移行防
概要
特定健診結果 基準該当者 ｇ 糖負荷試験を実施 す
い
健診結果 自 の健康状況を認識し 生活習慣病の理 解 行動変容
概要
特定健診受診者全員を対象 結果の見方 生活習慣病予 防 つい 栄養 食生活の指導 減塩食の試食提供を行 う 健診結果 受診 必要 人 受診勧奨を行う
い
健診結果 自 の健康状況を認識し 生活習慣病の理 解 行動変容
概要
特定健診結果説明会欠席者を対象 結果の説明 受診勧 奨 生活指導を行う
事業の い 概要
特定保健指導実施率 メタ 該当者 予備群の割合
特定健診結果 糖代謝異常の有所見 住民検診調査結果
特定健診受診率
特定健診受診率
歳代 歳代の特定健診受診率
住民検診調査結果 歳代の特定健診受診率 歳代のメタ 該当者率
歳未満のメタ 該当者 予備群の割合
特定健診受診者のう 基準該当者
対象者のう 医療機関受診率 特定健診要医療者の医療機関受診率 特定健診の有所見割合
高血圧受診率 医療費 糖尿病受診率 医療費
特定健診結果 糖代謝異常の有所見 事業の い 概要
事業の い 概要 住民検診調査
特定健診未受診者対策
早期介入健診 保健指導
全市民
歳～ 歳の国保
歳～ 9歳の市民
特定保健指導 要医療者訪問
糖尿病予防事業
特定健診受診者のう 基準該当者
特定保健指導対象者
特定健診受診者全員
特定健診受診率
メタ 該当者 予備群の割合
特定健診要医療者の医療機関受診率 健康増進計 おけ 食 身体活動 メタ
の評価指標 そ汁塩分調査結果
特定健診受診率
メタ 該当者 予備群の割合
特定健診要医療者の医療機関受診率 血糖検査
特定健診結果説明会
個 健康相談
特定健診受診者全員
特定健診受診者のう 基準該当者
資料３
3
保健事業の実施内容
資料３
健康増進のた の 組 普及啓発 対象者 ア トカ 評価指標
い 地域の健康 く の推進
概要
各地 や 内毎 生活習慣病予防等の健康教育や講習 会を開催す
い 運動習慣の定着
概要
健康教室 の参加や健診受診 健康 く 関連イ ント参 加等 ポイントを加算し 個人 のインセン を行う も 体力 ルスチ ック 効果を判定す
い
食事を中心 した健康的 生活習慣を身 つけ 食生活 改善推進委員の養成
概要
栄養や食育 健康 く の講 や調理実習を行い 生 活習慣を学ぶ
い
将来的 認知症を予防す た 脳血管疾患予防の理解を 広
概要
い い サロンや イ 等 の認知症予防講 や認 知症サポ タ 養成講 市民講 等を開催す
い 子 もの頃 の生活習慣病の確立を す
概要
全園 小中学生を対象 生活調査を行い 現状を把握す も 分析結果 応 た対策を推進し いく
い
健康 く の実践 う 健康 福祉 対す 理解を
深 組 けをつく
概要
保健 医療 福祉の機関 各コ を設置し 市民 け た健康 く を実施 ＰＲす
い
食べ 朝 の摂 動い 身体活動量の増加 く 寝 う 早寝早起 睡眠時間の確保 の重要性を市民全 体 推進す
概要
健康 く 保健事業の 組 の中 食べ 動い く寝 う の重要性を周知し 推進し いく
適正化医療を推進す た の 組 対象者 ア トカ 評価指標
い 医療費適正化
概要
重複 頻回受診者 訪問指導を行い 健康管理 重複 頻 回受診の是正を図
い 医療費適正化
概要
後発医薬品の利用促進を図 差額通知カ や希望カ を配 す
事業の い 概要
事業の い 概要 市内園児 小中学生
全市民
全市民
おぢや健康こいこいポイント事業
栄養教室
介護予防事業
子 もの生活調査
健康福祉まつ
広く関与す た 総合的 評価す
保健推進員自主活動 全市民
主 歳以上 全市民
全市民
回以上の運動習慣のあ 人の割合 健康ポイント制度利用率
広く関与す た 総合的 評価す
重複 頻回受診訪問指導
後発医薬品の使用促進事業
重複 頻回受診訪問対象者
国保加入者
要介護認定率
新規介護保険認定者の原因疾患
生活調査結果
広く関与す た 総合的 評価す
生活調査結果
健康増進計 おけ 食 身体活動 睡眠 の評価指標
対象者の セ ト
後発医薬品 の 替え率
食べ 動い く寝 うの推進
3
38
．計画の評価方法
評価 いて 特定健診等のデータやＫＤＢ等の情報を活用し 経年比較を行うとと
も 国 県 同規模保険者との比較を行います 評価指標を基 動向や改善状況 達成
率を評価します
７．計画の見直し
適正な進捗管理を行い 最終年度とな 成34年度 計画 掲 た目的・目標の達成
状況及び事業の実施状況な 関す 調査及びデータ分析を行い 評価します 成31年
度 中間評価を行います
評価の結果 本計画の目標設定 組 べ 事業な を見直し 次期計画の参考とし
ます
また 計画の期間中 おいても 目標の達成状況や事業の実施状況 よって 保 健事
業の実施方法 スケ ュールの見直し等を適時行い 必要 応 て新潟県国民健康保険団
体連合会 設置す 保健事業支援・評価委員会の評価・助言・指導を受け ものとします
．計画の公表・周知
策定した計画及び計画の進捗状況 市の ーム ー 掲載します
．事業運営上の注意事項
当市 成20年度の特定健診・特定保健指導の開始時よ 保健衛生担当の保健師・
管理栄養士と連携して保健事業を推進しています 後も引 続 データヘルス計画の
実施と事業評価を通 て 国保担当 保健衛生担当 健康課題 いての共通認識を持ち
連携を強化す ととも 介護担当 等とも共通認識を持って課題解決 組ん い ま
39
１
．個人情報の保護
当市 おけ 個人情報の 扱い 個人情報の保護 関す 法 及び同法 基 くガ
イドライン 小千谷市個人情報保護条例 成10年6月30日条例第20号 よ ものと
します
１１．その他計画策定
あたっての留意事項
データ分析 基 当市の特性を踏まえた計画を策定す ため 国保・保健衛生・介護
部門等 連携を図 ます
また 施策の改善 評価の際 小千谷市国民健康保険運営協議会等の意見を聞く場
