保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) もくじ 1. 保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項 1) 背景 1 2) 保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の位置づけ 2 3) 計画期間 5 2. 地域の健康課題 1) 地域の特性 ( 同規模保険者 269( 人口 5~10

加賀市国民健康保険

保健事業実施計画

（データヘルス計画）

平成

27

年度～平成

29

年度

保健事業実施計画（データヘルス計画）

保健事業実施計画（データヘルス計画）

保健事業実施計画（データヘルス計画）

保健事業実施計画（データヘルス計画）

もくじ

もくじ

もくじ

もくじ

１．保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項

１．保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項

１．保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項

１．保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項

1）背景 ··· 1 2）保健事業実施計画（データヘルス計画）の位置づけ ··· 2 3）計画期間 ··· 5

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．地域の健康課題

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地域の健康課題

地域の健康課題

地域の健康課題

1）地域の特性（同規模保険者 269（人口 5～10 万人）、石川県、国との比較） ··· 6 2）健康・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握 ··· 14 3）目的及び目標の設定 ··· 25

３

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．保健事業の実施

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保健事業の実施

保健事業の実施

保健事業の実施

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４．その他の保健事業

４．その他の保健事業

４．その他の保健事業

４．その他の保健事業

1）慢性閉塞性肺疾患（COPD） ··· 27 2）子どもの生活習慣病 ··· 28 3）重複受診者への適切な受診指導 ··· 29 4）後発医薬品の使用促進 ··· 29

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．保健事業実施計画（データヘルス計画）の評価方法の設定

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保健事業実施計画（データヘルス計画）の評価方法の設定

保健事業実施計画（データヘルス計画）の評価方法の設定

保健事業実施計画（データヘルス計画）の評価方法の設定

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６．保健事業実施計画（データヘルス計画）の見直し

６．保健事業実施計画（データヘルス計画）の見直し

６．保健事業実施計画（データヘルス計画）の見直し

６．保健事業実施計画（データヘルス計画）の見直し

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７．保健事業実施計画（データヘルス計画）の公表及び周知

７．保健事業実施計画（データヘルス計画）の公表及び周知

７．保健事業実施計画（データヘルス計画）の公表及び周知

７．保健事業実施計画（データヘルス計画）の公表及び周知

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８．事業運営上の留意事項

８．事業運営上の留意事項

８．事業運営上の留意事項

８．事業運営上の留意事項

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９．個人情報の保護

９．個人情報の保護

９．個人情報の保護

９．個人情報の保護

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１．保健事業実施計画（データヘルス計画）

１．保健事業実施計画（データヘルス計画）

１．保健事業実施計画（データヘルス計画）

１．保健事業実施計画（データヘルス計画）の

の

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の基本的事項

基本的事項

基本的事項

基本的事項

１）

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１）背景

背景

背景

背景

近年、特定健康診査（以下「特定健診」という。）の実施結果や診療報酬明細書（以下「レセプト」 という。）等の電子化により、各種データを数値化し自動でグラフや集計表を作成する国保データベ ース(KDB)システム（以下「KDB」という。）等が整備され、保険者が健康や医療に関する情報を活用 して被保険者の健康課題の分析、保健事業の評価等を行うための基盤の整備が進んでいる。 こうした中、「日本再興戦略」（平成 25 年 6 月 14 日閣議決定）においても、「すべての健康保険組 合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画とし て「データヘルス計画」の作成・公表、事業実施、評価等の取組を求めるとともに、市町村国保が 同様の取組を行うことを推進する。」との方針が打ち出された。 これまでも、保険者においては、レセプトや統計資料等を活用することにより、「特定健康診査等 実施計画」の策定や見直し、その他の保健事業を実施してきたところであるが、今後は、さらなる 被保険者の健康保持増進に努めるため、保有しているデータを活用しながら、被保険者をリスク別 に分けてターゲットを絞った保健事業の展開や、ポピュレーションアプローチ（対象を特定しない 集団周知）から重症化予防まで網羅的に保健事業を進めていくことなどが求められている。 こうした背景を踏まえ、厚生労働省は国民健康保険法（昭和 33 年法律第 192 号）第 82 条第 4 項 の規定に基づき厚生労働大臣が定める「国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針（平 成 16 年厚生労働省告示第 307 号。以下「保健事業実施指針」という。）」の一部を改正し、「保険者 は健康・医療情報を活用して PDCA サイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため の保健事業実施計画（以下「データヘルス計画」という。）を策定した上で、保健事業の実施及び評 価を行うこと」としている。 このことから、保健事業実施指針に基づき、データヘルス計画を策定し、生活習慣病対策をはじ めとする被保険者の健康増進、糖尿病等の発症や重症化予防等の保健事業の実施及び評価を行うも のとする。 ※国保データベース（KDB）システム 国民健康保険団体連合会が保険者の委託を受けて行う各種制度の審査支払業務及び保険者事務共 同電算業務を通じて管理する「特定健診・特定保健指導」、「医療（後期高齢者医療含む）」、「介護保 険」等に係る情報を活用し、統計情報等を保険者向けに情報提供することで、保険者の効率的かつ効 果的な保健事業の実施をサポートすることを目的として構築された。 ※同規模保険者 一般市のうち、人口が 5～10 万人未満の市であり、本市を含む全国 269 市が同規模保険者となる。

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２）

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２）保健事業実施計画（データヘルス計画）の位置づけ

保健事業実施計画（データヘルス計画）の位置づけ

保健事業実施計画（データヘルス計画）の位置づけ

保健事業実施計画（データヘルス計画）の位置づけ

データヘルス計画は、健康・医療情報を活用して PDCA サイクルに沿った効果的かつ効率的な保健 事業の実施を図るための保健事業の実施計画である。計画の策定に当たっては、特定健診の結果、 レセプト等のデータを活用して分析を行うことや、データヘルス計画に基づく事業の評価において も健康・医療情報を活用して行う(図 1、図 2)。 データヘルス計画は、「21 世紀における国民健康づくり運動（健康日本 21（第二次））」に示され た基本方針を踏まえるとともに、「いしかわ健康フロンティア戦略 2013」及び「かがし健康応援プラ ン 21（第二次）」での評価指標を用いるなど、それぞれの計画との整合性を図る。 また、「第 2 期特定健康診査等実施計画」は保健事業の中核をなす特定健診及び特定保健指導の具 体的な実施方法を定めるものであることから、データヘルス計画とも一体的に策定する(p.4 表 1)。 図 1 特定健診・特定保健指導と健康日本 21（第二次） -特定健診・保健指導のメリットを活かし、健康日本 21（第二次）を着実に推進- メタボリックシンドロームの減少 メタボリックシンドロームの減少 メタボリックシンドロームの減少 メタボリックシンドロームの減少 脂質異常症の減少 糖尿病有病者の増加の抑制 高血圧の改善 虚血性心疾患死亡率の減少 _{新規透析患者数の減少} 糖尿病腎症による 脳血管疾患死亡率の減少 健康格差の縮小 特定健診・特定保健指導の実施率の向上 特定健診・特定保健指導の実施率の向上 特定健診・特定保健指導の実施率の向上 特定健診・特定保健指導の実施率の向上 地域・職場のメリット ○各地域、各職場共有の健康課題が わかる。 ○予防する対象者や疾患を特定で きる。 ○レセプトを分析より、何の病気で 入院しているか、治療を受けてい るか。なぜ医療費が高くなってい るかを知ることができる。 個々人のメリット ○自らの生活習慣病のリスク保有 状況がわかる。 ○放置するとどうなるか。どの生 活習慣を改善すると、リスクが 減らせるかがわかる。 ○生活習慣の改善の方法がわか り、自分で選択できる。 データの分析 データの分析データの分析 データの分析 未受診者へ 未受診者へ未受診者へ 未受診者へ の受診勧奨 の受診勧奨の受診勧奨 の受診勧奨 健康のための資源 健康のための資源 健康のための資源 健康のための資源 （受診の機会、治療の機会） （受診の機会、治療の機会）（受診の機会、治療の機会） （受診の機会、治療の機会） の公平性の確保 の公平性の確保の公平性の確保 の公平性の確保 ○重症化が予防できる ○重症化が予防できる○重症化が予防できる ○重症化が予防できる ○医療費の伸びを抑制できる ○医療費の伸びを抑制できる○医療費の伸びを抑制できる ○医療費の伸びを抑制できる ○重症化が予防できる○重症化が予防できる○重症化が予防できる○重症化が予防できる ○死亡が回避できる○死亡が回避できる○死亡が回避できる○死亡が回避できる 短期的 短期的短期的 短期的 な目標 な目標な目標 な目標 中長期的 中長期的 中長期的 中長期的 な目標 な目標な目標 な目標

- 3 - 図 2 保健事業（健診・保健指導）の PDCA サイクル 〔データ分析〕 集団全体の健康問題の特徴をデータから分析。 〔健康課題の明確化〕 集団の優先的な健康課題を選択。 どのような疾病にどれくらい医療費を要しているか、より高額な医療費の原因 は何か、それは予防可能な疾患なのか等を検討。 〔目標の設定〕 最も効果が期待できる課題を重点的に対応すべき課題として目標を設定。 例えば、「糖尿病の有病者を＊＊％減少させる」等、できる限り数値目標とし、事業終了 後の評価ができる目標を設定。 計画（ 計画（ 計画（

計画（PlanPlanPlan）Plan）））

改善

改善改善

改善 （ （（

（ActionActionActionAction））））

検証結果に基づく、 課題解決に向けた計 画の修正。 健康課題をより明確 にした戦略的取組の 検討。 評価（ 評価（ 評価（

評価（CheckCheckCheck）Check））） 生活習慣病の有病者･予備群の減少 生活習慣病関連の医療費の適正化 〔保健指導の評価〕 検査データの改善度、行動目標の達成度、生活習慣の 改善状況等を評価。 〔効率的･効果的な保健指導の実施〕 支援方法･優先順位等を検討。 対象者のライフスタイルや行動変容の準備状態にあ わせた学習教材を用意。 確実に行動変容を促す支援を実践。 〔保健指導対象者の明確化〕 実施（ 実施（ 実施（ 実施（DoDoDo）Do）） ） よ り 効 率 的 ・ 効 果 的 な 方 法 ・ 内 容 に 改 善

- 4 - 表 1 データヘルス計画の位置づけ ～データヘルス計画を特定健康診査等実施計画、健康日本 21 計画と一体的に策定するために～ 「特定健康診査等実施計画」 「特定健康診査等実施計画」 「特定健康診査等実施計画」 「特定健康診査等実施計画」 「データヘルス計画」「データヘルス計画」「データヘルス計画」「データヘルス計画」 「健康日本「健康日本 21「健康日本「健康日本212121」計画」計画」計画 」計画 法律 高齢者の医療の確保に関する法律 第 19 条 国民健康保険法 第 82 条 （平成 16 年厚生労働省告示第 307 号） 健康増進法 第 8 条、第 9 条 基本的な 指針 厚生労働省 保険局 （平成 25 年 5 月「特定健康診査計画作成の手引き」） 厚生労働省 保険局 （平成 26 年 4 月「国民健康保険法に基づく 保健事業の実施等に関する指針の一部改正」） 厚生労働省 健康局 （平成 24 年 6 月「国民の健康の増進の総合的な 推進を図るための基本的な方針」） 計画策定者 医療保険者医療保険者医療保険者医療保険者義務義務義務 義務 医療保険者医療保険者義務医療保険者医療保険者義務義務義務 都道府県：義務、 市町村：努力義務 基本的な 考え方 生活習慣の改善による糖尿病等の生活習 慣病の予防対策を進め、糖尿病等を予防す ることができれば、通院患者を減らすこと ができ、さらには重症化や合併症の発症を 抑え、入院患者を減らすことができ、この 結果、国民の生活の質の維持および向上を 図りながら医療費の伸びの抑制を実現する ことが可能となる。 特定健康診査は、糖尿病等の生活習慣病 の発症や重症化を予防することを目的とし て、メタボリックシンドロームに着目し、 生活習慣を改善するための特定保健指導を 必要とするものを、的確に抽出するために 行うものである。 生活習慣病対策をはじめとして、被保険 者の自主的な健康増進及び疾病予防の取り 組みについて、保険者がその支援の中心と なって、被保険者の特定を踏まえた効果的 かつ効率的な保健事業を展開することを目 指すものである。 被保険者の健康の保持増進により、医療 費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図 られることは保険者自身にとっても重要で ある。 健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実 現に向けて、生活習慣病の発症予防や重症 化予防を図るとともに、社会生活を営むた めに必要な機能の維持及び向上を目指し、 その結果、社会保障制度が維持可能なもの となるよう、生活習慣の改善及び社会環境 の整備に取り組むことを目標とする。 対象年齢 40 歳～74 歳 被保険者全員 特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高 齢期を迎える現在の青年期・壮年期世代、 小児期からの生活習慣づくり ライフステージ（乳幼児期、 青壮年期、高齢期）に応じて 対象疾病 メタボリックシンドローム 肥満 糖尿病 高血圧 脂質異常症 慢性閉塞性○肺 疾患（COPD） がん 慢性閉塞性肺疾患（COPD） がん 虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症 虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症 メタボリックシンドローム 肥満 糖尿病 高血圧 脂質異常症 ロコモティブシンドローム 認知症 メンタルヘルス メタボリックシンドローム 肥満 糖尿病 高血圧 脂質異常症 虚血性○心 疾患 ○脳 血管疾患 糖尿病性○腎 症

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３）

３）

３）

３）計画期間

計画期間

計画期間

計画期間

計画期間については、「国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正につい て（平成 26 年 3 月 31 日保発 0331 第 22 号）」において「特定健康診査等実施計画等との整合性も踏 まえ、複数年とすること」としていることから、平成 26 年度中にデータヘルス計画を策定し、医療 費適正化計画及び特定健康診査等実施計画の第 2 期の最終年度である平成 29 年度までとする。 「特定健康診査等実施計画」 「特定健康診査等実施計画」 「特定健康診査等実施計画」 「特定健康診査等実施計画」 「データヘルス計画」「データヘルス計画」「データヘルス計画」「データヘルス計画」 「健康日本「健康日本 21「健康日本「健康日本212121」計画」計画」計画」計画 目標 【各医療保険者の目標値（第二期）】 医療保険者 特定健診 特定保健指導 ★全体 70%70% 70%70% 45%45%45%45% ①健康保険組合 90%90% 90%90% 60%60%60%60% ②共済組合 90%90% 90%90% 40%40%40%40% ③国保組合 70%70% 70%70% 30%30%30%30% ④全国健康保険協会 65%65% 65%65% 30%30%30%30% ⑤市町村国保 60%60% 60%60% 60%60%60%60% ○分析結果に基づき (1)直ちに取り組むべき健康課題 (2)中長期的に取り組むべき健康課題 を明確にし、目標値を設定する。 疾病の重症化を予防する取り組みとして ①優先順位を設定し ②適切な保健指導 ③医療機関への受診勧奨 ④医療との連携（治療中断者の保健指導等） 53 項目の目標 ○健康寿命の延伸と健康格差の縮小の実現に 関する目標 ○主要な生活習慣病の発症予防と重症化予防に関 する目標 ①がん ②循環器疾患 脳血管、虚血性心疾患、高血圧、脂質異常症、 メタボリック、特定健診・特定保健指導 ③糖尿病 ④COPD ○社会生活を営むために必要な機能の維持・ 向上に関する目標 ①こころの健康 ②次世代の健康 ③高齢者の健康 ○健康を支え、守るための社会環境の整備に 関する目標 ○栄養・食生活、身体活動・運動・飲酒・喫煙 及び歯・口腔の健康に関する生活習慣病 ①栄養・食生活 ②身体活動・運動（歩数） ③休養 ④飲酒 ⑤喫煙 ⑥歯・口腔の健康 評価 (1)特定健診受診率 (2)特定保健指導実施率 健診・医療情報を活用して、費用対効果 の観点も考慮しつつ行う。 (1)生活習慣の状況 （特定健診の質問票を参照する） ①食生活 ②日常生活における歩数 ③アルコール摂取量 ④喫煙 (2)健康診査等の受診率 ①特定健診率 ②特定保健指導率 ③健診結果の変化 ④生活習慣病の有病者・予備軍 (3)医療費等 ①医療費 ②介護費 ◆質問票（22 項目） ①食生活 14 人と比較して食べる速さが速い 15 就寝前の 2 時間以内に夕食をとる 16 夕食後の間食 17 朝食を抜くことが週 3 回以上ある ②日常生活における歩数 10 1 回 30 分以上の軽い汗をかく運動 11 日常生活において歩行は 1 日 1 時間以上実施 12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い ③アルコール摂取量 18 お酒を飲む頻度 19 飲酒日の 1 日当たりの飲酒量 ④喫煙 8 現在たばこを習慣的に吸っている ※53 項目中 特定健診に関係する 項目 15 項目 ①脳血管疾患・虚血性心疾患の年齢調整死亡率の減少 ②合併症（糖尿病性腎症による年間新規透析導入患 者数）の減少 ③治療継続者の割合の増加 ④血糖コントロール指標におけるコントロール不 良者の割合の減少 ⑤糖尿病有病者の増加の抑制 ⑥特定健診・特定保健指導の実施率の向上 ⑦メタボ予備群・メタボ該当者の減少 ⑧高血圧の改善 ⑨脂質異常症の減少 ⑩適切体重を維持している者の増加（肥満、やせの 減少） ⑪適切な量と質の食事をとるものの増加 ⑫日常生活における歩数の増加 ⑬運動習慣者の割合の増加 ⑭成人の喫煙率の減少 ⑮生活習慣病のリスクを高める量を飲酒している 者の割合の減少 ★計画期間 平成 29 年度まで（医療費適正化計画 の第 2 期の最終年度）

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２．地域の健康課題

２．地域の健康課題

２．地域の健康課題

２．地域の健康課題

１）地域の特性

１）地域の特性

１）地域の特性

１）地域の特性

（同規模保険者（（（同規模保険者同規模保険者同規模保険者269(人口269(269(269(人口人口人口5555～～10～～101010万人万人万人万人))、石川県、国との比較))、石川県、国との比較、石川県、国との比較、石川県、国との比較））） ） (1) (1) (1) (1)人口構成の状況人口構成の状況人口構成の状況 人口構成の状況 本市の総人口は年々減少している（図 3）。また、65 歳以上の高齢化率（総人口に占める 65 歳以 上の割合）は 28.0％であり、同規模保険者(以下「同規模」という。)、石川県（以下「県」という。）、 国より高く、高齢化が進んでいる（表 2）。40～64 歳の壮年期の割合も 34.8％と、県、国より高いこ とから、この世代が今後高齢期を迎えることでさらに医療費が増大することが考えられる（図 3、4）。 図 3 総人口の推移 表 2 高齢化率（平成 22 年） 加賀市加賀市加賀市加賀市 同規模 同規模同規模同規模 石川県石川県石川県石川県 国国国国 高齢化率（％） 28.0 24.3 23.9 23.2 図 4 人口の構成（平成 22 年） 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000 平成2年 平成7年 平成12年 平成17年 平成22年 平成25年 （人） 年少人口 生産年齢人口 老年人口 資料：国勢調査、石川県推計人口（平成 25 年） 37.2 42.4 42.8 34.8 33.7 34.0 13.8 11.7 12.0 14.2 12.2 11.2 0% 25% 50% 75% 100% 加賀市 石川県 国 （％） 75歳以上 65～74歳 40～64歳 39歳以下 資料：KDB 帳票 No.5 資料：KDB 帳票 No.5

- 7 - (2) (2)(2) (2)被保険者の状況被保険者の状況被保険者の状況被保険者の状況 加賀市国民健康保険（以下「国保」という。）の被保険者の総数は年々減少傾向にある（図 5）。 年代別にみると、60 歳以上が被保険者数の約半数を占めている（図 6）。 図 5 被保険者数の年次推移（各年 12 月末） 図 6 年齢階層別 国保被保険者数の状況（平成 26 年） 資料：医療費情報提供システム 資料：医療費情報提供システム

- 8 - (3)(3)(3)医療費の状況(3)医療費の状況医療費の状況 医療費の状況 本市の医療費総額（入院＋入院外）の推移をみると、入院の医療費が伸びており、平成 22 年度が 高くなっている（図 7）。さらに被保険者数と一人当たり医療費の推移をみると、国保被保険者数は 平成 20 年度より減少傾向にあるものの、一人当たり医療費は増加を続け、一人当たり入院医療費が 伸びている（図 8）。 図 7 医療費総額（入院＋入院外）の推移 図 8 被保険者数と一人当たり医療費等の推移 311,248 323,051 339,330 348,565 356,714 360,764 131,121 146,392 159,921 161,730 166,783 162,209 97,298 102,553 101,918 105,633 106,849 113,073 22,771 22,466 22,048 21,322 20,463 19,720 0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 0 100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000 平成 平成平成 平成20年度年度 平成年度年度 平成平成平成21年度年度年度年度 平成平成平成平成22年度年度年度年度 平成平成23年度平成平成 年度年度 平成年度 平成平成24年度平成 年度年度 平成年度 平成平成平成25年度年度年度年度 （人） (円） 一人当たり医療費 一人当たり医療費一人当たり医療費 一人当たり医療費 一人当たり入院医療費 一人当たり入院医療費一人当たり入院医療費 一人当たり入院医療費 一人当たり入院外医療費 一人当たり入院外医療費一人当たり入院外医療費 一人当たり入院外医療費 被保険者数 被保険者数被保険者数 被保険者数 ※一人当たり医療費＝ レセプト総点検数×10÷被保険者数 資：医療費情報提供システム 0 1,000,000 2,000,000 3,000,000 4,000,000 5,000,000 6,000,000 平成20年度 平成21年度 平成22年度 平成23年度 平成24年度 平成25年度 （千円） 入院外 入院 資料：主要施策報告書

- 9 - また、本市の医療の受診率や 1 件当たり医療費（一般・退職）、1 件当たり在院日数について、同 規模、県、国と比較しても高い状況であることから、生活習慣病の発症予防及び重症化予防に努め、 医療費の適正化を図る必要がある(表 3)。 表 3 医療費の状況（平成 25 年度） 加賀市 同規模 石川県 国 受診率 683.761 668.693 680.566 656.393 1 件当たり医療費 一般 一般 一般 一般 39,220 円 34,850 円 39,980 円 34,310 円 1 件当たり医療費 退職 退職 退職 退職 41,010 円 36,060 円 40,030 円 36,610 円 1 件当たり在院日数 17.1 日 16.4 日 16.9 日 16.0 日 ※受診率＝レセプト件数÷被保険者 資料：KDB 帳票 No.1 ※１件当たり医療費＝レセプト総点数×10÷レセプト総件数(月平均額での表示) ※１件当たり在院日数＝入院レセプト診療実日数合計÷入院レセプト総件数 さらに、本市の月平均一人当たり医療費（入院＋入院外）は 26,905 円で、同規模、国より高い。 入院件数の占める割合は全体のわずか 3.9％だが、費用額は全体の 46.7％を占めている。そのため、 予防可能な生活習慣病の入院を減らすことは重症化予防にもつながり、費用対効果の面からも効果 的である（図 9）。 図 9 入院と入院外の件数・費用額の割合の比較(平成 25 年度) ※一人当たり医療費＝レセプト総点数×10÷被保険者数(月平均額での表示) 資料：KDB 帳票 No.1(csv データ) 件数 KDB帳票No.1 費用額 KDB帳票No.1 一人当たり医療費 KDB帳票No.3 加賀市 同規模 石川県 国 26,905円 26,905円26,905円 26,905円 23,358円23,358円23,358円23,358円 27,213円27,213円27,213円27,213円 22,603円22,603円22,603円22,603円 外来 外来 外来 外来（（（入院外（入院外入院外）入院外）））96.196.196.196.1％％％％ 外来 外来 外来 外来（（（（入院外入院外入院外）入院外））53.3）53.353.353.3％％％％ 入院 入院入院 入院 3.93.93.9％3.9％％％ 入院 入院 入院 入院 46.746.746.746.7％％％％ 0% 20% 40% 60% 80% 100%

- 10 - (4) (4) (4) (4)介護の状況介護の状況介護の状況 介護の状況 本市の第 1 号被保険者における要介護認定者数は年々増加し、要介護認定率は同規模よりも高い （図 10-1、2）。第 2 号被保険者においても同様に要介護認定者数は年々増加している。（図 11-1、2）。 ①第 1 号被保険者の状況（平成 25 年度） 図 10-1 要介護認定者の推移 図 10-2 要介護認定率の状況 ②第 2 号被保険者の状況（平成 25 年度） 図 11-1 要介護認定者の推移 図 11-2 要介護認定率の状況 介護給付費については、1 件当たり給付費の全体、居宅サービス、施設サービスともに、同規模、 県、国よりも高い傾向にある（図 12）。 図 12 介護給付費（全体、居宅サービス、施設サービス）の比較（平成 25 年度） 19.6 18.9 20.3 19.7 0 5 10 15 20 加賀市 同規模 石川県 国 （％） 0.4 0.4 0.3 0.4 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 加賀市 同規模 石川県 国 （％） 76,031 43,475 287,893 0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 1件当たり 介護給付費（全体） 居宅サービス 施設サービス （円） 加賀市 同規模 石川県 国 資料：KDB 帳票 No.1 資料：KDB 帳票 No.1 3,005 3,126 3,276 3,469 3,612 0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 平成20年度 平成21年度 平成22年度 平成23年度 平成24年度 （人） 64 68 71 72 75 0 20 40 60 80 100 平成20年度 平成21年度 平成22年度 平成23年度 平成24年度 （人） 資料：KDB 帳票 No.1 資料：介護保険状況報告 資料：介護保険状況報告

- 11 - (5) (5) (5) (5)平均寿命と早世平均寿命と早世平均寿命と早世 平均寿命と早世 本市の平成 22 年の平均寿命は男性 79.7 歳、女性 85.7 歳と、平成 12 年と比較して延びているが、 女性は県、国よりも低い(表 4)。 また、平均寿命に関係する 65 歳未満死亡割合（早世）は平成 17 年と比較すると低下している。 男性は県、国と比べても低く、女性は国より低い（表 5）。 今後も引き続き、生活習慣病の発症予防及び重症化予防に努め、早世予防を図る必要がある。 表 4 平均寿命 性 別 男性 女性 年 代 平成 12 年 平成 22 年 平成 12 年 平成 22 年 加賀市 77.577.577.577.5 歳歳歳歳 79.779.779.779.7 歳歳 歳歳 84.384.384.384.3 歳歳歳歳 85.785.7 歳85.785.7歳歳歳 石川県 75.28 歳 79.71 歳 81.89 歳 86.75 歳 全 国 74.95 歳 79.59 歳 80.75 歳 86.35 歳 表 5 65 歳未満死亡割合（早世） 性 別 男性 女性 年 代 平成 17 年 平成 22 年 平成 17 年 平成 22 年 加賀市 22.522.5％22.522.5％％％ 16.716.716.716.7％％ ％％ 14.214.214.214.2％％％％ 9.59.5％9.59.5％％ ％ 石川県 20.7％ 18.0％ 11.5％ 9.2％ 全 国 22.7％ 18.9％ 12.4％ 10.0％ 資料：市区町村別生命表 資料：人口動態統計特殊報告

- 12 - (6) (6)(6) (6)特定健診受診率と特定保健指導終了率の変化特定健診受診率と特定保健指導終了率の変化特定健診受診率と特定保健指導終了率の変化特定健診受診率と特定保健指導終了率の変化 本市の特定健診受診率は平成 20 年度より上昇傾向にある。平成 24 年度は県と比べると低いもの の、国よりは高く推移している（図 13）。 また、特定保健指導終了率は平成 25 年度に 69.8％と上昇しており、県、国と比べても高い状況に ある（図 14）。 図 13 特定健診の受診率の推移と比較 図 14 特定保健指導終了率の推移と比較 資料：国保特定健診法定報告 資料：国保特定健診法定報告

- 13 - 年代別にみると、40 歳代の特定健診受診率が低いため、まず健診を受けてもらうことが、最優先 課題となる（図 15-1、2）。 図 15-1 特定健診年齢別受診率の推移（男性） 図 15-2 特定健診年齢別受診率の推移（女性） 資料：加賀市国保特定健診法定報告 資料：加賀市国保特定健診法定報告

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２）健康・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握

２）健康・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握

２）健康・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握

２）健康・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握

保健事業実施指針では、生活習慣病対策をはじめとして、被保険者の自主的な健康増進及び疾病 予防の取り組みについて、保険者がその支援の中心となって、被保険者の特性を踏まえた効果的か つ効率的な保健事業を展開することを目指すものであり、被保険者の健康増進により、医療費の適 正化及び保険者の財政基盤強化が図られることは保険者自身にとっても重要であるとしている。 保健事業実施指針で取り扱う対象疾病は、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症及び慢性閉 塞性肺疾患(以下「COPD」という。)、悪性新生物(以下「がん」という。)の 5 つであり、特に心臓、 脳、腎臓、肺の臓器を守ることが重要である。そのためには、まず健康・医療情報を分析する必要 がある。 本市の年齢調整死亡率は、男性が虚血性心疾患、脳血管疾患における死亡が国、県と比べ高く、 腎不全も県と比べ高い。女性は虚血性心疾患、COPD による死亡が国、県と比べ高い。医療・介護の レセプト情報や特定健診結果等を分析し、心臓、脳、腎臓を守り、重症化を予防する必要がある(表 6)。 次に、がんは男性では胃、女性では肺、乳房、子宮で国、県と比べても高い。これらのがんは、 がん検診を受診することで、早期発見・早期治療が可能であるため、「かがし健康応援プラン 21(第 二次)」のがん対策と一体的に推進していく（表 6）。 表 6 平成 22 年 年齢調整死亡率 資料：衛生統計年報、人口動態統計特殊報告

- 15 - 厚生労働省様式 230件 230件 230件 230件 17.5% 52.9% 1億9597万円 1億9597万円1億9597万円 1億9597万円 8947万円8947万円8947万円8947万円 3289万円3289万円3289万円3289万円 1億568万円1億568万円1億568万円1億568万円 16.8% 45.7% 53.9% 様式2-2 KDB帳票No.11 （csvデータ） 435件 435件435件 435件 198件198件198件198件 76件76件76件76件 人工透析患者 （長期化する疾患） 45.5% 件数 費用額 様式2-1 KDB帳票No.11 （csvデータ） 長期入院 （6か月以上の入院） 様式1-1 KDB帳票No.10 （csvデータ） 11.4% 8.9% 費用額 512件 512件512件 512件 7億3850万円 7億3850万円7億3850万円 7億3850万円 6123万円6123万円6123万円6123万円 1億570万円1億570万円1億570万円1億570万円 1,679件 1,679件1,679件 1,679件 192件192件192件192件 14.3% 8.3% 糖尿病 ※2 ー ー 4.3% 13.0% ー 150件 150件 150件 150件 対象レセプト 全体 虚血性心疾患 脳血管疾患 ※1 46件 46件 46件 46件 － 5.3% 9.0% 27件 27件27件 27件 高額になる疾患 （100万円以上レセ） 件数 件数 費用額 7億8876万円 7億8876万円7億8876万円 7億8876万円 1億265万円1億265万円1億265万円1億265万円 3365万円3365万円3365万円3365万円 厚生労働省様式 対象レセプト 様式3 KDB帳票No.13～19 脂質 異常症 796人796人796人796人 445人445人445人445人_57.1% 142人142人142人142人 糖尿病 670人670人670人670人 364人364人364人364人 221人221人221人221人 46.7% 58.4% 100% 883人 883人 883人 883人 172人172人172人172人 74.8% 76.9% 77.8% 69.3% 64.3% 全体 虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症 生活習慣病の治療者数 基礎疾患_の重なり 高血圧 583人583人583人583人 糖尿病性 腎症 2,520人 2,520人2,520人 2,520人 221人221人221人221人 33.7% 3.0% 様式3 KDB帳票No.13～19 生活習慣病の治療者数 4,220人4,220人4,220人4,220人_56.4% 3,684人3,684人3,684人3,684人_49.2% 671人671人671人671人_9.0% 厚生労働省様式 対象レセプト 高血圧症 糖尿病 脂質異常症 高尿酸血症 (1) (1) (1) (1)医療（レセプト）の分析医療（レセプト）の分析医療（レセプト）の分析 医療（レセプト）の分析 本市の医療費が高額になっている疾患や、長期に入院することによって医療費の負担が増大して いる疾患、長期化する疾患について分析すると、ひと月 1 件 100 万円以上の高額になる疾患は、虚 血性心疾患が 46 件である。費用額は 1 億 265 万円と全体の 13.0％を占める。6 か月以上の長期入院 になる疾患は、脳血管疾患が 192 件である。費用額は 1 億 570 万円と全体の 14.3％を占める。長期 化する疾患である人工透析は、糖尿病が 230 件と多く、費用額は 1 億 568 万円と全体の 53.9％を占 める（表 7-1）。 表 7-1 医療レセプトの分析（平成 25 年度） ※1 脳血管疾患：くも膜下出血、脳内出血、脳梗塞 ※2 糖尿病については人工透析患者のうち、基礎疾患に糖尿病の診断がある者を計上 生活習慣病の治療者数の構成割合をみると、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症の対象レ セプトから、高血圧、糖尿病、脂質異常症の基礎疾患を持っている割合が高く、重複していること がわかる（表 7-2）。 表 7-2 生活習慣病の治療者数の構成割合（平成 25 年 5 月診療分） また、糖尿病治療者数 2,520 人のうち、糖尿病性腎症 221 人を除く 2,299 人については、対象者 を明確にして重症化予防に取り組むことで、糖尿病性腎症を予防し、新規透析者を減らしていくこ とが可能になる（表 7-3）。 表 7-3 生活習慣病の治療者数の構成割合（平成 25 年 5 月診療分）

- 16 - (2) (2) (2) (2)介護（レセプト）の分析介護（レセプト）の分析介護（レセプト）の分析 介護（レセプト）の分析 本市の要介護認定状況について分析すると、第 1 号被保険者の要介護認定率は 19.6％であり、約 5 人に 1 人が要介護認定を受けていることとなる。そのうち、75 歳以上では 34.3％と認定率は高く なる。また、第 2 号被保険者の新規要介護認定者数は 24 人である。要介護認定者を介護度別人数で みると、要介護 1・2 の者が全体の 36.5％と最も多い（表 8-1）。 表 8-1 介護レセプトの分析(平成 25 年度) ※1 年度内に新規で認定された人数を計上 要介護認定者の有病状況をみると、第 2 号被保険者のうち要介護認定者は、循環器疾患において 脳卒中が 63.3％を占め、基礎疾患に高血圧（68.3％）、糖尿病（55.0％）、脂質異常症（45.0％）を 高い割合で持っている。また、血管疾患を 1 つ以上罹患している者は、第 2 号被保険者のうち要介 護認定者では 86.7％を占め、要介護認定者全体においても 88.3％と高い状況である。健康寿命延伸 のためにも血管疾患の発症予防や治療のコントロールは重要であり、重症化させないためにも再発 予防が必要となる（表 8-2）。 表 8-2 介護レセプトの分析(平成 25 年度) ※1 血管疾患：平成 26 年 5 月作成のレセプトデータに以下の診療月が掲載されている対象者を計上。 ※2 血管疾患合計：循環器疾患（※3）の疾患に 1 つ以上、罹患している対象者を計上。 ※3 循環器疾患：脳卒中（脳出血、脳梗塞）、虚血性心疾患、腎不全（腎不全、人工透析） ※4 基礎疾患：糖尿病等（糖尿病、糖尿病性神経症、糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症、高血圧、脂質異常症、高尿酸血症） 32 3232 32 37.2% 162162162162 37.9% 959959959959 27.5% 1,1211,1211,1211,121 28.7% 1,1531,1531,1531,153 28.9% 22 2222 22 25.6% 139139139139 32.6% 1,2961,2961,2961,296 37.2% 1,4351,4351,4351,435 36.7% 1,4571,4571,4571,457 36.5% 32 3232 32 37.2% 126126126126 29.5% 1,2261,2261,2261,226 35.2% 1,3521,3521,3521,352 34.6% 1,3841,3841,3841,384 34.7% 介護度 別人数 要支援1・2 要介護1・2 要介護3～5 新規認定者数　※1 24人24人24人24人 112人112人112人112人 574人574人574人574人 686人686人686人686人 710人710人710人710人 認定率 0.35%0.35%0.35%0.35% 4.3%4.3%4.3%4.3% 34.3%34.3%34.3%34.3% 19.6%19.6%19.6%19.6% 8.9%8.9%8.9%8.9% 44,763人 44,763人 44,763人 44,763人 認定者数 86人86人86人86人 427人427人427人427人 3,481人3,481人3,481人3,481人 3,908人3,908人3,908人3,908人 3,994人3,994人3,994人3,994人 年齢 40～64歳 65～74歳 75歳以上 計 被保険者数 24,796人24,796人24,796人24,796人 9,818人9,818人9,818人9,818人 10,149人10,149人10,149人10,149人 19,967人19,967人19,967人19,967人 要介護 認定状況 KDB帳票 No.47 受給者区分 2号 1号 _合計 件数 件数 件数 件数 件数 割合 割合 割合 割合 割合 --38 140 1,527 1,667 1,705 63.3% 42.7% 45.5% 45.2% 45.5% 13 73 1,289 1,362 1,375 21.7% 22.3% 38.4% 36.9% 36.7% 6 30 355 385 391 10.0% 9.1% 10.6% 10.4% 10.4% 33 153 1,352 1,505 1,538 55.0% 46.6% 40.3% 40.8% 41.0% 41 207 2,447 2,654 2,695 68.3% 63.1% 72.8% 72.0% 71.9% 27 144 1,412 1,556 1,583 45.0% 43.9% 42.0% 42.2% 42.2% 52 284 2,972 3,256 3,308 86.7% 86.6% 88.5% 88.3% 88.3% 9 76 1,217 1,293 1,302 15.0% 23.2% 36.2% 35.1% 34.7% 41 240 2,655 2,895 2,936 68.3% 73.2% 79.0% 78.5% 78.4% 件数 要介護 突合状況 KDB帳票 No.49 （ レ セ プ ト の 診 断 名 よ り 重 複 し て 計 上） 有 病 状 況 受給者区分 年齢 疾患 認知症 基礎疾患 ※4 3 2 2号 1号 合計 40～64歳 65～74歳 75歳以上 計 筋・骨格疾患 筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系 認知症 認知症 認知症 認知症 認知症 血管疾患 合計 ※2 合計 合計 合計 合計 合計 高血圧 脂質 異常症 異常症脂質 異常症脂質 異常症脂質 異常症脂質 糖尿病 糖尿病 糖尿病 高血圧 高血圧 高血圧 高血圧 腎不全 腎不全 腎不全 虚血性 心疾患 虚血性心疾患 虚血性心疾患 虚血性心疾患 虚血性心疾患 疾病 疾病 60 6060 60 328328328328 3,3593,3593,3593,359 3,6873,6873,6873,687 3,7473,7473,7473,747 順位 疾病 疾病 血 管 疾 患 ※1 循環器 疾患 ※3 1 腎不全 腎不全 糖尿病 糖尿病 疾病 脳卒中 脳卒中 脳卒中 脳卒中 脳卒中

- 17 - 要介護認定あり 要介護認定なし 12 12 12 12,,,,130130130130円円円円 3333,,,,962962962962円円円円 0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000 8,168円円円円 （円） 要介護認定別医療費をみると、要介護認定を受けている人の医療費は、受けていない人より 8,168 円高い（図 16）。「かがし健康応援プラン 21（第二次）」によると、第 2 号被保険者のうち要介護認 定者の多くは健診未受診であり、特定健診による生活習慣病予防、特に重症化予防のために高血圧、 高血糖、脂質異常の予防に取り組んでいく必要があると言える。そのためには、健診未受診者への 受診勧奨や、健診受診者への保健指導を、重点的に行うことが重要である。 図 16 要介護認定別医療費（40 歳以上）（平成 25 年度） 資料：KDB 帳票 No.1

- 18 - (3) (3)(3) (3)特定健診結果の分析特定健診結果の分析特定健診結果の分析特定健診結果の分析 生活習慣病の中でも、高血圧、糖尿病、脂質異常症の発症の背景には、内臓脂肪の蓄積による影 響が大きいと考えられる。また肥満に加え、高血圧、高血糖等が重複した場合には、虚血性心疾患、 脳血管疾患、糖尿病性腎症等の発症リスクが高くなる。 「メタボリックシンドロームの定義と診断基準」で、「高中性脂肪血症、耐糖能異常、高血圧、肥 満のうち、3 個以上合併した場合の冠動脈疾患発症の危険率は正常値の人と比較して 30 倍以上にも 達する」とされている。そのため、内臓脂肪が蓄積することで血管の傷みは進行し、直接心血管疾 患につながる。 メタボリックシンドローム該当者の割合は、男性女性ともに同規模、県、国より高い（図 17）。ま た年齢別にみると、男性女性ともに年齢が上がるにつれて、該当者の割合が高くなる傾向にある（図 18）。 図17 メタボリックシンドローム該当者の割合（平成25年度） 資料：国保特定健診法定報告（加賀市）、KDB 帳票 No.1、3（同規模、県、国） 図 18 年齢別メタボリックシンドローム該当者の割合（平成 25 年度） 資料：加賀市国保特定健診法定報告

- 19 -

メタボリックシンドローム該当者及び予備群該当者の有所見割合をみると、「血圧・脂質」、「血糖・

血圧・脂質」で同規模より高くなっており、リスクの重なりを持つ者が多いことがわかる（図 19）。 図 19 メタボリックシンドローム該当者及び予備群該当者の有所見割合

- 20 - 生活習慣の状況において、喫煙している者の割合が同規模、県、国より高く、食習慣では週 3 回 以上朝食を抜く者や夕食後に間食する者、就寝前 2 時間以内に夕食を摂る割合が同規模等より高く、 飲酒習慣においても 1 日 3 合以上飲酒する者の割合が同規模、県、国より高い(図 20-1)。運動習慣 では、1 回 30 分以上運動習慣なしの者の割合や 1 日 1 時間以上運動なしの者の割合についても同規 模等より高い（図 20-2）。これらの状況より、間食や飲酒の多い食習慣の積み重ねによる過剰なエネ ルギー摂取や運動習慣が少ないことから、内臓脂肪の蓄積へとつながり、インスリンの効きを悪く し（インスリン抵抗性）、メタボリックシンドロームにつながりやすい生活習慣となっていることが 考えられる。このことが、本市の虚血性心疾患、脳血管疾患を多く引き起こす要因と考えられる。 図 20-1 生活習慣状況（平成 25 年度） 資料：国保特定健診法定報告（加賀市）、KDB 帳票 No.1（同規模、県、国） 図 20-2 生活習慣状況（平成 25 年度） 資料：国保特定健診法定報告（加賀市）、KDB 帳票 No.1（同規模、県、国）

- 21 - 有所見者割合を性別でみると、男性女性ともに空腹時血糖が県、国より高く、HbA1c は約 6 割とな っている（図 21-1、2）。 図 21-1 男性の健診結果の有所見者割合（平成 25 年度） 資料：国保特定健診法定報告（加賀市）、KDB 帳票 No.23（石川県、国） 図 21-2 女性の健診結果の有所見者割合（平成 25 年度） 資料：国保特定健診法定報告（加賀市）、KDB 帳票 No.23（石川県、国）

- 22 - 男性の年代別有所見者割合をみると、中性脂肪、ALT、γ-GT、LDL コレステロールでは年齢が上が るにつれて割合は低くなっているが、空腹時血糖、HbA1c、収縮期血圧の割合は高くなっている（図 22-1）。また、女性の年代別有所見者割合をみると、中性脂肪、HbA1c、収縮期血圧では、年齢が上 がるにつれて割合が高くなっている（図 22-2）。 メタボリックシンドローム該当者・予備群該当者への働きかけだけでなく、有所見者のリスクの 重なりに応じて優先順位などを検討し、生活習慣病の発症予防につなげることが重要である。 図 22-1 男性の年代別有所見者割合（平成 25 年度） 資料：加賀市国保特定健診法定報告 図 22-2 女性の年代別有所見者割合（平成 25 年度） 資料：加賀市国保特定健診法定報告

- 23 - (4) (4)(4) (4)未受診者の状況未受診者の状況未受診者の状況未受診者の状況 特定健診は、生活習慣病の発症予防及び重症化予防の重要な取り組みである。本市は約 6 割が健 診未受診の状況にある。年齢別でみると 65～74 歳の受診率は 50.1％となっているのに対し、40～64 歳は 30.5％と若い世代ほど受診率が低い。特に健診も治療も受けていない者は 3,359 人(G)おり、健 康管理状況や疾病が重症化しているかどうかの実態が分からない状況にある（図 23）。 生活習慣病は自覚症状がないうちに進行していくため、健診の機会を提供し、状態に応じた保健 指導を実施することにより、生活習慣病の発症予防及び重症化予防につなげる。 その他にも特定健診の結果から、特定保健指導の対象者にならないが、生活習慣病のリスクが重 複して有るものに対しては、積極的に保健指導を実施する必要がある。 図 23 健診未受診者の把握（平成 25 年度） 資料：KDB 帳票 No.26 HHHH_治療中（健診未受診） GGGG_健診・治療なし 503人 503人 503人 503人 3,230人3,230人3,230人3,230人 2,609人2,609人2,609人2,609人 1,116人1,116人1,116人1,116人 3,733人 3,733人 3,733人 3,733人 5,685人 5,685人 5,685人 5,685人 （50.1%） （41.0%） JJJJ_治療なし IIII_治療中 EEEE 　 健 診 受 診 者 _65～74歳 健診受診者 13,850人 13,850人 13,850人 13,850人 JJJJ_治療なし IIII_治療中 HHHH_治療中（健診未受診） GGGG_健診・治療なし 613人 613人 613人 613人 1,339人1,339人1,339人1,339人 2,197人2,197人2,197人2,197人 2,243人2,243人2,243人2,243人 BBBB 　 健 診 対 象 者 40～64歳 健診受診者 1,952人 1,952人 1,952人 1,952人 （30.5%） J_治療 なし 6.7% I_治療中 43.3% H_治療中（健診未受診）35.0% G_健診・治療なし15.0% 健診受診者 50.1% 健診未受診者49.9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% J_治療なし 9.6% I_治療中20.9% H_治療中（健診未受診）34.4% G_健診・治療なし35.1% 健診受診者 30.5% 健診未受診者69.5% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

- 24 - (5)(5)(5)重症化予防対象者の状況(5)重症化予防対象者の状況重症化予防対象者の状況 重症化予防対象者の状況 本市の特定健診受診者のうち、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症の重症化予防対象者は、 各学会のガイドラインに基づき対象者を抽出すると 5,688 人のうち 1,725 人（30.3％）である。そ の中でも、治療なしの者（未治療者）2,563 人のうち 406 人（15.8％）おり、さらに心臓や腎臓等の 臓器障害があり、直ちに保健指導に取り組むべき対象者は 406 人のうち 88 人（21.7％）である（図 24）。 また、重症化予防対象者と特定保健指導対象者の重複者は 406 人中 205 人（50.5％）と約半数で あり、特定保健指導を徹底することで重症化予防にもつながることが分かる（図 24）。 重症化予防対象者への取り組みは、医療との連携が不可欠であり、保健指導を行った後、確実に 医療機関を受診したのか、医療受診の状況を KDB 等で確認し、その後も治療中断がないか等の疾病 管理を行う必要がある。 図 24 重症化予防対象者の状況（平成 25 年度） CH42 （再掲） 特定保健指導 34343434 139139139139 12.6%12.6%12.6%12.6% 37373737 9.1%9.1%9.1%9.1% 6666 8.0%8.0%8.0%8.0% 6666 6.4%6.4%6.4%6.4% 3.7% 3.7%3.7% 3.7% 142 142 142 142 32 3232 32 20.0%20.0%20.0%20.0% 182 1,103 75 2.8% 160 7 1 13 8 2 69.5% 69.5% 69.5% 69.5% 57 5757 57 25 --4 125 125 125 125 4 1 0 1 14 4 0 14 23 3 4 0 --1 --19 --19 4 35 13 58 1.0% 100.0% 100.0%100.0% 100.0% 19 1919 19 13 1 88 8888 88 21.7%21.7%21.7%21.7% 1,725 30.3% 406 406 406 406 15.8%15.8%15.8%15.8% 205 205 205 205 11.9%11.9%11.9%11.9% 受診者数 5,6885,6885,6885,688 200 3.5% 4 5 CKD（専門医対象者） 82 8282 82 eGFR50未満 （70歳未満は40未満） 尿蛋白（+）and 尿潜血（+）以上 尿蛋白（2+）以上 心電図所見あり 20 1 19.4% 0 2 5 3 1 2 2 9 4 44 4 112112112112 2.9%2.9%2.9%2.9% 18 0 0 0 2 19 118 5.2% 0.2% 0.2% 0.2% 0.2% 0.2% 0.2% 5 17.0% 17.0% 17.0% 17.0% 2222 22.2%22.2%22.2%22.2% 2.4% 2.4%2.4% 2.4% 35 35 35 35 19.2%19.2%19.2%19.2% 30.8% 964 5.4% 5.4%5.4% 5.4% 139 139 139 139 75 19 1919 19 94 2.0% 27 27 27 27 62 3.7% 3.7% 3.7% 3.7% 179 179179 179 3.3% 19.4% 19.4%19.4% 19.4% 17.0% 17.0% 17.0% 17.0% 7.2% 408 1.3% 0.5% 0.5% 0.5% 0.5% 13 13 13 13 37.2% 3.2% 重症化予防対象者 （実人数） 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 13 13 13 13 18.4% 18.4% 18.4% 18.4% 33 3333 33 1.7% 0.8% 0.8%0.8% 0.8% 229 1,319 42.2% 12.0% 12.0%12.0% 12.0% 17 1717 17 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 4 44 4 30.5% 30.5% 30.5% 30.5% 3.9% 70 19 19 19 19 25 2525 25 81.6% 81.6% 81.6% 81.6% 146 146146 146 80.6% 80.6%80.6% 80.6% 112 112 112 112 83.0% 83.0% 83.0% 83.0% 93 93 93 93 88.0% 88.0%88.0% 88.0% 2 科学的根拠に基づき 健診結果から 対象者の抽出 健康日本21 （第2次）目標 目指すところ 脳血管疾患 の年齢調整死亡率の減少 の年齢調整死亡率の減少虚血性心疾患 治療なし 2,563 治療中 3,125 高血圧症 脂質異常症 メタボリック_{シンドローム} 糖尿病 脳梗塞 (75%) 脳出血 (18%) クモ膜下出血 (7%) 心房細動 慢性腎臓病(CKD) 心原性 脳塞栓症 (27%※） アテローム 血栓性 脳梗塞 (33.9%) ラクナ 梗塞 (31.9%) 優先すべき 課題の明確化 Ⅱ度高血圧以上 心房細動 _{180㎎/dl以上}LDL-C HbA1c(NGSP)6.5%以上 （治療中:7.0以上) 蛋白尿 （2+）以上 eGFR50未満70歳以上40未満 高血圧治療 ガイドライン2009 （日本高血圧学会） 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版 （日本動脈硬化学会） 糖尿病治療ガイド 2012-2013 （日本糖尿病学会） CKD診療ガイド2012 （日本腎臓病学会） メタボリックシンドロームの 診断基準 ※脳卒中 データバンク 2009より レセプトデータ、 介護保険データ、 その他統計資料等 に基づいて 健康課題を分析 科学的根拠に基づき 脳卒中治療ガイドライン2009（脳卒中合同ガイドライン委員会） 虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2006年改訂版） （循環器病の診断と治療に関するガイドライン （2005年度合同研究班報告）） 糖尿病治療ガイド 2012-2013 （日本糖尿病学会） 安静 狭心症 労作性 狭心症 心筋梗塞 CKD診療ガイド 2012 （日本腎臓病学会） 脳・心・腎を守るために － 重症化予防の視点で科学的根拠に基づき、保健指導対象者を明らかにする-中性脂肪 300㎎/dl以上 メタボ該当者(2項目以上) 重症化予防対象 重症化予防対象重症化予防対象 重症化予防対象 対象者数 非心原性脳梗塞 臓器障害 あり 臓器障害 臓器障害臓器障害 臓器障害 なし なしなし なし 糖尿病性腎症 による年間新規透析導入患者数の減少 資料：加賀市国保特定健診法定報告

- 25 -

3)

3)

3)

3)目的

目的

目的及び

目的

及び

及び目標の設定

及び

目標の設定

目標の設定

目標の設定

(1) (1) (1) (1)健康健康健康課題健康課題課題 課題 本計画の目的は、虚血性心疾患及び脳血管疾患の死亡を減らし、糖尿病性腎症による新規透析者 を減らすことで、健康格差を縮小させることである。 本市においては、健診や医療、介護の状況から、ここまでの分析結果により以下の課題が見える。 【地域特性より見えた課題】 ①国保被保険者数は減少しているが、一人当たり医療費は増加を続けている。 【医療（レセプト）の分析からの課題】 ②高額（100 万円以上レセプト）になる疾患として虚血性心疾患が費用額の 13.0％となっている。 ③長期入院（6 か月以上の入院）になる疾患として脳血管疾患が費用額の 14.3％となっている。 ④人工透析患者（長期化する疾患）の 52.9％は基礎疾患として糖尿病がある。 ⑤②から④の対象レセプトをみると、高血圧、糖尿病、脂質異常症を重複して発症していること が分かる。 【介護の分析からの課題】 ⑥第 2 号被保険者のうち要介護認定者の有病状況をみると「脳卒中」「高血圧」の割合が高い。 【特定健診結果の分析からの課題】 ⑦男性、女性ともにメタボリックシンドローム該当者の割合が同規模、県、国より高く、「血糖・ 血圧・脂質」のリスクの重なりのある割合は、同規模等より高い。 ⑧男性女性ともに空腹時血糖が県、国と比べて高い。 ⑨生活習慣では、喫煙者の割合や食習慣では週 3 回以上の朝食抜きや夕食後の間食、就寝 2 時間 以内の夕食摂取者の割合、1 日 3 合以上の飲酒者の割合、運動習慣のない者の割合が同規模等より 高い。 (2) (2) (2) (2)これまでの取り組みこれまでの取り組みこれまでの取り組み これまでの取り組み 本市においては、これまで特定健診の受診勧奨（未受診者対策）やメタボリックシンドロームを ターゲットとした特定保健指導を積極的に取り組んできたことで、特定健診受診率や特定保健指導 実施率が伸びてきており、新規のメタボリックシンドローム該当者等の発掘につながっている。ま た、糖尿病をはじめとした重症化予防の対象者への保健指導を行い、医療機関との連携にも取り組 んできた。 今後も引き続き、虚血性心疾患等の重症化を予防するために保健指導の対象者を明確にし、血管 を傷つけ、動脈硬化まで起こしているにもかかわらず、治療を受けていない者には、治療につなげ る保健指導を行う。治療中の者には継続して治療を受ける必要性等の保健指導を行い、重症化を抑 える。

- 26 - 3.9% 70 重症化予防対象者 （実人数） 1.7% 0.8% 0.8% 0.8% 0.8% 229 3.3% 1,319 42.2% 7.2% 408 1.3% 0.5% 0.5%0.5% 0.5% 13 13 13 13 37.2% 3.2% 75 19 1919 19 94 2.0% 62 3.7% 3.7% 3.7% 3.7% 179 179 179 179 30.8% 964 5.4% 5.4%5.4% 5.4% 139 139 139 139 118 5.2% 2.4% 2.4% 2.4% 2.4% 112112112112 2.9%2.9%2.9%2.9% 18 19.4% 受診者数 5,6885,6885,6885,688 200 3.5% 82 8282 82 1,725 30.3% 406 406 406 406 15.8%15.8%15.8%15.8% 1.0% 3.7% 3.7%3.7% 3.7% 142 142142 142 182 1,103 75 2.8% 160 科学的根拠に基づき 健診結果から 対象者の抽出 治療なし 治療中 高血圧症 脂質異常症 メタボリック_{シンドローム} 糖尿病 慢性腎臓病(CKD) 優先すべき 課題の明確化 Ⅱ度高血圧以上 心_{房 180㎎/dl以上}LDL-C HbA1c(NGSP)6.5%以上 （治療中:7.0以上) 蛋白尿 （2+）以上 eGFR50未満70歳以上40未満 高血圧治療 ガイドライン2009 （日本高血圧学会） 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版 （日本動脈硬化学会） 糖尿病治療ガイド 2012-2013 （日本糖尿病学会） CKD診療ガイド2012 （日本腎臓病学会） メタボリックシンドロームの 診断基準 中性脂肪 300㎎/dl以上 メタボ該当者(2項目以上) 重症化予防対象 重症化予防対象 重症化予防対象 重症化予防対象 対象者数 (3) (3) (3) (3)成果目標成果目標成果目標 成果目標 ①中長期的な目標の設定 ①中長期的な目標の設定 ①中長期的な目標の設定 ①中長期的な目標の設定 今後、さらに高齢化が進むことにより、医療費全体の伸びを抑えることは厳しいが、これまで の健診・医療情報を分析した結果、高額な治療が必要となる疾患（心臓）や長期の入院が必要と なる疾患（脳）、長期の療養が必要となる疾患（腎臓）である虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病 性腎症の新規患者数と入院医療費を減らしていくことを目標とする。 そのためには、重症化予防や適正な受診勧奨をすることで、入院の患者数や入院の新規患者数、 入院医療費の伸びを抑えていくことが重要である。 ②短期的な目標の設定 ②短期的な目標の設定 ②短期的な目標の設定 ②短期的な目標の設定 虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症を発症するリスクである、特定健診の血圧・血糖・ 脂質・メタボリックシンドローム等の有所見の割合を減らしていくことを短期的な目標とする。 具体的には、「日本人の食事摂取基準（2015 年版）」の考え方を基に、個別に毎年、血圧、血糖、 脂質等の検査結果を改善していくこととする。 そのためには、医療機関への受診が必要な者に適切な受診及び治療を継続するための働きかけ をするとともに、継続的な治療が必要であるにも関わらず、医療機関の受診を中断している者に ついても適切な保健指導を行う。その際には、必要に応じて、医療機関と連携を図ることとする。 また、治療中の者における検査結果をみると、メタボリックシンドロームと糖尿病は、治療に おいて薬物療法だけでは検査結果の改善が難しく、食事や運動療法と併用して薬物療法を行うこ とが必要な疾患であるため、栄養指導等の保健指導を行っていく必要がある（図 25)。 さらに、生活習慣病は自覚症状が無いため、まずは健診の機会を提供し、健診結果に応じた保 健指導を行うことにより、生活習慣病の発症予防及び重症化予防につなげることが重要である。 そのため、特定健診受診率、特定保健指導実施率の向上に努める必要がある。その目標値は、特 定健診等実施計画に準ずることとする。 図 25 医療機関受診の状況（平成 25 年度） 資料：加賀市国保特定健診法定報告

- 27 -

３．保健事業の実施

３．保健事業の実施

３．保健事業の実施

３．保健事業の実施

具体的な課題別の保健事業計画については、「加賀市保健指導のプロセス計画」に沿って実施する。 また、国保部門と保健衛生部門が連携を図り、本計画に沿った事業を展開することとする。

４．その他の保健事業

４．その他の保健事業

４．その他の保健事業

４．その他の保健事業

１）

１）

１）

１）慢性閉塞性肺疾患

慢性閉塞性肺疾患

慢性閉塞性肺疾患

慢性閉塞性肺疾患（

（

（

（ COPD

COPD

COPD

COPD）

）

）

）

WHO（世界保健機関）は COPD を「予防でき、治療できる病気」と位置付け、啓発運動を進めるこ とを提言している。日本では平成 24 年に、COPD は「健康日本 21（第二次）」の中で、今後、取り組 むべき深刻な病気とされ新たに加えられた。 COPD は、「たばこ病」ともいわれるように、主に喫煙が原因で起こる「肺の生活習慣病」であるが、 本市では女性の年齢調整死亡率は県、国と比べても高い。男性は国と比べて高いことから、COPD に ついても取り組むことが必要である(p.14 表 6)。 (1) (1) (1) (1)健康・医療情報を活用した被保険者の健康課題の分析・評価健康・医療情報を活用した被保険者の健康課題の分析・評価健康・医療情報を活用した被保険者の健康課題の分析・評価 健康・医療情報を活用した被保険者の健康課題の分析・評価 ①生活習慣の状況より ①生活習慣の状況より ①生活習慣の状況より ①生活習慣の状況より 特定健診受診者の喫煙率はいずれの年度も同規模、県、国と比較して高い状況にある（表 9）。 表 9 特定健診受診者の喫煙率の推移 平成 24 年度 平成 25 年度 平成 26 年度 加賀市 15.6％ 16.0％ 15.9％ 同規模 13.1％ 13.2％ 13.2％ 石川県 13.2％ 13.3％ 12.8％ 国 14.1％ 14.1％ 14.2％ ②医療機関への受診状況・医療費の状況 ②医療機関への受診状況・医療費の状況 ②医療機関への受診状況・医療費の状況 ②医療機関への受診状況・医療費の状況 千人当たりレセプト件数(入院)から受診状況をみると、レセプト件数（入院）及び入院医療費 いずれも同規模、県、国と比較して高い状況にある。（表 10）。 表 10 千人当たりレセプト件数(入院)、入院医療費の状況（平成 25 年度） 千人当たりレセプト件数 （入院） 入院医療費（円） 加賀市 0.025 2,929,380 同規模 0.022 2,365,060 石川県 0.023 1,852,140 国 0.022 2,041,410 資料：KDB 帳票 No.29 資料：KDB 帳票 No.40 KDB 帳票 No.44(csv データ)

- 28 - (2) (2) (2) (2)事業計画に基づく事業の実施事業計画に基づく事業の実施事業計画に基づく事業の実施 事業計画に基づく事業の実施 本市では「かがし健康応援プラン 21（第二次）」に基づき、健診結果から禁煙指導など生活習慣 改善を要する対象者や喫煙を止めたい者への支援として、禁煙外来の紹介等、個々に応じた保健指 導や禁煙外来治療費用助成事業を実施する。 未成年や妊娠期については家庭や学校、地域での包括的な環境整備が必要である。学校での健康 教育等の取り組みや母子健康手帳交付、妊娠期パパママ教室、乳幼児健診及び相談、がん検診等で の禁煙の助言や COPD に関する情報提供を実施する。 受動喫煙の機会を減少させるため、受動喫煙防止対策状況の定期調査の実施と情報発信、受動喫 煙防止について研修会等により、分煙対策を推進する。 (3) (3) (3) (3)事業の事業の事業の目標及び事業の目標及び目標及び目標及び評価評価評価評価 評価に用いることが可能な指標として、健康・医療情報を活用して喫煙の有無(生活習慣の状況) を把握する。「かがし健康応援プラン 21（第二次）」に基づき、喫煙率及び入院医療費を減少させ ることを目標とする。

２）

２）

２）

２）子どもの生活習慣病

子どもの生活習慣病

子どもの生活習慣病

子どもの生活習慣病

予防を目標とする疾患である虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病腎症は、遺伝的な要因等もある が、共通する生活習慣がその背景にあり、食習慣や生活リズム、運動習慣などである。 食においては、エネルギーの過剰摂取、エネルギー比率のバランスの悪さ（脂質の割合が多い）、 野菜の摂取不足（野菜嫌い）、食事回数や生活リズムの問題などがある。生活リズムは、睡眠時間が 短く夜型の生活である。運動習慣は、体を動かすことを好まない傾向にある。 大人の生活習慣は、小児期の生活が大きく影響するため、乳幼児期から生活習慣病予防を視野に 入れて生活習慣を身につけさせていくことが望まれる。具体的には、食習慣は消化酵素の発達にあ わせて食品を選び、形状を変え、消化吸収のリズムを作っていく離乳食が重要となる。また、味覚 が完成するまでに、本能的に好まない酸味や苦味を持つ野菜の味に慣れていくことが、野菜を好む 嗜好につながる。生活リズムは、生活リズムをコントロールする脳が完成するまでに早寝早起きの 生活リズムを作っておくことが必要である。 運動習慣は、全身運動の基礎が完成するまでに体を動かす体験を重ねて、体を動かすことを好む ようにしておくなどである。 このように親が、成長発達の原理を理解した上で子どもの生活環境を作っていくことが、将来の 生活習慣病予防につながっていく。 本市では、成長発達の節目ごとに親が子どもの体の原理を学習できる機会を、乳幼児健診や保健 事業等で提供し、学習内容を充実させていくことが重要となる（図 26）。

- 29 - 図 26 子どもの成長発達と親が学習する機会

３）

３）

３）

３）重複受診者への適切な受診指導

重複受診者への適切な受診指導

重複受診者への適切な受診指導

重複受診者への適切な受診指導

レセプト等を活用して、同一疾患で複数の医療機関を受診している者に対し、医療機関と連携し て、適切な受診の指導を行う。

４）

４）

４）

４）後発医薬品の使用促進

後発医薬品の使用促進

後発医薬品の使用促進

後発医薬品の使用促進

後発医薬品の利用促進は、高額な先発医薬品に代えて後発医薬品を使用することで、患者負担の 軽減や医療保険財政の改善が期待される。増大する医療費を抑制する有効な手段として、後発医薬 品の利用促進のために積極的な取組みを行う。 後発医薬品に切り替えることで節約できる費用をお知らせする差額通知の送付、病院や薬局で後 発医薬品への変更希望の意思を伝える「カード」や「シール」、「保険証ケース」の配布、市の広報・ ホームページを利用した周知とともに、関係機関（薬剤師会、医師会、市民病院等）との協議を通 じて利用促進の協力を依頼している。 数量ベース（代替可能先発医薬品に占める後発医薬品の割合）で平成 26 年 11 月調剤分では 56.6％ のところを、平成 30 年度末までに 60％にすることを目標とする。 ３歳２か月児健診 4か月半児健診 1歳６か月児健診 教室 教室