第２期保健事業実施計画（データヘルス計画）

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第 1 章保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項・・・・・・・・・・・・・・・・・１

１背景・目的２計画の位置付け３計画期間４関係者が果たすべき役割と連携５保険者努力支援制度

第２章第１期計画に係る評価及び考察と第２期計画における健康課題の明確化・・・９

１第１期計画に係る評価及び考察２第２期計画における健康課題の明確化３目標の設定

第３章特定健診・特定保健指導の実施（法定義務）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 22

１第３期特定健診等実施計画２目標値の設定３対象者の見込み４特定健診の実施５特定保健指導の実施６個人情報の保護７結果の報告８特定健康診査実施計画の公表・周知

第４章保健事業の内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 27

１保健事業の方向性２糖尿病性腎症重症化予防３ポピュレーションアプローチ

第５章地域包括ケアに係る取組・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 35

第６章計画の評価・見直し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 37

第７章計画の公表・周知及び個人情報の取扱い・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 38

参考資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 39

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１背景・目的

近年、特定健康診査及び後期高齢者に対する健康診査（以下「特定健診等」という。）の実施や診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）等の電子化の進展、市町村国保、国保組合（以下「保険者等」という。）及び後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析、保健事業の評価等を行うための基盤整備が進んでいる。こうした中、平成 25 年６月 14 日に閣議決定された「日本再興戦略」において、「全ての健康保険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として「計画」の作成、公表、事業実施、評価等を求めるとともに、市町村国保が同様の取組を行うことを推進する。」とされ、保険者はレセプト等を活用した保健事業を推進することとされた。平成 27 年５月に成立した「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律」により、国民健康保険については、都道府県が財政運営の責任主体となり、市町村ごとの国保事業納付金の額の決定を行うとともに、保険者に参画して財政運営を都道府県単位化することとなったが、保健事業などの医療費適正化の主な実施主体はこれまでどおり市町村が行う。また、医療保険加入者の予防・健康づくりを進め、ひいては医療費の適正化を進めるため、国民健康保険制度改革の中で公費による財政支援の拡充を行う一環として、平成 30 年度から新たなインセンティブ※1 制度である保険者努力支援制度が創設されることとなった。こうした背景を踏まえ、保健事業の実施等に関する指針（厚生労働省告示）（以下「国指針」という。）の一部を改正する等により、保険者等は健康・医療情報を活用してＰＤＣＡサイクル※2 に沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画（データヘルス計画）（以下「計画」という。）を策定したうえで、保健事業の実施・評価・改善等を行うものとした。白糠町においては、国の指針に基づき、「第２期保健事業実施計画（データヘルス計画）」を定め、生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進

により、

医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化を図ることを目的とする。 ※1 【インセンティブ】：意欲を起こさせるような刺激 ※2 【ＰＤＣＡサイクル】：Ｐ（Ｐｌａｎ＝計画）、Ｄ（Ｄｏ＝実践）、Ｃ（Ｃｈｅｃｋ＝評価）、Ａ（Ａｃｔｉｏｎ＝改善）を循環していくこと

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２計画の位置付け

（図表１・２・３）第２期保健事業の実施計画（データヘルス計画）とは、被保険者の健康の保持増進に資することを目的として、保険者等が効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため、特定健診等の結果、レセプトデータ等の健康・医療情報を活用して、ＰＤＣＡサイクルに沿って運用するものである。計画は、健康増進法に基づく「基本的な方針」を踏まえるとともに、都道府県健康増進計画や市町村健康増進計画、都道府県医療費適正化計画、介護保険事業計画と調和のとれたものとする必要がある。

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平成30年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ

2017.10.11 　「健康日本２１」計画「特定健康診査等実施計画」「データヘルス計画」「介護保険事業（支援）計画」法律健康増進法　第８条、第９条　　　　第６条　健康増進事業実施者※ 高齢者の医療の確保に関する法律第１９条国民健康保険法　第８２条介護保険法第１１６条、第１１７条、第１１８条高齢者の医療の確保に関する法律第９条医療法　第３０条基本的な指針厚生労働省　健康局平成24年6月国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針厚生労働省　保険局平成29年8月特定健康診査及び特定保健指導の適切かつ有効な実施を図るための基本的な指針厚生労働省　保険局平成28年6月「国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正」厚生労働省　老健局平成29年　介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針厚生労働省　保険局平成28年3月医療費適正化に関する施策について基本指針　【全部改正】厚生労働省　医政局平成29年3月医療提供体制の確保に関する基本指針根拠・期間　法定　　平成25～34年（第2次）　法定　平成30～35年（第3期）　指針　平成30～35年（第2期）　法定　平成30～32年（第7次）　法定　平成30～35年（第3期）　法定　平成30～35年（第7次）都道府県：義務、市町村：努力義務医療保険者医療保険者市町村：義務、都道府県：義務都道府県：義務都道府県：義務「医療計画」「医療費適正化計画」 ※　　健康増進事業実施者　とは　健康保険法、国民健康保険法、共済組合法、労働安全衛生法、市町村（母子保健法、介護保険法）、学校保健法健診・医療情報を活用して、費用対効果の観点も考慮生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防対策を進め、糖尿病等を予防することができれば、通院患者を減らすことができ、さらには重症化や合併症の発症を抑え、入院患者を減らすことができ、この結果、国民の生活の質の維持および向上を図りながら医療の伸びの抑制を実現することが可能となる。特定健康診査は、糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化を予防することを目的として、メタボリックシンドロームに着目し、生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とするものを、的確に抽出するために行うものである。生活習慣病対策をはじめとして、被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取り組みについて、保険者がその支援の中心となって、被保険者の特性を踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開することを目指すものである。被保険者の健康の保持増進により、医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることは保険者自身にとっても重要である。健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実現に向けて、生活習慣病の発症予防や重症化予防を図るとともに、社会生活を営むために必要な機能の維持及び向上を目指し、その結果、社会保障制度が維持可能なものとなるよう、生活習慣の改善及び社会環境の整備に取り組むことを目標とする。メタボリックシンドローム肥満糖尿病糖尿病性腎症高血圧脂質異常症メタボリックシンドローム肥満糖尿病糖尿性病腎症高血圧等対象年齢 _{４０歳～７４歳} 被保険者全員特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える現在の青年期・壮年期世代、小児期からの生活習慣づくりライフステージ（乳幼児期、青壮年期、高齢期）に応じて対象疾病基本的な考え方計画策定者評価 ①特定健診受診率②特定保健指導実施率 ⑩適正体重を維持している者の増加（肥満、やせの減少） ⑪適切な料と質の食事をとる ⑫日常生活における歩数 ⑬運動習慣者の割合 ⑭成人の喫煙率 ⑮飲酒している者虚血性心疾患脳血管疾患慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）がん虚血性心疾患脳血管疾患メタボリックシンドローム肥満糖尿病糖尿病性腎症高血圧虚血性心疾患脳血管疾患ロコモティブシンドローム認知症メンタルヘルス ①脳血管疾患・虚血性心疾患の年齢調整死亡率 ②合併症（糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数） ③治療継続者の割合 ④血糖コントロール指標におけるコントロール不良者 ⑤糖尿病有病者 ※５３項目中特定健診に関係する項目１５項目 ⑥特定健診・特定保健指導の実施率 ⑦メタボ予備群・メタボ該当者 ⑧高血圧⑨脂質異常症慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）がん糖尿病性腎症糖尿病性神経障害糖尿病性網膜症慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）がん末期 1号被保険者 65歳以上 2号被保険者 40～64歳特定疾病脳血管疾患閉塞性動脈硬化症メタボリックシンドローム糖尿病生活習慣病すべて国民皆保険を堅持し続けていくため、国民の生活の質の維持及び向上を確保しつつ、医療費が過度に増大しないようにしていくとともに、良質かつ適切な医療を効果的に提供する体制の確保を図っていく。医療機能の分化・連携を推進することを通じて、地域において切れ目のない医療の提供を実現し、良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を図るすべて糖尿病心筋梗塞等の心血管疾患脳卒中がん精神疾患初老期の認知症、早老症骨折+骨粗鬆症パーキンソン病関連疾患脊髄小脳変性証、脊柱管狭窄症関節リウマチ、変形性関節症多系統萎縮症、筋委縮性側索硬化症後縦靭帯硬化症高齢者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することや、要介護状態または要支援状態となることの予防又は、要介護状態等の軽減もしくは悪化の防止を理念としている〇医療費適正化の取組外来 ①一人あたり外来医療費の地域差の縮減 ②特定健診・特定保健指導の実施率の向上 ③メタボ該当者・予備群の減少 ③糖尿病重症化予防の推進入院病床機能分化・連携の推進保険者協議会（事務局：国保連合会）を通じて、保険者との連携その他保健事業支援・評価委員会（事務局：国保連合会）による計画作成支援 ①5疾病・5事業 ②在宅医療連携体制（地域の実状に応じて設定）（3）医療費等 ①医療費②介護費（２）健康診査等の受診率 ①特定健診率 ②特定保健指導率 ③健診結果の変化 ④生活習慣病の有病者・予備群（1）生活習慣の状況（特定健診の質問票を参照する） ①食生活 ②日常生活における歩数 ③アルコール摂取量 ④喫煙 ①地域における自立した日常生活の支援 ②要介護状態の予防・軽減・悪化の防止 ③介護給付費の適正化保険者努力支援制度【保険者努力支援制度制度分】を減額し、保険料率決定【図表１】

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標準的な健診・保健指導プログラム「30 年度版」より抜粋

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- 5 - 標準的な健診・保健指導プログラム「30 年度版」より抜粋

３計画期間

計画期間については、保健事業実施指針第４の５において、「特定健康診査等実施計画や健康増進計画との整合性を踏まえ、複数年とすること」としていること、また、手引書において他の保健医療関係の法定計画との整合性を考慮するとしており、北海道における医療費適正化計画や医療計画が平成 30 年度から平成 35 年度までを次期計画期間としていることから、これらとの整合性を図る観点から、平成 30 年度から平成 35 年度の６年間とする。【図表３】

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４関係者が果たすべき役割と連携

１）実施主体関部局の役割

（図表４）白糠町においては、保健福祉部が主体となりデータヘルス計画を策定する。本計画の策定あたって部内の調整と必要なデータの取りまとめは、国民健康保険及び後期高齢者医療保険を所掌する町民サービス課が行うが、住民の健康の保持増進には幅広い専門知識が必要なことから、特に介護健康課の保健師等の専門職による保健事業の実施や多角的な分析、部内外との連携を通じ、市町村一体となって計画策定を進めていく。具体的には、高齢者医療部局（町民サービス課）、保健衛生部局及び介護保険部局（介護健康課）、企画・財政部局（企画財政課）、生活保護部局（福祉課）とも十分連携することが望ましい。さらに、計画期間を通じてＰＤＣＡサイクルに沿った確実な計画運用ができるよう、担当者・チームの業務を明確化・標準化するとともに、担当者が異動する際には経過等を含めて確実に引継ぎを行う等体制を整えることも重要である。

２）外部有識者等の役割

計画の実効性を高めるためには、策定から評価までの一連のプロセスにおいて、外部有識者等との連携・協力が重要となる。外部有識者等とは、国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）及び国保連に設置される支援・評価委員会等のことをいう。国保連に設置された支援・評価委員会は、委員の幅広い専門的知見を活用し、保険者等への支援等を積極的に行うことが期待される。国保連は、保険者である市町村の共同連合体として、データヘルス計画策定の際の健診データやレセプトデータ等による課題抽出や、事業実施後の評価分析などにおいて、ＫＤＢ ※3 の活用によってデータ分析や技術支援を行っており、保険者等の職員向け研修の充実に努めることも期待される。また、平成 30 年度から北海道が財政運営の責任主体となり、市町村との共同運営となることから、特に市町村国保の保険者機能の強化については、都道府県の関与が更に重要となる。このため、市町村国保は、計画素案について北海道の関係課と意見交換を行い、北海道との連携に努める。また、保険者等と白糠町三師会等地域の保健医療関係者との連携を円滑に行うためには、北海道が北海道医師会等との連携を推進することが重要である。国保連と北海道は、ともに市町村等の保険者等を支援する立場にあることから、平素から両者が積極的に連携に努めることが必要である。 ※3 【ＫＤＢ】：国民健康保険データシステムのこと

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- 7 - 保険者等は、転職や加齢等による被保険者の往来が多いことから、他の医療保険者との連携・協力、具体的には、健康・医療情報の分析結果の共有、保険者事業の連携等に努めることが重要である。このためには、保険者協議会等を活用することも有用である。

３）被保険者の役割

（図表４）計画は、被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり、その実効性を高める上では、被保険者自身が状況を理解して主体的に積極的に取り組むことが重要である。連携

５保険者努力支援制度

（図表５）医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として、市町村国保では新たに保険者努力支援制度が創設され、平成 28 年度から、市町村に対して特別調整交付金の一部を活用して前倒しで実施している。（平成 30 年度から本格実施）国は、保険者努力支援制度の評価指標について、毎年の実績や実施状況を見ながら進化発展させるとしており、現在は、糖尿病等の重症化予防や保険料収納率の実施状況を高く評価している。【図表４】】 ○町の実施体制図実施体制図助言情報共有情報共有相談支援・評価情報共有情報共有保険者（白糠町）情報共有連携事業実施者（企画・実施・評価）連携町民サービス課介護健康課企画財政課福祉課保健事業支援・評価委員会保険者協議会白糠町三師会北海道糖尿病対策推進会議白糠町国保運営協議会北海道

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保険者努力支援制度

評価指標 _配点H28 _配点H29 _配点H30 H30 配点 _(参考）総得点（満点） 465 725 1050 1050 交付額（千円） 866 総得点（体制構築加点含む） 147 253 363 共通① 特定健診受診率 0 0 0 95 特定保健指導実施率 0 0 0 95 メタボリックシンドローム※4 該当者・予備軍の減少率 0 0 0 95 共通② がん検診受診率 0 0 0 30 歯周疾患（病）検診の実施 10 15 25 25 共通③ 糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況 0 40 100 100 共通④ 個人インセンティブ提供 0 0 0 70 個人への分かりやすい情報提供 20 15 25 25 共通⑤ 重複服薬者に対する取組 0 0 0 35 共通⑥ 後発医薬品の促進 7 25 35 35 後発医薬品の使用割合 0 0 0 60 固有① 収納率向上に関する取組の実施状況 10 0 0 145 固有② データヘルス計画策定状況 10 30 40 40 固有③ 医療費通知の取組の実施状況 10 15 25 25 共通④ 地域包括ケアの推進の取組の実施状況 0 0 0 25 第三者求償の取組の実施状況 10 13 15 40 共通⑥ 適正かつ健全な事業運営の実施状況 38 50 体制構築加点 70 70 60 60 【図表５】 ※4 【メタボリックシンドローム】：内臓脂肪型肥満に加えて高血圧、高血糖、脂質異常のうち、いずれか２つ以上を併せ持った状態

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１第 1 期計画に係る評価及び考察

１）第 1 期計画に係る評価

（１）全体の経年変化

平成 26 年度と平成 28 年度の経年比較を見ると、早世予防からみた死亡（65 歳未満）の割合は減少していたが、死因別に心臓病・脳疾患・腎不全・糖尿病による死亡割合は増加しており、特に、糖尿病・腎不全による死亡は 2 倍であった。重症化の指標となる介護や医療の状況を見ると介護認定率の上昇、40～64 歳の 2 号認定率の増加、それに伴う介護給付費の増加がみられた。また、医療費に占める入院費用の割合は減少し、外来費用割合が増加している。医療機関受診率と、特定健診受診者における受診勧奨の医療機関受診率を合わせて見ると、健診受診後の適正な医療受診行動の結果等により重症化予防につながっている。特定健診受診率は上昇傾向にあるが、依然として低い状況にあるため、医療費適正化の観点からも特定健診受診率向上への取組は重要となる。（参考資料 1）

（２）中長期目標の達成状況

① 介護給付費の状況

（図表６）介護給付費は年々増加傾向で推移しているが、一件当たりの給付費は減っている。つまり、高齢者人口の増加に伴い認定者は増えているが、一件当たりのサービス利用は低いということがわかった。

介護給付費の変化

（単位：円）年度白糠町同規模平均介護給付費一件当たり給付費（全体）一件当たり給付費居宅サービス施設サービス居宅サービス施設サービス H26 年度 763,542,334 63,076 39,141 296,321 71,395 41,327 281,490 H28 年度 803,638,632 59,994 38,778 293,963 70,593 40,986 275,281 【図表６】

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② 医療費の状況

（図表７）医療費の変化について、一人当たり医療費の伸び率を同規模で比較すると、白糠町はすべての項目において伸び率が増加傾向であるが、医療費の年度比較においては、入院費用が若干増加しているものの、入院外費用が大きく減少しているため、医療費全体の伸び率を比較すると抑制できていることがわかった。白糠町同規模白糠町同規模白糠町同規模 H26年度 917,592,510 433,082,950 484,509,560 H28年度 793,438,050 -124,154,460 -13.5 -0.7 432,928,503 -154,447 0.0 -7.0 330,613,831 -153,895,729 -31.8 4.9 H26年度 29,626 15,643 13,983 H28年度 28,318 -1,308 -4.4 5.2 16,056 413 2.6 5.1 12,262 -1,721 -12.3 5.3 費用額（円）増減伸び率（％） 1総医療費 2一人当たり医療費項目全体入院入院外費用額（円）増減伸び率（％）費用額（円）増減伸び率（％）

③ 最大医療資源(中長期的疾患及び短期的な疾患)

（図表８） 26 年度と 28 年度を比較すると、一人あたり医療費は 1,308 円減り、中長期、短期目標疾患の医療費計も 1.18％減少した。中長期目標疾患である、慢性腎不全、脳血管疾患、虚血性心疾患に係る医療費に占める割合が減っており、狭心症心筋梗塞は 1.31％、慢性腎不全の透析無は 0.25%減少した。短期目標疾患のうち、高血圧の医療費に占める割合は 0.55％減り、糖尿病と脂質異常症の医療費に占める割合は糖尿病が 0.95％、脂質異常症が 0.63％増加した。同規模県内国 8,504,739,524,640 23,292 -- -- 5.35％ 0.37％ 2.62％ 2.30％ 5.50％ 5.73％ 3.06％2,119,887,564,170 24.93％ 12.91％ 9.58％ 8.41％北海道 291,215,099,860 26,642 -- -- 3.95％ 0.37％ 2.80％ 2.51％ 5.30％ 5.49％ 2.71％ 67,356,861,550 23.13％ 13.98％ 8.87％ 9.36％ 1 H26 白糠町 917,592,510 29,626 40位 50位 3.30％ 0.37％ 3.03％ 2.91％ 5.27％ 6.69％ 2.32％ 219,214,140 23.89％ 16.31％ 5.23％ 9.54％ 2 H28 白糠町 793,438,050 28,318 73位 79位 3.25％ 0.12％ 2.24％ 1.78％ 6.22％ 6.14％ 2.95％ 180,170,900 22.71％ 14.57％ 3.95％ 8.99％最大医療資源傷病（調剤含む）による分類結果 ◆「最大医療資源傷病名」とは、レセプトに記載された傷病名のうち最も費用を要した傷病名筋・骨疾患金額順位データヘルス計画のターゲットとなる疾患が医療費に占める割合（平成26年度と平成28年度との比較）【出典】KDBシステム：健診・医療介護データからみる地域の健康課題同規模区分市町村名総医療費一人あたり医療費中長期目標疾患短期目標疾患（中長期・短期）目標疾患医療費計新生物精神疾患脂質異常症慢性腎不全（透析有）腎脳心糖尿病高血圧慢性腎不全（透析無）脳梗塞脳出血狭心症心筋梗塞

④ 中長期的な疾患

（図表９）虚血性心疾患の割合は減り、特に 65 歳以上で 0.9％減少しているものの、虚血性心疾患に脳血管疾患を併せ持つ割合は、特に 65 歳以上で 3.7％増加した。また、虚血性心疾患に脂質異常症を併せ持つ割合が増え、特に 65 歳以上で 2.8％増加した。【図表７】【図表８】

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- 11 - 脳血管疾患の割合は減少しているものの、脳血管疾患に高血圧を併せ持つ割合は８割を超え、脳血管疾患に糖尿病を併せ持つ割合は６割に増加している。人工透析の割合は横ばいで、すべて 64 歳以下となっており、65 歳以上は後期高齢者医療に移行しているためである。人工透析に併せ持つ高血圧及び糖尿病の割合は 100％であった。被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合全体 2661 109 4.1 24 22.0 4 3.7 86 78.9 51 46.8 60 55.0 64歳以下 1598 29 1.8 7 0.4 4 0.3 20 1.3 13 0.8 14 0.9 65歳以上 1063 80 7.5 17 21.3 0 0.0 66 82.5 38 47.5 46 57.5 全体 2391 89 3.7 20 22.5 2 2.2 71 79.8 35 39.3 51 57.3 64歳以下 1359 21 1.5 3 0.2 2 0.1 14 1.0 8 0.6 10 0.7 65歳以上 1032 68 6.6 17 25.0 0 0.0 57 83.8 27 39.7 41 60.3 被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合全体 2661 108 4.1 24 22.2 2 1.9 81 75.0 52 48.1 54 50.0 64歳以下 1598 24 1.5 7 29.2 2 8.3 18 75.0 11 45.8 12 50.0 65歳以上 1063 84 7.9 17 20.2 0 0.0 63 75.0 41 48.8 42 50.0 全体 2391 85 3.6 20 23.5 1 1.2 71 83.5 51 60.0 43 50.6 64歳以下 1359 16 1.2 3 18.8 1 6.3 13 81.3 11 68.8 6 37.5 65歳以上 1032 69 6.7 17 24.6 0 0.0 58 84.1 40 58.0 37 53.6 被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合全体 2661 5 0.2 2 40.0 4 80.0 5 100.0 3 60.0 4 80.0 64歳以下 1598 5 0.3 2 40.0 4 80.0 5 100.0 3 60.0 4 80.0 65歳以上 1063 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 全体 2391 4 0.2 1 25.0 2 50.0 4 100.0 4 100.0 1 25.0 64歳以下 1359 4 0.3 1 25.0 2 50.0 4 100.0 4 100.0 1 25.0 65歳以上 1032 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 脂質異常症 H26 H28 糖尿病様式３－７人工透析脳血管疾患虚血性心疾患高血圧高血圧脂質異常症 H26 H28 厚労省様式中長期的な目標短期的な目標糖尿病中長期的な目標様式３－６脳血管疾患虚血性心疾患人工透析短期的な目標厚労省様式様式３－５中長期的な目標短期的な目標脳血管疾患人工透析高血圧糖尿病脂質異常症 H26 H28 虚血性心疾患厚労省様式

（３）短期目標の達成状況

① 共通リスク(様式３-２～３-４)

（図表 10）糖尿病治療者は、1.4％増加しており、虚血性心疾患や脳血管疾患を併せ持つ割合は減少しているが、人工透析、糖尿病性腎症の割合が増加している。治療中断者がいないか、治療していてもコントロール不良者として経過していないかを確認し、糖尿病の重症化【図表９】

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- 12 - 予防につなげていく必要がある。一方、高血圧と脂質異常症治療者はそれぞれ増加しているが、虚血性心疾患や脳血管疾患、人工透析を併せ持つ者は減少していることから、早期の受診により重症化予防ができたと推測される。被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合全体 2661 307 11.5 33 10.7 211 68.7 149 48.5 51 16.6 52 16.9 3 1.0 12 3.9 64歳以下 1598 107 6.7 11 10.3 63 58.9 49 45.8 13 12.1 11 10.3 3 2.8 3 2.8 65歳以上 1063 200 18.8 22 11.0 148 74.0 100 50.0 38 19.0 41 20.5 0 0.0 4 2.0 全体 2391 308 12.9 29 8.8 212 68.8 153 49.7 35 11.4 51 16.6 4 1.3 18 5.8 64歳以下 1359 103 7.6 10 9.7 61 59.2 54 52.4 8 7.8 11 10.7 4 3.9 7 6.8 65歳以上 1032 205 19.9 19 9.3 151 73.7 99 48.3 27 13.2 40 19.5 0 0.0 11 5.4 被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合全体 2661 597 22.4 211 35.3 259 43.4 86 14.4 81 13.6 5 0.8 64歳以下 1598 178 11.1 63 35.4 78 43.8 20 11.2 18 10.1 5 2.8 65歳以上 1063 419 39.4 148 35.3 181 43.2 66 15.8 63 15.0 0 0.0 全体 2391 576 24.1 212 36.8 264 45.8 71 12.3 71 12.3 4 0.7 64歳以下 1359 163 12.0 61 37.4 72 44.2 14 8.6 13 8.0 4 2.5 65歳以上 1032 413 40.0 151 36.6 192 46.5 57 13.8 58 14.0 0 0.0 被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合全体 2661 389 14.6 149 38.3 259 66.6 60 15.4 54 13.9 1 0.3 64歳以下 1598 122 7.6 49 40.2 78 63.9 26 21.3 12 9.8 1 0.8 65歳以上 1063 267 25.1 100 37.5 181 67.8 46 17.2 42 15.7 0 0.0 全体 2391 394 16.5 153 38.8 264 67.0 51 12.9 43 10.9 1 0.3 64歳以下 1359 121 8.9 54 44.6 72 59.5 10 8.3 6 5.0 1 0.8 65歳以上 1032 273 26.5 99 36.3 192 70.3 41 15.0 37 13.6 0 0.0 厚労省様式短期的な目標中長期的な目標様式３－２糖尿病人工透析糖尿病性腎症 H26 H28 厚労省様式短期的な目標中長期的な目標インスリン療法高血圧脂質異常症虚血性心疾患脳血管疾患様式３－３高血圧糖尿病脂質異常症虚血性心疾患人工透析 H26 H28 厚労省様式短期的な目標中長期的な目標脳血管疾患人工透析 H26 H28 様式３－４脂質異常症糖尿病高血圧虚血性心疾患脳血管疾患

② リスクの健診結果経年変化

（図表 11）

リスクの経年変化をみると、男性は HDL-C※5 、空腹時血糖、HbA1c※6、LDL-C※7 以外の全てで有所見が増加していることがわかった。一方、女性は腹囲、空腹時血糖、 LDL-C 以外の全てで有所見の割合が増加している。メタボリックシンドロームの予備群は男性で、該当者の割合は男女ともに増加しており、男性は３人に１人が該当者で、女性の３倍である。また、該当者・予備群ともに、血圧をリスクに持つ人が多いことの背景には、肥満によるインスリン抵抗性に起因する血圧上昇者として推測されること、また高血圧治療者は健診を受診しているが、糖尿病治療者については、健診を受診しない者が多いことが要因の一つとして考えられる。【図表 10】

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- 13 - 健診データのうち有所見割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式６－２～６－７）人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合合計 39 32.2 67 55.4 27 22.3 35 28.9 11 9.1 36 29.8 69 57.0 70 57.9 34 28.1 68 56.2 0 0.0 40-64 17 34.7 25 51.0 10 20.4 15 30.6 5 10.2 7 14.3 30 61.2 18 36.7 12 24.5 27 55.1 0 0.0 65-74 22 30.6 42 58.3 17 23.6 20 27.8 6 8.3 29 40.3 39 54.2 52 72.2 22 30.6 41 56.9 0 0.0 合計 53 41.4 73 57.0 31 24.2 40 31.3 10 7.8 25 19.5 65 50.8 81 63.3 52 40.6 53 41.4 0 0.0 40-64 25 48.1 33 63.5 10 19.2 22 42.3 3 5.8 5 9.6 23 44.2 29 55.8 21 40.4 22 42.3 0 0.0 65-74 28 36.8 40 52.6 21 27.6 18 23.7 7 9.2 20 26.3 42 55.3 52 68.4 31 40.8 31 40.8 0 0.0 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合合計 56 28.9 42 21.6 28 14.4 19 9.8 5 2.6 37 19.1 91 46.9 87 44.8 36 18.6 122 62.9 0 0.0 40-64 19 30.6 22 35.5 10 16.1 7 11.3 3 4.8 8 12.9 29 46.8 22 35.5 15 24.2 39 62.9 0 0.0 65-74 37 28.0 20 15.2 18 13.6 12 9.1 2 1.5 29 22.0 62 47.0 65 49.2 21 15.9 83 62.9 0 0.0 合計 72 32.4 44 19.8 37 16.7 26 11.7 6 2.7 26 11.7 112 50.5 124 55.9 50 22.5 130 58.6 0 0.0 40-64 25 33.8 18 24.3 11 14.9 8 10.8 3 4.1 9 12.2 36 48.6 26 35.1 18 24.3 44 59.5 0 0.0 65-74 47 31.8 26 17.6 26 17.6 18 12.2 3 2.0 17 11.5 76 51.4 98 66.2 32 21.6 86 58.1 0 0.0 メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8）人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合合計 121 15.0 12 9.9% 22 18.2% 1 0.8% 17 14.0% 4 3.3% 33 27.3% 4 3.3% 0 0.0% 18 14.9% 11 9.1% 40-64 49 12.7 7 14.3% 8 16.3% 0 0.0% 6 12.2% 2 4.1% 10 20.4% 0 0.0% 0 0.0% 6 12.2% 4 8.2% 65-74 72 17.2 5 6.9% 14 19.4% 1 1.4% 11 15.3% 2 2.8% 23 31.9% 4 5.6% 0 0.0% 12 16.7% 7 9.7% 合計 128 17.5 6 4.7% 30 23.4% 1 0.8% 25 19.5% 4 3.1% 37 28.9% 6 4.7% 0 0.0% 20 15.6% 11 8.6% 40-64 52 16.0 5 9.6% 15 28.8% 1 1.9% 12 23.1% 2 3.8% 13 25.0% 2 3.8% 0 0.0% 8 15.4% 3 5.8% 65-74 76 18.8 1 1.3% 15 19.7% 0 0.0% 13 17.1% 2 2.6% 24 31.6% 4 5.3% 0 0.0% 12 15.8% 8 10.5% 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合合計 194 19.9 8 4.1% 15 7.7% 1 0.5% 11 5.7% 3 1.5% 19 9.8% 2 1.0% 2 1.0% 11 5.7% 4 2.1% 40-64 62 15.5 7 11.3% 4 6.5% 0 0.0% 4 6.5% 0 0.0% 11 17.7% 1 1.6% 2 3.2% 8 12.9% 0 0.0% 65-74 132 23.0 1 0.8% 11 8.3% 1 0.8% 7 5.3% 3 2.3% 8 6.1% 1 0.8% 0 0.0% 3 2.3% 4 3.0% 合計 222 24.0 6 2.7% 13 5.9% 0 0.0% 12 5.4% 1 0.5% 25 11.3% 4 1.8% 1 0.5% 14 6.3% 6 2.7% 40-64 74 21.5 4 5.4% 6 8.1% 0 0.0% 5 6.8% 1 1.4% 8 10.8% 1 1.4% 1 1.4% 5 6.8% 1 1.4% 65-74 148 25.5 2 1.4% 7 4.7% 0 0.0% 7 4.7% 0 0.0% 17 11.5% 3 2.0% 0 0.0% 9 6.1% 5 3.4% ｸﾚｱﾁﾆﾝ男性 BM I 腹囲中性脂肪 GPT HDL-C 25以上 85以上 150以上 31以上空腹時血糖 HbA1c 収縮期血圧拡張期血圧 LDL-C 1.3以上Ｈ２６Ｈ２８女性 BM I 腹囲中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 40未満 100以上 5.6以上 130以上 85以上 120以上 25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 120以上 1.3以上 HbA1c 収縮期血圧拡張期血圧 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ予備群 100以上 5.6以上 130以上 85以上Ｈ２６Ｈ２８男性健診受診者腹囲のみ高血糖高血圧脂質異常症該当者血糖＋血圧血糖＋脂質血圧＋脂質 3項目全てＨ２６Ｈ２８女性健診受診者腹囲のみＨ２６Ｈ２８該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖＋血圧血糖＋脂質血圧＋脂質 3項目全て予備群【図表 11】 ※5 【HDL-C】： HDL-コレステロール（善玉コレステロール）。値が低いと、動脈硬化や心臓病の危険がある。 ※6 【HbA1c】：過去１～２ヶ月の平均的な血糖のコントロール状態をみるもの。 ※7 【LDL-C】： LDL-コレステロール（悪玉コレステロール）。増加すると血管壁にたまり、単独で動脈硬化を進行させる。

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- 14 -

③ 特定健診受診率・特定保健指導実施率

（図表 12）白糠町国民健康保険の特定健診受診率は微増傾向にあるが、同規模内での順位はまだまだ低い位置にあるので、より一層の受診率向上に向けた取り組みの検討が必要である。特定保健指導の実施率は増加しているものの、引き続き対象者の管理を徹底し、更なる実施率の向上が必要である。特定健診受診率・特定保健指導実施率白糠町同規模平均

H26年度

1,789

309

17.3

232

43

14

32.6

56.5

51.3 H28年度

1,654

350

21.2

231

49

20

40.8

56.9

52.6

特定健診受診勧奨者医療機関受診率項目対象者数受診者数受診率同規模内の順位対象者数終了者数実施率特定保健指導

２）第 1 期計画に係る考察

第 1 期計画において、中長期目標疾患である脳血管疾患・虚血性心疾患・慢性腎不全の重症化予防を進めてきた。短期目標として掲げている高血圧対策を重点的に実施した結果、脳血管疾患や虚血性心疾患の重症化予防につながった。その一方で糖尿病性腎症は増加しており重症化予防には至らなかったので、第２期計画において、糖尿病重症化予防は必須であると考える。重症化予防の視点として医療機関受診後の支援を含めた医療機関との連携も保険者が取り組むべき重要な課題である。また、適正な医療につなげるためには、特定健診を受診し、住民自ら身体の状態を把握することは大切であり、特定健診受診率向上は早急に取り組むべき課題である。【図表 12】

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- 15 -

２第２期計画における健康課題の明確化

１）中長期目標の視点における医療費適正化の状況

（１）入院と入院外の件数・費用額の割合の比較

（図表 13）一人あたりの月平均医療費は、28,318 円で同規模平均、北海道、国よりも高い。外来・入院の内訳をみると、入院の件数は全体のわずか３％であるが、全医療費の 43.3％を占めている。「集団の疾患特徴の把握」 ★KDBで出力可能な帳票NO 1　入院と入院外の件数・費用額の割合の比較 ○入院を重症化した結果としてとらえる一人あたり医療費 ★NO.3【医療】白糠町北海道同規模平均国 2 8 , 3 1 8 円 2 7 , 7 8 2 円 2 6 , 4 1 8 円 2 4 , 2 5 3 円外来 ★NO.1【医療】件数費用額入院 ★NO.1【医療】件数費用額 9 7 .0 5 6 .7 3 . 0 4 3 .3 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0

（２）何の疾患で入院しているのか、治療を受けているのか

（図表 14）長期入院では、脳血管疾患が 22.6％を占めている。人工透析では、脳血管疾患や虚血性心疾患を併せ持っている人がそれぞれ 20.6％、38.1％となっているが、糖尿病性腎症は 100％となっている。生活習慣病の治療者の内訳をみると、脳血管疾患や虚血性心疾患、糖尿病性腎症では高血圧を基礎疾患としている人が約８割と、糖尿病や脂質異常症と比較すると高い割合となっており、高血圧対策が重症化予防につながる。【図表 13】

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- 16 - 「集団の疾患特徴の把握」 ★KDBで出力可能な帳票NO 1　入院と入院外の件数・費用額の割合の比較 2　何の疾患で入院しているのか、治療を受けているのか医療費の負担額が大きい疾患、将来的に医療費の負担が増大すると予測される疾患について、予防可能な疾患かどうかを見極める。厚労省様式厚労省様式 ○生活習慣病は、自覚症状がないまま症状が悪化する。生活習慣病は予防が可能であるため、保健事業の対象とする。一人あたり医療費 ★NO.3【医療】白糠町北海道同規模平均国 2 8 , 3 1 8 円 2 7 , 7 8 2 円 2 6 , 4 1 8 円 2 4 , 2 5 3 円様式1-1 ★NO.10（CSV）高額になる疾患件数 1 3 5 件 8 件 8 件 --5.9% 対象レセプト（28年度）全体脳血管疾患虚血性心疾患糖尿病性腎症様式2-1 ★NO.11（CSV）長期入院（6か月以上の入院）件数 5 3 件 1 2 件 0 件 5.9% （80万円以上レセ）費用額 1億9312万円 1059万円 1486万円 --22.6% 0.0% 5.5% 7.7% 費用額 2278万円 752万円 --33.0% --6 3 件 20.6% 38.1% 100.0% 様式2-2 ★NO.11（CSV）人工透析患者件数 6 3 件 1 3 件 2 4 件（長期化する疾患）費用額 2651万円 635万円対象レセプト（H28.5月診療分）全体脳血管疾患虚血性心疾患糖尿病性腎症 981万円 2651万円 24.0% 37.0% 100.0% 高血圧 7 1 人 7 1 人 1 5 人 83.5% 79.8% 83.3% 様式3 ★NO.13～19 （帳票）生活習慣病の治療者数構成割合 9 4 8 人 8 5 人 8 9 人 1 8 人 9.0% 9.4% 1.9% 基礎疾患の重なり脂質異常症 4 3 人 5 1 人 6 人 50.6% 57.3% 33.3% 糖尿病 5 1 人 3 5 人 1 8 人 60.0% 39.3% 100% 60.8% 32.5% 41.6% 7.1% 高血圧症糖尿病脂質異常症高尿酸血症 5 7 6 人 3 0 8 人 3 9 4 人 6 7 人 1 0 20 40 60 80 100

（３）何の疾患で介護保険をうけているのか

（図表 15）要介護認定者は、要介護認定なしの人と比較し２倍医療費が高くなっている。要介護認定者の有病状況は、脳卒中・虚血性心疾患・腎不全・糖尿病等の血管疾患が 94.9％、そのうち基礎疾患となる糖尿病等が 91.5％を占めている。また、筋・骨格疾患は 91.1％と高い。全ての介護度において同様の状況であるが、40～64 歳（2 号）の若い世代の要介護認定者は、脳卒中・腎不全の割合が 65 歳以上（1 号）の要介護認定者よりも高く、基礎疾患である糖尿病の割合も高い状況にある。この年代の糖尿病は、食生活や運動習慣等に起因する生活習慣病である。【図表 14】

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- 17 - 3　何の疾患で介護保険を受けているのか 2 14.3% 1 3 24.1% 7 7 15.5% 9 0 16.4% 9 2 16.3% 7 50.0% 2 2 40.7% 2 1 7 43.8% 2 3 9 43.5% 2 4 6 43.6% 5 35.7% 1 9 35.2% 2 0 2 40.7% 2 2 1 40.2% 2 2 6 40.1% 件数件数件数件数件数割合割合割合割合割合 --71 154 433 587 658 65.7% 53.5% 44.1% 46.2% 47.8% 36 55 405 460 496 33.3% 19.1% 41.2% 36.2% 36.0% 12 22 92 114 126 11.1% 7.6% 9.4% 9.0% 9.1% 101 253 907 1160 1261 93.5% 87.8% 92.4% 91.3% 91.5% 101 264 943 1207 1308 93.5% 91.7% 96.0% 95.0% 94.9% 0 46 447 493 493 0.0% 16.0% 45.5% 38.8% 35.8% 107 245 904 1149 1256 99.1% 85.1% 92.1% 90.5% 91.1% 　介護を受けている人と受けていない人の医療費の比較合計年齢 40～64歳 65～74歳 75歳以上計 1 4 人 5 4 人 4 9 6 人 5 5 0 人 2号 1号 7 人 9 人 5 6 4 人被保険者数 3 , 3 9 3 人 1 , 4 5 0 人 1 , 4 1 0 人 2 , 8 6 0 人 6 , 2 5 3 人認定者数 1 0 人認定率 0 . 4 1 % 3 . 7 % 3 5 . 2 % 1 9 . 2 % 9 . 0 % 新規認定者数 1 人 2 人要介護突合状況 ★NO.49 （レセプトの診断名より重複して計上）有病状況疾患順位血管疾患合計要介護認定状況 ★NO.47 受給者区分基礎疾患 3 疾病疾病疾病疾病疾病介護度別人数要支援1・2 要介護1・2 要介護3～5 件数 1 0 8 2 8 8 9 8 2 1 2 7 0 虚血性心疾患 1 3 7 8 血管疾患循環器疾患 1 脳卒中脳卒中脳卒中脳卒中脳卒中 2 糖尿病等糖尿病等糖尿病等虚血性心疾患虚血性心疾患虚血性心疾患虚血性心疾患腎不全腎不全腎不全腎不全腎不全合計合計合計合計糖尿病等糖尿病等筋骨格系認知症認知症認知症認知症認知症合計要介護認定者医療費（40歳以上）要介護認定なし医療費（40歳以上）認知症筋・骨格疾患筋骨格系筋骨格系筋骨格系筋骨格系 8 , 909 4 , 321 0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000

２）健診受診者の実態

（図表 16・17）健診結果を見ると、有所見者割合で BMI※8 が男性 41.4%、女性 32.4%、腹囲が男性 57.0%、女性 19.8%となっており、国、北海道と比較すると、男女ともに割合が高く、肥満の者が多い。特に腹囲は 40～64 歳の有所見者割合が高い。また、GPT※9 が男性 31.3%、女性 11.7%、収縮期血圧が男性 63.3%、女性 55.9%、拡張期血圧が男性 40.6%、女性 22.5%と有所見者割合が高い。メタボリックシンドローム予備群は男性 23.4%、女性 5.9%、該当者は男性 28.9%、女性 11.3%となっており、ともに男性の割合が高くなっている。予備群の中では、血圧での有所見者が男性 23.4%のうち 19.5%、女性 5.9%のうち 5.4%、該当者の中では、血圧＋脂質での有所見者が男性は 28.9%のうち 15.6%、女性は 11.3%のうち 6.3% と最も高い割合となっている。該当者においては、有所見の 1 項目が血圧となっている者が男性 28.9%のうち 28.9%全て、女性 11.3%のうち 10.8%となっており、血圧がメタボリックシンドロームの予備群、該当者の要因となっている者が多い。【図表 15】 ※8 【BMI】：身長、体重から計算し、「肥満」「やせ」を判定する。25 以上は「肥満」。 ※9 【GPT】：肝臓や心臓などの細胞に含まれる酵素。肝臓や心臓に異常があると血液中の量が増える。

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- 18 - 健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～6-7）人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 33,204 35.5 47,819 51.1 26,300 28.1 21,513 23.0 7,561 8.1 26,861 28.7 46,503 49.7 47,697 51.0 24,201 25.9 47,190 50.5 1,408 1.5 合計 53 41.4 73 57.0 31 24.2 40 31.3 10 7.8 25 19.5 65 50.8 81 63.3 52 40.6 53 41.4 0 0.0 40-64 25 48.1 33 63.5 10 19.2 22 42.3 3 5.8 5 9.6 23 44.2 29 55.8 21 40.4 22 42.3 0 0.0 65-74 28 36.8 40 52.6 21 27.6 18 23.7 7 9.2 20 26.3 42 55.3 52 68.4 31 40.8 31 40.8 0 0.0 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 30,251 22.8 21,542 16.3 20,589 15.5 12,708 9.6 2,159 1.6 21,597 16.3 61,511 46.5 57,067 43.1 20,537 15.5 77,674 58.7 265 0.2 合計 72 32.4 44 19.8 37 16.7 26 11.7 6 2.7 26 11.7 112 50.5 124 55.9 50 22.5 130 58.6 0 0.0 40-64 25 33.8 18 24.3 11 14.9 8 10.8 3 4.1 9 12.2 36 48.6 26 35.1 18 24.3 44 59.5 0 0.0 65-74 47 31.8 26 17.6 26 17.6 18 12.2 3 2.0 17 11.5 76 51.4 98 66.2 32 21.6 86 58.1 0 0.0 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 130以上 85以上 120以上 1.3以上拡張期血圧 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ男性 BMI 腹囲中性脂肪 GPT HDL-C 25以上 27.9 55.6 49.2 空腹時血糖 HbA1c 収縮期血圧 HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 収縮期血圧全国 30.5 50.1 28.2 20.4 8.7 中性脂肪 GPT ｸﾚｱﾁﾆﾝ 25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 16.8 55.2 24.1 47.3 1.8 北海道白糠町女性 BMI 腹囲北海道白糠町 120以上 1.3以上全国 20.6 17.3 16.3 8.7 1.8 拡張期血圧 LDL-C 42.7 14.4 57.1 0.2 130以上 85以上 5　メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8）人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合合計 128 17.5 6 4.7% 30 23.4% 1 0.8% 25 19.5% 4 3.1% 37 28.9% 6 4.7% 0 0.0% 20 15.6% 11 8.6% 40-64 52 16.0 5 9.6% 15 28.8% 1 1.9% 12 23.1% 2 3.8% 13 25.0% 2 3.8% 0 0.0% 8 15.4% 3 5.8% 65-74 76 18.8 1 1.3% 15 19.7% 0 0.0% 13 17.1% 2 2.6% 24 31.6% 4 5.3% 0 0.0% 12 15.8% 8 10.5% 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合合計 222 24.0 6 2.7% 13 5.9% 0 0.0% 12 5.4% 1 0.5% 25 11.3% 4 1.8% 1 0.5% 14 6.3% 6 2.7% 40-64 74 21.5 4 5.4% 6 8.1% 0 0.0% 5 6.8% 1 1.4% 8 10.8% 1 1.4% 1 1.4% 5 6.8% 1 1.4% 65-74 148 25.5 2 1.4% 7 4.7% 0 0.0% 7 4.7% 0 0.0% 17 11.5% 3 2.0% 0 0.0% 9 6.1% 5 3.4% 男性健診受診者腹囲のみ予備群高血糖高血圧脂質異常症該当者血糖＋血圧血糖＋脂質血圧＋脂質 3項目全て白糠町女性健診受診者腹囲のみ予備群白糠町該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖＋血圧血糖＋脂質血圧＋脂質 3項目全て

３）糖尿病、血圧、LDL のコントロール状況

（図表 18） HbA1c は、治療者の中で 7.0 以上の者が５割以上を占めていることから、コントロール不良者が多く、今後合併症を起こすリスクが高くなるため、糖尿病の重症化予防が必要である。血圧については、治療者の中でもⅠ度以上を５割弱が占め、Ⅱ度以上の者も１割強いる。また、未治療者でも、Ⅰ度以上が３割いることから、治療者、未治療者ともに血圧を正常域にコントロールすることや、さらに糖尿病や腎臓疾患等を併せ持つ者のコントロール状態を詳しくみていく必要がある。LDL-C は、未治療者の中の３割強が受診勧奨レベルを超えていることから、治療中断者がいないか等、さらに詳しく把握していく必要がある。【図表 16】【図表 17】

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- 19 - 継続受診者と新規受診者の比較 HbA1c 1人 5.9% 54.6% 77人 2人 8.0% 60.2% 115人 1人 5.9% 35.5% 50人 2人 8.0% 31.4% 60人 0人 0.0% 6.4% 9人 2人 8.0% 5.2% 10人 5人 29.4% 1.4% 2人 7人 28.0% 1.0% 2人 8人 47.1% 2.1% 3人 10人 40.0% 1.6% 3人 2人 11.8% 0.0% 0人 2人 8.0% 0.5% 1人血圧 23人 27.7% 41.8% 59人 32人 26.9% 42.4% 81人 21人 25.3% 25.5% 36人 32人 26.9% 24.1% 46人 28人 33.7% 24.8% 35人 39人 32.8% 23.6% 45人 9人 10.8% 7.1% 10人 12人 10.1% 8.9% 17人 2人 2.4% 0.7% 1人 4人 3.4% 1.0% 2人 LDL-C 20人 38.5% 16.3% 23人 30人 40.5% 14.1% 27人 16人 30.8% 23.4% 33人 20人 27.0% 28.3% 54人 9人 17.3% 24.8% 35人 13人 17.6% 23.6% 45人 5人 9.6% 17.7% 25人 8人 10.8% 16.2% 31人 2人 3.8% 13.5% 19人 3人 4.1% 12.0% 23人 0人 0.0% 4.3% 6人 0人 0.0% 5.8% 11人 HbA1c 血圧 LDL-C M（O・P）治療なしの者の状況 M（O・P）治療なしの者の状況 I 治療中（脂質異常症）の状況 6.0～6.4 （5.6～6.0） 6.5～6.9 （6.1～6.5） M（O・P）治療なしの者の状況～5.5 （～5.1） 5.6～5.9 （5.2～5.5） I 治療中（糖尿病）の状況 I 治療中（高血圧）の状況 160～179 Ⅲ度 180以上 7.0～7.9 （6.6～7.5） 8.0～（7.6～）正常血圧正常高値 99以下 100～119 120～139 140～159 Ⅰ度 Ⅱ度 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% _0% _10% _20% _30% _40% _50% _60% _70% …下段（新規受診者） …上段（継続受診者） -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 受診勧奨レベル受診勧奨レベル受診勧奨レベル【図表 18】

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４）未受診者の把握

（図表 19） 40 歳～64 歳未満のうち 37.1％の人、65 歳～75 歳未満のうち 15.6％の人が特定健診未受診者で医療にもかかっていないため、健康状態の把握がされていない。健診受診者と未受診者の医療費を比較すると、健診未受診者の医療費は健診受診者よりも 37,292 円高くなっている。健康状態が把握されていない人が少なくなるように、健診機会を提供できるよう未受診者対策が重要となる。生活習慣病は自覚症状がないため、まずは健診の機会を提供し、状態に応じた保健指導を実施することにより、生活習慣病の発症予防・重症化予防につながる。 6　未受診者対策を考える（厚生労働省様式6-10） 7　費用対効果：特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっているお金（円） 792人 ○G_健診・治療のない人は重症化しているかどうか、実態がわからない。まずは健診の受診勧奨を徹底し、状態に応じた　保健指導を行い、健診のリピーターを増やす健診受診者の生活習慣病治療費健診未受診者の生活習慣病治療費 H_治療中（健診未受診） G_健診・治療なし 39人 185人 607人 154人 I_治療中 224人 350人（22.7%）（21.2%） J_治療なし E 375人　健診受診者 _{健診受診者}65～74歳 46人 80人 295人 248人 1,654人 J_治療なし I_治療中 H_治療中（健診未受診） G_健診・治療なし B 　健診対象者 40～64歳健診受診者 126人（18.8%） J_治療なし 4.0% I_治療中 18.8% H_治療中（健診未受診） 61.6% G_健診・治療なし 15.6% 健診受診者 22.7% 健診未受診者 77.3% 0% 20% 40% 60% 80% 100% J_治療なし 6.9% I_治療中 12.0% H_治療中（健診未受診） 44.1% G_健診・治療なし 37.1% 健診受診者 18.8% 健診未受診者 81.2% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 3,610円 40,902円 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 【図表 19】

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５）目標の設定

（１）成果目標

①中長期的な目標の設定

これまでの健診・医療情報を分析した結果、医療費が高額となり、人工透析の原因の一つとなる、糖尿病性腎症を減らしていくことを目標とする。35 年度には 30 年度と比較して減少させることを目標とし、必要時計画及び評価の見直しをする。今後、高齢化が進展すること、また年齢が高くなるほど、脳、心臓、腎臓の 3 つの臓器の血管も傷んでくることを考えると、医療費そのものを抑えることは難しいことから、医療費の伸びを抑えることを目標とする。しかし、白糠町の医療のかかり方は、普段医療にはかからず、重症化して入院する実態もあることから、重症化予防、医療費の適正化へとつなげるためにも、入院外医療費を伸ばし、入院医療費を抑えることを目標とし、入院医療費の伸び率は平成 35 年度に国並みとすることを目指す。

②短期的な目標の設定

糖尿病性腎症の原因となり血管変化のリスクとなる、高血圧、脂質異常症、糖尿病、メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短期的な目標とする。具体的には、日本人の食事摂取基準(2015 年版)の基本的な考え方を基に、一年毎に血圧、血糖、脂質、慢性腎臓病の検査結果を改善していくこととする。そのためには、医療受診が必要な者に適切な受診の働きかけや、治療の継続への働きかけをするとともに、医療受診を中断している者についても適切な保健指導を行う。その際には、必要に応じて、医療機関と十分な連携を図ることとする。また、治療中のデータから、解決していない疾患に糖尿病が挙げられる。これは、治療において薬物療法だけでは改善が難しく、食事療法と併用して治療を行うことが必要な疾患であるため、栄養指導等を行っていく。さらに生活習慣病は自覚症状がなく、まずは健診の機会を提供し、状態に応じた保健指導を実施し、生活習慣病の発症予防・重症化予防

につなげることが

重要で、その目標値は、第 3 章の「特定健診・特定保健指導の実施」に記載する。

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1 第３期特定健診等実施計画について

医療保険者は、高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条において、実施計画を定めるものとされている。なお、第１期及び第２期は５年を 1 期としていたが、医療費適正化計画等が見直されたことを踏まえ、第３期（平成 30 年度以降）からは６年を１期として策定する。

２目標値の設定

平成 30 年度平成 31 年度平成 32 年度平成 33 年度平成 34 年度平成 35 年度特定健診実施率 30.0％ 36.0％ 42.0％ 48.0％ 54.0％ 60.0％特定保健指導実施率 45.0％ 48.0％ 51.0％ 54.0％ 57.0％ 60.0％

３対象者の見込み

平成 30 年度平成 31 年度平成 32 年度平成 33 年度平成 34 年度平成 35 年度特定健診対象者数 1,687 人 1,626 人 1,568 人 1,512 人 1,456 人 1,402 人受診者数 506 人 585 人 658 人 725 人 786 人 841 人特定保健指導対象者数 53 人 58 人 63 人 69 人 75 人 82 人受診者数 23 人 27 人 32 人 37 人 42 人 49 人

４特定健診の実施

（１）実施方法

特定健診については、特定健診実施機関に委託する。白糠町が各健診実施機関と個別に委託契約を行う。 ①集団健診・公益財団法人北海道対がん協会釧路がん検診センター釧路市愛国東２丁目３番１号（☎0154-37-3370）・ＪＡ北海道厚生連帯広厚生病院帯広市西６条南８丁目１番地（☎0155-24-4161） ②個別健診・公益財団法人北海道対がん協会釧路がん検診センター・医療法人社団ラムピリカセセッカ診療所白糠町西庶路西１条南３丁目３番地２８（☎01547-5-8288）【図表 20】【図表 21】

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（２）特定健診委託基準

高齢者の医療の確保に関する法律第 28 条、及び実施基準第 16 条第 1 項に基づき、具体的に委託できる者の基準については厚生労働大臣の告示において定められている。

（３）特定健診実施機関リスト

特定健診実施機関リストについては、広報紙配布時に併せてチラシを配布するとともに、「特定健康診査受診券」の送付に併せて同封する。

（４）特定健診実施項目

内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための特定保健指導を必要とする人を抽出する国が定めた項目に加え、本町独自の追加の検査（HbA1c・血清クレアチニン・尿酸、心電図検査、眼底検査）を実施する。なお、血中脂質検査のうち LDL コレステロールについては、中性脂肪が 400mg/dl 以上又は食後採血の場合は non-HDL コレステロールの測定に変えられるよう今後関係機関と検討する。(実施基準第 1 条第 4 項)

（５）実施時期

４

月から翌年３月末まで実施する

。

（６）医療機関との適切な連携

治療中であっても特定健診の受診対象者であることから、かかりつけ医から本人へ健診の受診勧奨を行うよう、医療機関へ十分な説明を実施する。また、本人同意のもとで、保険者が診療における検査データの提供を受け、特定健診結果のデータとして円滑に活用できるよう、かかりつけ医の協力及び連携を行う。

（７）健診の案内方法・健診実施スケジュール

（図表 22）

特定健診・後期高齢者健診・がん検診のスケジュールを掲載したチラシを４月及び７月発行の広報紙配布時に併せて配布するとともに、５月上旬に該当者へ送付する「特定健康診査受診券」に健診スケジュールを同封する。また、４月以降の資格取得者へは、当該月ごとに対象者を把握し、「特定健康診査受診券」と健診スケジュールを随時通知する。保険者年間スケジュール保険者４月５月６月７月８月９月 10 月 11 月 12 月１月２月３月白糠町受診券発行月【図表 22】

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５特定保健指導の実施

特定保健指導の実施については、保険者直接実施の形態で行う。

（１）健診から保健指導実施の流れ

（図表 23）「標準的な健診・保健指導のプログラム(平成 30 年版)」をもとに、健診結果から保健指導対象者の明確化、保健指導計画の策定・実践評価を行う。特定保健指導健診から保健指導実施へのフローチャート（平成 28 年度ＫＤＢデータ参照）

【図表 23】〔Ｈ28年度　ＫＤＢデータ参照〕 ★対象となる生活習慣病の病名と治療 ①糖尿病 ⑪高血圧性腎臓障害 ②インスリン療法 ⑫脳血管疾患 ③高血圧症　⑬脳出血 ④脂質異常症　⑭脳梗塞 ⑤（高尿酸血症）　⑮その他の脳血管疾患 ⑥肝障害 ⑯虚血性心疾患 ⑦糖尿病性神経障害 ⑰動脈梗塞 ⑧糖尿病性網膜症 1,794 人 0 人 1,653 人 6 2 人 1 7 . 7 % （Q/E） 4 3 人 1 2 . 3 % （R/E） 1,303 人 3 5 0 人 21.2% 4 0 1 人 9 0 2 人 2 6 5 人人 1 7 0 人 2 9 人 6 人 8 5 人 42.1 ％（P/E）人 7 人人人 3 . 7 % （O/E） 1 . 7 % ★特定健診受診率 1 人人人人人 3 7 人 1 3 人 9 5 被保険者台帳４０歳～７４歳の被保険者を抽出 A B 健診対象者健康診査保健事業対象者の明確化保健事業計画Ｐ評価Ｃ ※ 保健事業の実践Ｄ改善Ａ年１回受診 ★特定健康診査の実施健診未受診者健診受診者 D E 他の健診等の結果の提出者 C メタボ該当者メタボ予備群 Q R F 健診受診情報とレセプトを突合治療なし生活習慣病治療中生活習慣病治療中 G H I 情報提供特定保健指導 O P 動機づけ支援積極的支援 ★特定保健指導実施率 Y＋Z O＋P S 特定保健指導以外の対象者情報提供（受診の必要性を含む） M N 受診必要受診不必要レベル１レベル２未受診者対策医療との連携医療との連携 ◆医療機関を受診する必要性について通知・説明 ◆適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援特定保健指導特定保健指導以外の保健指導 ◆健診結果の見方について通知・説明 ◆対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指導の実施 ◆行動目標・計画の策定 ◆健診結果により、必要に応じて受診勧奨を行う ◆特定健診の受診勧奨（例：健診受診の重要性の普及啓発、簡易健診の実施による受 ◆かかりつけ医と保健指導実施者との連携 ◆学習教材の共同使用 ◆医療機関における診療報酬上の生活習慣病管理料、栄養食事指導料の積極的活用 ◆治療中断者対策及び未受診者対策としてのレセプトと健診データの突合・分析未受診なのでレベルが未知のグループ次年度の特定健診の受診※ 次年度の特定健診未受診又は結果未把握※ かかりつけ医と連携した対応 T U V 個別に働きかけを行った人の数 W 実施者数 X 動機づけ支援実施者数積極的支援実施者数 Y Z レベルX レベル４レベル３レベル１レベル２使用する学習教材の選択健診データをもとに特定保健指導個別支援計画を作成 ※次年度のメタボ該当者 _Q' ・予備群 _R' 、糖尿病等の有病者・予備群の評価（改善、悪化）、データの改善、リスク数の減少支援方法の検証、改善策の検討（ポピュレーションアプローチとの連携含む） J 生活習慣病治療なし健診結果の判定必要に応じて主治医の指示のもと、保健指導が行われるよう調整分析特定保健指導の対象者レベル３レベル４良生活習慣病のコントロール不良 K L

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（２）要保健指導対象者数の見込み、選定と優先順位・支援方法

優先順位図表 23 保健指導レベル支援方法対象者数見込（受診者における割合）平成 35 年度目標実施率１ＯＰ特定保健指導Ｏ：動機付け支援Ｐ：積極的支援 ◆対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指導の実施 ◆行動目標・計画の策定 ◆健診結果により、必要に応じて受診勧奨を行う 82 人（9.8％） 60％２Ｍ情報提供（受診必要） ◆医療機関を受診する必要性について通知・説明 ◆適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援 231 人（27.5％） HbA1c6.1 以上については 100％３Ｄ健診未受診者 ◆特定健診の受診勧奨（健診受診の重要性を普及啓発し受診勧奨を行う） 561 人 ※受診率目標達成までにあと 280 人４Ｎ情報提供 ◆健診結果の見方について通知・説明 174 人（20.7％）５Ｉ情報提供 ◆かかりつけ医と保健指導実施者との連携 ◆学習教材の共同使用 ◆医療機関における診療報酬上の生活習慣病管理料、栄養食事指導料の積極的活用 ◆治療中断者対策及び未受診者対策としてのレセプトと健診データの突合・分析 354 人（42.0％）【図表 24】

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（３）生活習慣病予防のための健診・保健指導の実践スケジュール

（図表 25）目標に向かっての進捗状況管理とＰＤＣＡサイクルで実践していくため、年間実施スケジュールを作成する。なお、実施状況を踏まえ、必要に応じて見直しを行う。糖尿病等生活習慣病予防のための健診・保健指導の実践スケジュール 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月特定健診（個別）受診券発行特定健診（集団）厚生連巡回対がん協会対がん協会対がん協会対がん協会対がん協会対がん協会特定保健指導 ※特定保健指導は、健診後随時実施する

６個人情報の保護

（１）基本的な考え方

特定健康診査・特定保健指導で得られる健康情報の取り扱いについては、個人情報の保護に関する法律および白糠町個人情報保護条例を踏まえた対応を行う。また、特定健康診査を外部委託する際は、個人情報の厳重な管理や、目的外使用の禁止等を契約書に定めるとともに、委託先の契約状況を管理する。

（２）特定健診・保健指導の記録の管理・保存期間について

特定健康診査・特定保健指導の記録の管理は、特定健康診査等データ管理システムで行う。

７結果の報告

実績報告については、特定健診データ管理システムから実績報告用データを作成し、健診実施年度の翌年度 11 月 1 日までに報告する

。

８特定健康診査等実施計画の公表・周知

高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条第 3 項（保険者は、特定健康診査等実施計画を定め、又はこれを変更したときは、遅延なく、これを公表しなければならない）に基づく計画は、ホームページや広報紙等への掲載により公表、周知する。【図表 25】

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１保健事業の方向性

保健事業の実施にあたっては糖尿病性腎症、虚血性心疾患、脳血管疾患における共通のリスクとなる糖尿病、高血圧、脂質異常症、メタボリックシンドローム等の減少を目指すために特定健診における血糖、血圧、脂質の検査結果を改善していくこととする。そのためには重症化予防の取組とポピュレーションアプローチ※10 を組み合わせて実施していく必要がある。重症化予防としては、生活習慣病重症化による合併症の発症・進展抑制を目指し、糖尿病性腎症重症化予防の取組を行う。具体的には医療受診が必要な者には適切な受診への働きかけを行う受診勧奨を、治療中の者へは医療機関と連携し重症化予防のための保健指導を実施していく。ポピュレーションアプローチの取り組みとしては、生活習慣病の重症化により医療費や介護費等社会保障費の増大につながっている実態を広く町民へ周知する。また生活習慣病は自覚症状がないため、まずは健診の機会を提供し、状態に応じた保健指導の実施も重要になってくる。そのため特定健診受診率、特定保健指導実施率の向上にも努める必要がある。その実施にあたっては第３章の特定健診等実施計画に準ずるものとする。

２糖尿病性腎症重症化予防

1）基本的な考え方

（図表 26）糖尿病性腎症重症化予防の取り組みにあたっては「糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開」報告書（平成 29 年７月 10 日重症化予防（国保・後期広域）ワーキンググループ）及び白糠町糖尿病重症化予防実施要領に基づき以下の視点で、PDCA に沿って実施する。なお、取組にあたっては図表 26 に沿って実施する。（１）健康診査・レセプト等で抽出されたハイリスク者に対する受診勧奨、保健指導（２）治療中の患者に対する医療と連携した保健指導（３）糖尿病治療中断者や健診未受診者に対する対応 ※１0 【ポピュレーションアプローチ】：地域住民への接触のこと

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- 28 - 【糖尿病性腎症重症化予防の基本的な取組の流れ】 NO ストラクチャープロセスアウトプットアウトカム済 1 チーム形成（国保・衛生・広域等） ○ □ 2 健康課題の把握 ○ □ 3 チーム内での情報共有 ○ □ 4 保健事業の構想を練る（予算等） ○ □ 5 医師会などへの相談（情報提供） ○ □ 6 糖尿病対策推進会議等への相談 ○ □ 7 情報連携方法の確認 ○ □ 8 対象者選定基準検討 ○ □ 9 基準に基づく該当者数試算 ○ □ 10 介入方法の検討 ○ □ 11 予算・人員配置の確認 ○ □ 12 実施方法の決定 ○ □ 13 計画書作成 ○ □ 14 募集方法の決定 ○ □ 15 マニュアルの作成 ○ □ 16 保健指導等の準備 ○ □ 17 個人情報の取決め ○ □ 18 苦情、トラブル対応 ○ □ 19 介入開始（受診勧奨） ○ □ 20 記録、実施件数把握 ○ □ 21 かかりつけ医との連携状況把握 ○ □ 22 レセプトにて受診状況把握 ○ □ 23 募集（複数の手段で） ○ □ 24 対象者決定 ○ □ 25 介入開始（初回面接） ○ □ 26 継続的支援 ○ □ 27 カンファレンス、安全管理 ○ □ 28 かかりつけ医との連携状況確認 ○ □ 29 記録、実施件数把握 ○ □ 30 ３ヶ月後実施状況評価 ○ □ 31 ６ヶ月後評価（健診・レセプト） ○ □ 32 １年後評価（健診・レセプト） ○ □ 33 医師会等への事業報告 ○ □ 34 糖尿病対策推進会議等への相談 ○ □ 35 改善点の検討 ○ □ 36 マニュアル修正 ○ □ 37 次年度計画策定 ○ □ A 改善項目 P 計画・準備 D 受診勧奨 D 保健指導 C 評価報告【図表 26】