「在宅医療講座 基礎から実践まで」
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(2) 第３回. 平成２４年１２月４日. 場所：渋川市福祉庁舎 （渋川ほっとプラザ） 講演１．『病院と地域をつなぐ「食の支援」』～食事の安全な食べさせ方～ 前橋赤十字病院 摂食嚥下障害認定看護師 伊東 七奈子先生 講演２．『嚥下ファイバーの実際（症例供覧）』 渋川地区医師会会長 川島医院院長 川島 理先生. 第４回 平成２５年４月１０日 場所：アネーリ渋川 講演１．『ＣＯＰＤと在宅酸素』 独立行政法人国立病院機構 西群馬病院 呼吸器科医長 吉井 明弘先生 講演２．『知っておきたい！在宅酸素利用時における注意点』 帝人在宅医療株式会社 第５回 講演. 平成２５年７月２日 『老人の皮膚疾患』. 場所：渋川地区医師会 伊勢崎市民病院皮膚科. 第６回 講演. 平成２５年８月１２日 『褥瘡の予防的ケアについて』 独立行政法人国立病院機構 西群馬病院 皮膚排泄認定看護師. 田村. 敦志先生. 場所：アネーリ渋川. 羽鳥. 由美子. 先生.
(3) 参加人数 参加者職種内訳. 第１回. 介護支援専門員. 27. 25. 20. 28. 26. 21. 147. 介護職員. 79. 81. 58. 46. 64. 98. 426. 5. 4. 7. 4. 4. 9. 33. 医師. 第２回. 第３回. 第4回. 第5回. 第6回. 総合計. 歯科医師. 6. 4. 10. 薬剤師. 2. 9. 11. 看護師・保健師. 42. 24. 32. 27. 43. 73. 241. 機能訓練士. 11. 4. 8. 12. 1. 4. 40. 1. 4. 0. 5. 8. 5. 19. 2. 2. 10. 46. 11. 11. 6. 6. 9. 10. 53. 5. 3. 8. 10. 8. 17. 51. 188. 158. 170. 135. 157. 255. 1,063. 歯科衛生士 栄養士 生活相談員 その他 合 計.
(4) 「第１回地域医師会による 介護支援専門員・介護職員への在宅医療講演会」 公益財団法人. 在宅医療助成 勇美記念財団 助成事業 主催：一般社団法人 渋川地区 医師会 共催：群馬県介護支援専門員連 絡協議会 渋川圏域支部. 平成２４年９月４日（火）１９：００～. 於：渋川地区医師会館. 講演１．『老人性難聴と補聴器』 渋川地区医師会会長 川島医院院長. 川島. 理. 先生. 講演２．『透析患者の日常管理と注意点』 渋川地区医師会副会長 有馬クリニック院長. 次回講演予定. （１１月. 神保. 渋川地区医師会館. 進先生. ）. 『糖尿病の日常管理』 佐藤医院院長 管理栄養士. 佐藤. 則之先生.
(5) 2012/9/2. 耳の解剖 老人性難聴と補聴器. 2012年9月4日 ケアマネ・介護職セミナー 川島医院 川島 理. 難聴の分類. 難聴：１０の兆候 Ⅰ ①聞き返しが多くなる ②耳の後ろに手を当てる ③早口の声が聞き取りにくい ④呼びかけられても気づかないことがある ⑤テレビのドラマの声が聞き取りにくい アナウンサーの声は聞こえても、 ドラマや特にバラエティ番組は、 聞きとりにくくなる. 難聴：１０の兆候 Ⅱ ⑥周りが騒がしいと聞き取りにくい ⑦一対一だとよく聞き取れるが、 数人での会話は聞き取りづらい ⑧家族で観ているテレビの音が聞き取りにくい ⑨今まで聞こえていた虫の声などが聞き取れない 虫や鳥の声は高い周波数なので 早くに聞き取りにくくなる ⑩耳鳴りがしはじめた. 聴覚障害度質問票（簡易版）. 「はい」は4点 「時々」は2点 「いいえ」は0点 10点以上だと軽中等度障害 24点以上だと重度障害. 1.
(6) 2012/9/2. まず、どうしたらいいか？ 耳鼻咽喉科専門医の診察 治る難聴の鑑別 １：耳垢栓塞（耳垢がつまる） ２：滲出性中耳炎（鼓膜の中に水が貯まる） ３：慢性中耳炎（耳漏の流出・貯留）. 何故、補聴器が必要か？ ① 本人は、困らないが、家族が困る 大きい声で話す（どなる） テレビの音が大きくうるさい でも、悪口や自分に都合のいい事は、 よく聞こえる. 補聴器でよく耳にする苦情. 補聴器をいつつけたらいいか ↓ 耳が遠くて日常生活に困るようなら. 何故、補聴器が必要か？ ② 生活の質の改善 難聴の人：一部の音しか入らない ↓ 他人（家人以外の人）との会話が成り立たない （家人は、大きい声で話してくれる） ↓ 社会生活の低下 （家の中で自分だけのけもの） （外出を控える・人とかかわらないように） ↓ 「うつ」「認知症」. １：高音部から障害（低下）. １、つけていても、はっきり聞き取れない ２、ピーピーいう ３、雑音が大きい. 老人性難聴の特徴 補聴器の特性（限界）. 2.
(7) 2012/9/2. ２：ダイナミックレンジ（聞こえる音の範囲）の狭小化. ３：明瞭度の低下 音は聞こえるが、 何を言っている かわからない. 母音（アイウエオ） 低音域 音のエネルギー が大きい 子音 高音域 音のエネルギー が小さい. 補聴器を使用するのにあたって １．本人が使う気になること 難聴を自覚していない人が居る 本人が使う気にならなければ、 購入しても絶対に使わない （馬を水飲み場に連れて行くことはできても、 水を飲みたくない馬は、水を飲まない）. １（イチ）と7（シチ） 佐藤（サトウ）と加藤（カトウ）. ２：聴力は神経であり感覚器である 個人差が大きい 同じ音を聞いても一人一人感じ方が違う。 老人性難聴では、聴こえの神経が障害される メガネは、単なる屈折率だけである。 眼も視神経がだめになってしまえば、役に立 たない。. ３、値段ではない 値段の高いものがよく聞こえるわけではない。 小さくなれば、高くなる 機能が増えれば、高くなる 補聴器は、使う人の聴力・年齢・生活状態 などによって決まる。 「手の自由度」「寝たきりに近い人」に. つまり、 補聴器のプレゼントや通販はありえない. 耳穴型は必要ない. 3.
(8) 2012/9/2. １、音を大きくする. ２、機械である. 補聴器は、基本的に. 耳に入ってくる音を大きくするだけである。 ↓ つまり、 周囲の音や雑音も大きくなる 対策： 音の高さ（周波数）ごとに分割して調整する この分割を多くして、人の声の成分のみ調 整できるようにする. 補聴器は、あくまでも機械である。 入ってくる音は、機械により増幅され た音で、実際の聞こえとは違っている 人間の耳の完璧なコピーはできない （人工腎臓 透析）. →限界あり。金額が高くなる. 補聴器の種類・箱型（ポケット型）. 補聴器の種類. 約5～8万円. １．箱型 ＊値段が安く、操作が楽 ＊出力が大きい ＊コードが目立つし邪魔. ２．耳掛け型 ３．挿耳型 特殊形 １．骨導型 ２．介護補聴器. 補聴器の種類・耳掛け型. 約6～40万円. 補聴器の種類・挿耳型. 約10～50万円. ＊最も種類が多く、機能も豊富 ＊幅広い難聴に合わせられる ＊小さくて目立たない ＊操作が難しい ＊出力に制限あり. 4.
(9) 2012/9/2. 介護補聴器. 骨導補聴器. 23,000円. メガネ型. カチューシャ型. 介護する人が利用できるよう. 約20万円. １：使っていて音がしなくなった. ２：つけるとピーピー音がする ハウリング. 電池 ＋ － が 逆 使用済み電池を再使用 （使い終わったらすぐ処分）. 耳垢. ３：水に弱い 機械なので、「水」に弱い ①：洗濯 ②：汗 → 乾燥剤の使用 農作業・工場・現場 など. マイクロホンとスピーカーの位置が近いこ とによって生ずる → 耳栓（補聴器）が耳の中にきちんと入っ ていない →イヤーモールド （オーダーメイドの耳栓）の作成. その他の疑問１ 両耳装用が必要か？ →両耳だと方向性が増す ＊最初は、補聴器になれることが必要 まず、片側に付けて、慣れたらもう一方も考える ＊人によっては、補聴器が無効な難聴もある. 最近は、防水機能付きもあり. 5.
(10) 2012/9/2. その他の疑問２ 補聴器と集音器の違い 補聴器：医療機器として承認 消費税は非課税 デジタル補聴器の調整はパソコンで 集音器：音響機械として販売 消費税は課税 決まった音のみで細かい調整ができない. 身体障害者手帳の交付. 身体障害者福祉法 聴覚障害の障害程度等級表 両耳の聴力レベルがそれぞれ100dB 以上のもの （両耳全ろう） ３級 両耳の聴力レベルが90dB 以上のもの （耳介に接しなければ大声語を理解し得ないもの） ４級１ 両耳の聴力レベルが80dB 以上のもの （耳介に接しなければ話声語を理解し得ないもの） ２ 両耳による普通話声の最良の語音明瞭度が 50 ％以下のもの ６級１ 両耳の聴力レベルが70dB 以上のもの （40cm 以上の距離で発声された 会話語を理解し得ないもの） ２ 一側耳の聴力レベルが90dB 以上、 他側耳の聴力レベルが50dB 以上のもの ２級. 補聴器の支給. 1. • 市町村役場「福祉課」 • 申請用紙をもらう. 4. • 市町村役場「福祉課」 • 「意見書」（青）をもらう. 2. • 耳鼻咽喉科専門医（補聴器相談医）受診 • 判定 用紙に記載. 5. • 耳鼻咽喉科専門医（補聴器相談医）受診 • 「意見書」に記載. 3. • 市町村役場「福祉課」 • 提出 約1か月で手帳交付. 6. • 市町村役場「福祉課」に書類の提出 • 指定補聴器販売店で購入 本人の収入によるが、5000円程度の負担で購入. 補聴器を使っている人との会話 ３ヵ条 ①：近く ②：正面から ③：ゆっくり、はっきり. 補聴器使用の原則 使う人に合った補聴器を 適切な方法で 補聴器・自分の耳の限界を理解 ↓ 補聴器は有効なもの. 6.
(11) 2013/7/28. ① ② ③. 正常な腎臓の機能について 慢性腎不全について 透析患者さんの日常管理と注意点について. 渋川地区医師会副会長 有馬クリニック院長 神保 進. 心拍出量. （５Ｌ/分 ３００Ｌ/時 ７２０ ０Ｌ/日） 腎血液流量（心拍出量の２０％） １Ｌ～１．２Ｌ/分 腎血漿流量（Ｈｔが４０％～５０％の時） 500ml～６００ｍｌ/分 糸球体濾過量（腎血漿流量の20％） 100ml～１２０ｍｌ/分. 1.
(12) 2013/7/28. 100～１２０ｍｌ. /分 （６Ｌ）～7200(7.2)Ｌ / 時 144～１７２Ｌ / 日 6000. 2.
(13) 2013/7/28. 脳下垂体. 後葉. バゾプレッシン オキシトシン. → 尿量減少 → 乳汁分泌・子宮収縮. ① ②. ③. ④. ⑤. 基本的には何でも再吸収 ブドウ糖、蛋白など重要な物は近位尿細管 で再吸収されてしまう。 薬剤は近位尿細管から排出されるので、薬 剤性腎障害も近尿細管で起こることが多い。 血圧変化時はレニン・アンギオテンシン・ アルドステロン系が活躍する。 血清浸透圧変化時には抗利尿ホルモンが活 躍する。. 3.
(14) 2013/7/28. エリスロポエチン産生. 骨髄に作用して赤血球を産生促進する。 Ｖｉｔ-Ｄ 3の活性化. →活性型Ｖｉｔ-Dになる。 腸におけるカルシウム吸収促進 腎におけるカルシウム再吸収促進. 水溶性ビタミン. Ｂ、Ｃ （透析患者は不足しやすい） 脂溶性ビタミン Ａ、Ｄ、Ｅ、Ｋ ↓ ＤＡＫＥ！. 定義. ：下記の（１）（２）いずれか、また は双方が３か月以上持続する。 （１）腎障害の存在が明らか ①蛋白尿の存在 または ②蛋白尿以外の異常・病理、画像診断、 検査等で腎障害の存在が明らか （２）ＧＦＲ ＜ 60ml/分. 4.
(15) 2013/7/28. 塩分６ｇ/日. が原則！！. 透析間の体重増加を基本体重の５％以内に収. める。 塩分が増えればどうしても水を補給しなくて. はいられなくなる！→意志の問題で無い. 日本の透析患者数. 約３０万人 約４万人 新規導入患者の高齢者（６５歳↑）の割合 約６０％ 個別にゆっくり自己管理を指導する 認知症患者→服薬の介助が必要 新規導入患者. 長期透析により骨が弱くなる場合が多い. ↓ 移動介助時の転倒などに注意 一般の高齢者以上に注意が必要です。 透析患者さんは、慢性腎不全末期の患者さん よりも腎機能は透析によって保たれているので 怖がる必要はありません。 一般の患者さんとほぼ、同じに扱って結構です。. 5.
(16) 「第２回地域医師会による 介護支援専門員・介護職員への在宅医療講演会」 公益財団法人. 在宅医療助成 勇美記念財団 助成事業 主催：一般社団法人 渋川地区医師会 共催：群馬県介護支援専門員連絡協議会 渋川圏域支部. 平成２４年１１月９日（金）１９：００～. 於：アネーリ渋川. 講演 『糖尿病の基礎知識と在宅における指導管理』 講師：医療法人社団 佐藤. 則之. 佐藤医院. 院長. 先生. 次回講演予定 １２月 ４日（金）１９時：渋川ほっとプラザ 第２２回 渋川摂食嚥下研究会 共催 講演１．『病院と地域をつなぐ「食の支援」』 ～当院の現状と連携に必要な etc・・・～ 講師：前橋赤十字病院 摂食嚥下障害認定看護師 （NST 専門療法士） 伊東 七奈子先生 講演２．『嚥下ファイバーの実際（症例供覧）』 講師：渋川地区医師会会長 川島医院院長 川島 理先生 近日中にご案内いたします。ご参加お待ちしております。.
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(27) 「第３回地域医師会による 介護支援専門員・介護職員への在宅医療講演会」 公益財団法人. 在宅医療助成 勇美記念財団 助成事業 主催：一般社団法人 渋川地区医師会 共催：渋川摂食嚥下研究会 群馬県介護支援専門員連絡協議会 渋川圏域支部. 平成２４年１２月４日（火）１９：００～ 於：渋川市福祉庁舎（渋川ほっとプラザ）. 講演 講演１． 『病院と地域をつなぐ「食の支援」』 ～食事の安全な食べさせ方～ 講師：前橋赤十字病院. 摂食嚥下障害. 認定看護師（NST 専門療法士） 伊東. 七奈子先生. 講演２．『嚥下ファイバーの実際（症例供覧）』 講師：渋川地区医師会会長 川島医院院長. 川島. 理先生. 第４回 地域医師会による介護支援専門員・介護職員への在宅医療講演会 平成２５年 ２月２８日（木）１８：５０～ 於：アネーリ渋川 講演 「近年の在宅褥瘡の傾向について」 講師 群馬県看護協会 訪問看護ステーション所属 皮膚・排泄ケア認定看護師 岡部 美保先生.
(28) 医師から食事開始の指示があったら？. 食事の安全な食べさせ方. もちろん！. 前橋赤十字病院 栄養サポート室 伊東七奈子 前橋赤十字病院. NST. でも・・・こんな患者さんだったら？. 前橋赤十字病院. NST. あなたはどうしますか？ • ⾷事を指⽰通りに出す • ⾷形態を考える • 通常の⾷事が⾷べられるのかをもう⼀度考える • まずは、⼝腔ケア、間接訓練をする • ⾷事はやはり⾷べられないと先送りにする • 嚥下機能評価をする • 専⾨的な評価を依頼する. 前橋赤十字病院. NST. こんなことがよくあります！. 前橋赤十字病院. NST. 嚥下機能評価に伺うと・・・. • ⾷事を開始した ⾷べられない なぜ？. • ⽔だけは飲んでます！. • ⾷事を開始した むせる なぜ？. • 氷は⾷べさせてます！⽔を飲みたいと⾔うので・・・. • ⾷事を開始した 痰が増えた 禁⾷にして薬だけ経⼝か. • ゼリーは⾷べてます！どうしても⾷べたいというので・・・. ら継続 なぜ？. • とろみ⽔で薬を飲んでもらっています。. • ⾷事を開始した 熱が出た 誤嚥ぽい 禁⾷ なぜ？. 前橋赤十字病院. 薬はむせなく飲めるんですよ・・・. NST. 前橋赤十字病院. NST. 1.
(29) 食事の前に、まず！見て欲しい・・・. 嚥下機能評価に伺うと・・・ • ⼝腔汚染がひどい. ⼝腔ケアを徹底する. • 痰の絡まりが多い. まずは⼝腔環境を整えたい. • 意識レベルが悪い. 1⽇の中で覚醒のよいときに…. • 呼吸状態が悪い. ⿐呼吸ができるように訓練. ⾷べて訓練することも⼤切だが、その前にやるべきことがもっとある！. 前橋赤十字病院. • ⼝腔内環境 乾燥、⾆の汚染、痰による汚染はないか • 呼吸 ⼝呼吸をしていないか ⼝が開いたままになっていないか 呼気の⼒はどのくらいあるか 酸素をしていて、⼝が乾燥していないか • 姿勢 円背か、姿勢の癖はないか 頚の伸展はないか、頚は硬くないか. NST. 前橋赤十字病院. NST. 摂食･嚥下に関わる器官. 嚥下とは ?. （食べ物の通り道）. ⽔分や⾷べ物を⼝の中に取り込んで、咽頭から ⾷道、胃へと送り込むこと。 これらの過程のどこかがうまくいかなくなること を 『嚥下障害』と⾔う。. 普段、当たり前にやっている嚥下が いったんできなくなると・・・ 低栄養・脱⽔や、肺炎になってしまう ことがある。. のどは、飲⾷物の通り道で あると同時に、空気の通り道 （気道）でもあり、両者が 交わっているところである。 そのために嚥下と呼吸の 仕組みの間には⾼度な協調が 必要である。 ⼈は嚥下時に必ず無呼吸になる！ 嚥下障害とは 基礎編 http://www.ai-hosp.or.jp/sinryouka/center_riha/enge2/page1.htm, （2011.2.21現在）から引用. 食べ物の通り道 準備期. 嚥下のプロセスモデル 準備期. 健常者が固形物を⾷べる時、咀嚼された⾷物は 嚥下の咽頭期が始まる数秒前に⼝狭を通って 中咽頭（喉頭蓋⾕を含む）に送られ、そこで⾷塊. 先行期. 形成される。. 咽頭期. 食道期. 咀嚼された⾷物の⼀部が中咽頭へと送られた後も ⼝腔内に残っている⾷物は引き続き咀嚼される。 ⾷物が嚥下前に⼝腔にもありながら咽頭にも存在. 口腔期 嚥下障害とは 基礎編 http://www.ai-hosp.or.jp/sinryouka/center_riha/enge2/page1.htm, （2011.2.21現在）から引用. する現象がある. 前橋赤十字病院. NST. 2.
(30) 臼歯部はあるか？義歯の存在. 摂食・嚥下のプロセスモデル ・捕⾷後、⾷物は⾅⻭部へと運ばれる（stageⅠtransport：第1期移送） ・⾷物は嚥下できる状態になるまで、咀嚼によって 粉砕され、唾液と混ぜ合わせる（⾷物咀嚼）。 ・咀嚼された⾷物の⼀部は中咽頭に運ばれ( stageⅠtransport：第2期移送 ） 咽頭嚥下が始まるまでそこに集積される（⾷塊集積）。 ・その間も⼝腔内で⾷物咀嚼が続いている。 ・続いて起こるstageⅠtransportによって⾷塊がさらに 中咽頭に運ばれ、集積される。 ⼗分な⾷塊が集まると咽頭嚥下が起こる。. 前橋赤十字病院. NST. 前橋赤十字病院. NST. 咀嚼時の脳血流量. 踏ん張れないような姿勢は危ない. 陽電子放出断層画像診断装置（ＰＥＴ）. ⼝腔内の圧を⾼めて、 ⼝から喉へ、喉から ⾷道へ送り込む. 嚥下圧を⾼められる ような姿勢に調整する. 安 静 時 前橋赤十字病院. 咀 嚼 時. NST. 無歯顎者の肺炎発症率 29% P<0.05. 11%. （米山武義、他：要介護高齢者に対する口腔衛生の誤嚥性肺炎予防効果に関する研究 日歯医学会誌、20，2001）. ベッドサイドでのワンポイントケア 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.. 姿勢：頚部前屈位、ベッドアップ30度、60度・・・ 口腔環境：舌の動き、唾液の有無 食形態 スプーンの大きさ（食具） 食べる順番 捕食（食べさせ方） ゴックン！ 残留の有無（口腔残留、咽頭残留） 呼吸状態、疲労、姿勢のくずれ 前橋赤十字病院. NST. 3.
(31) 1．車椅子のポジショニング. 1．正しい姿勢 正しいベッド上座位. 体幹の傾きがない 体幹の傾きがない. 正しい車椅子上座位. 足底を小枕などで 安定させる. 股関節、膝関 股関節、膝関節は 節は90度程度 90度程度に保つ に保つ. 麻痺側の アシスト. 足底の位置 足底の位置. 1．介助者の姿勢. 食べる時の姿勢はどっちが安全？. 頚部の前屈は、 3横指くらいが 適切な角度. 水 水. ベッドサイドに座って、 患者と同じ目線で行う. 食道. 気管. コピー用紙などを 使って、簡単に 角度を設定できます. 立ったまま食事介助をすると 顎が上がって誤嚥しやすい. 解剖学的に ⾷道が気管 より 下になる 前橋赤十字病院. 食べ物の送りこみ悪い人！ いつまでも口腔内に溜めておく人. ゴックンの場所. 水. 嚥下反射 部位. NST. 喉に到達する までは 意外に坂道！. 水. 嚥下反射 部位. 喉に到達する までは 意外に坂道！. 食道. 気管. 食道. 気管. 4.
(32) 重力を使って坂道を平らな道に. 喉のアイスマッサージ のどのアイスマッサージ：嚥下反射の遅延、誘発. 水. •軟⼝蓋、咽頭後壁、⼝蓋⼸ •奥⾆〜⾆根部 ↓ 嚥下反射を誘発する部位です！. 嚥下反射. 舌の動きが悪く咽頭への 送り込みが悪い人 ・ 口の中に溜め込む人 ・ ずっと咀嚼している人 前橋赤十字病院. NST. 7．ゴックン！の確認をしよう. 前橋赤十字病院. NST. 喉頭挙上（喉仏のあがる距離） 加齢による喉頭下垂でスタートラインが下がる 1-2椎体下がると言われている. ★ 顎を挙げないように・・・. ゴール!! ゴールに達すると 食道が最大限に開く. 舌骨部 咽頭隆起 通常の スタートライン!!. 2本の指で、軽く触れる. 高齢者のスタートライン!! 前橋赤十字病院. NST. 前橋赤十字病院. NST. 喉頭挙上（喉仏のあがる距離）. 喉頭挙上（喉仏のあがる距離）. 加齢による喉頭下垂でスタートラインが下がる 1-2椎体下がると言われている. 加齢による喉頭下垂でスタートラインが下がる 1-2椎体下がると言われている. ゴール!! ゴールに達すると 食道が最大限に開く. 通常の スタートライン!!. ゴール!! ゴールに達すると 食道が最大限に開く. 通常の スタートライン!!. 高齢者のスタートライン!!. 高齢者のスタートライン!! 前橋赤十字病院. NST. 前橋赤十字病院. NST. 5.
(33) 8．残 留. 喉頭挙上が少ないと・・・ 口腔残留. • 食道が最大に開かない • 食道の隣のお部屋（梨状窩）に残留しやすい ➩ 咽頭残留 梨状窩. 食道. 梨状窩. または. 気管内. 2g～3gのお部屋. 咽頭残留. 「あ～！」と声を出してもらう ➩ガラガラ声の有無を確認する 前橋赤十字病院. NST. 口腔に残留する場合の介助方法 取り込み、咀嚼、食塊形成、送り込みの障害 ●姿勢の調整 ●体幹角度の検討（頸部前屈位で３０度～９０度） ●食物の調整： （水分）状態によってゼリー／増粘剤入り水 （食事）ゼリー食，少量からスタート（スライス） ●介助法：食塊を奥舌へ介助 スプーンでの介助法，スプーンの選択（Ｋスプーン） ●嚥下方法： 交互嚥下，複数回嚥下， Ｋポイント刺激（送り込み）. 前橋赤十字病院. NST. 咽頭に残留する場合の介助方法 ●姿勢の調整 体幹角度の調節（頸部前屈３０度～スタート） 一側嚥下などの検討 ●食物の調整：（水分）ゼリー（スライス） （食事）ゼリー食（スライス）より開始 ●介助法：摂食ペースの配慮，一口量に注意 ●嚥下方法： 頸部突出法，頸部回旋横向き嚥下， 交互嚥下，複数回嚥下，など. 咳払いも効果的 （呼気の力）. 交互嚥下、複数回嚥下の効果 食べ物 1回の交互嚥下 または複数回嚥下でクリア. 梨状窩. 食道. 気管内. 梨状窩. ゴホッ!!. 気道から吹き飛ばす力、気道を防御する力 前橋赤十字病院 NST. 6.
(34) 食具にもこだわりたい！. 5．食べる順番 ☆食べ始めは・・・ 優しい食品から食べる（誤嚥しにくい食べ物）. スプーンの ボール部が 大きくて深い. スプーンの ボール部が 小さくて浅い ほぼ平らが理想. ゼリー状のもの ➩➩➩ 難易度のもの（ベタベタするもの） ➩➩➩ ゼリー状のもの. 前橋赤十字病院. NST. NST. 前橋赤十字病院. NST. コップにも注意. スプーン選びはとっても大切！. ・大きくて深いので口唇でとりにくい ・一口量が10g以上になってしまう. 前橋赤十字病院. ・1回量が守られる ・1回量は2g程度. こんなことも. 飲み口の大きいコップを選ぶ. ⼝唇が⽔に触れる ことなく、喉に送り 込まれる. 前橋赤十字病院. NST. 飲み⼝が⼤きくても コップに⼊っている量が 少ないと⾸が後屈して しまう. 前橋赤十字病院. NST. 7.
(35) 上唇は飲む量を調節するところ感 覚が特に優れている. 6．捕食（食べさせ方）. スライスゼリー. 口唇でゼリーをとる. 唇を閉じようと必死 深くて、口輪筋の力 のある人でなければ とれない 前橋赤十字病院. NST. ゼリーのとり方. 前橋赤十字病院. NST. では、肝心の食形態は大丈夫？. ゼリーはスライス状にとって介助する ・ 食事時間が長くなると唾液中のアミラーゼが お粥のデンプンを分解し、水分が多くなる ・ ゼラチンゼリーは30℃で溶解し、体温でも 溶けるので長所だが、夏は食べているうちに 溶けて「水」となり誤嚥しやすくなる. では、肝心の食形態は大丈夫？ • 嚥下障害の患者は⽔分にむせる →タイミングがつかめないまま喉に送り込まれる • きざみ⾷、⾷べさせていませんか？ →初めからバラバラでまとめにくいし、⼝に残りやすい • お粥は結構、難しい⾷品 →⽔と⽶粒がバラバラに喉に送られる. 嚥下食とは・・・ 咀嚼や⾷塊形成困難を補い、咽頭残留や誤嚥の少ないもの ・密度が均⼀である（凝集性が⾼い） ・適当な粘度があり、バラバラになりにくい ・⼝腔や咽頭通過の際に変化しやすい（変形性が⾼い） ・べたつかず、粘膜にくっつきにくい（付着性が低い）. • 寒天の⾷品は不適切. 8.
(36) 食形態の時間的な変化に注意する 水分でむせる. ⾷事時間が⻑くなると唾液中のアミラーゼが. とろみをつける. お粥のデンプンを分解し、⽔分が多くなる 介助するスプーン （口に入れるスプーン） と粥を小分けにする スプーンを分ける. お茶づけにして 食べさせて いませんか. とろみをつける. むせなくなる. なぜ？. 食べ物でむせる. 食形態を調整する. 前橋赤十字病院. ブレーキがないと・・・. “とろみ”の役割は とろみを つけると・・・. • ⼝から咽頭まで到達する速度を遅くする • ⼀旦、⼝の中に⼊ったら、加速をつけて咽頭に流れ込む⽔ 分に、適度なブレーキをかける. 水. • 速度が速いと対処ができない • タイミングが合わない • ゆっくりすると、自分のペースで 対処できる. つまり！ 適度なブレーキ＝適度なとろみ濃度 前橋赤十字病院. NST. ブレーキをかけすぎると・・・ とろみを つけすぎると・・・. NST. とろみ調整剤を使う上で大切なこと！. 食道. • 喉仏が上がるべき位置まで 上がらなくなる • 嚥下の反射も遅くなる. 前橋赤十字病院. • とろみの粘度 • 濃度の時間的変化 • 味. 嚥下反射. 気管. 筋力低下や加齢になると・・・. 食道. 特に覚醒不良や加齢だと・・・. 嚥下反射. 気管. • 適度なブレーキは喉に送り込む機能、つまり⾆や頬の動き 、飲む姿勢など、患者個別による. 水. NST. 食道が十分に開かないうちに食道または気管へ溢れて落ちる. 濃度が濃くなれば、味は落ち、粘度は増す！ 適当にとろみをつけるのではなく 前橋赤十字病院 患者に合ったとろみを作ることが大切です。. NST. 9.
(37) そもそも、とろみって？？. そもそも、とろみって？. プチ. プチ. トロミ調整剤の知識②. トロミ調整剤の知識①. ・でんぷん： 添加量が多く必要。ヨーグルト状では飲み込みやすいが、 ムース状などで型抜きできるようになるとべたつく. トロミ剤調整剤は大きく3つに分けられる ・ でんぷん：でんぷん. 第1世代. ・ キサンタン系：増粘多糖類. 第2世代. ・ グァアガム系：増粘多糖類. 第3世代. 前橋赤十字病院. ・グァーガム：豆が原材料 添加量が少なくてもトロミがつく。牛乳でもしっかりトロミがつくが 味に変化があり、多少グァーガムの豆臭さがある。. ・キサンタンガム：キサントモナス族（培養するときに出るネバネバ） 透明性に優れ、無臭で付着性が少ない。スプーンですくい にくさがあり、蛋白や糖分の多いものはトロミがつきにくい。 NST. 前橋赤十字病院. 食形態、大丈夫？ 嚥下食ピラミッドを確認！. とろみの適正な粘度 高い粘度. ゼリー 水ようかん、卵料理. 体位が30度以上に挙げられない人. 通常1%の濃度. 低い粘度. 舌運動が低下している重度の患者 は低粘度がよい Ex）神経筋疾患などで舌の委縮が 著しい患者. Level. 0. Level 1. 重力だけで咽頭部をスムーズに通過する 動性をもつ食品でゼラチンゼリー食. 食物繊維が少なく粘膜への付着性が低い食品。 ゼリーで固めたものが中心. 嚥下 訓練食. ねぎトロ、茶碗蒸し. Level 2. フォアグラ、ムース. Level 3 移行食. こしあん、 かぼちゃの軟らか煮. Level 4 介護食 Level 5 通常食. 前橋赤十字病院. NST. 高粘度のとろみ水とゼリーの違い 嚥下ピラミッド. 食物繊維が多く、粘膜付着性が高い ゼラチン寄せが中心. ピューレ、ムース状の食品で 汁物にとろみをつける. 嚥下よりも咀嚼を重視した食事 刻むよりも「一口大」や 「かたちあるもの」が理想 一般健常食と同等の食事. 前橋赤十字病院. NST. 9．呼吸状態、疲労、姿勢のくずれ • 必ずSPO2でモニタリングをしながら行う （嚥下時無呼吸） • 3%低下したら、一旦中止する • 食事時間は30分を目安にする（疲労はむせ を引き起こす） • 疲労により姿勢が崩れる➩誤嚥のリスク • 面倒がらず、姿勢をその都度直す. レベル3 ピューレ、ムース状の食品で 汁物にとろみをつける. レベル0 重力だけで咽頭部をスムーズに 通過する動性をもつ食品 前橋赤十字病院. NST. NST. 前橋赤十字病院. NST. 10.
(38) 摂食・嚥下障害を悪化させる誘因 <呼吸状態> 嚥下する時は無呼吸になる そのため、呼吸状態の悪い方は無呼吸が増えて 苦しくなり、吸気から始まる → タイミングがずれる 咽頭に残ったものを吸い上げるためむせる ＊通常の呼吸パターンは呼気の途中で嚥下して、 呼気から再開する. 前橋赤十字病院. た・ら. 「ぱぴぷぺぽ」「まみむめも」 ・・・口唇音➩唇：食べ物を取り込む力 「たちつてと」「らりるれろ」 ・・・舌尖音➩口から喉へ送り込む圧力 食べ物をまとめる力 「かきくけこ」 ・・・奥舌音➩軟口蓋の挙上、喉から食道へ 送り込む圧力. NST. 会話からも分かる！. ぱ. 会話からも分かる！. 前橋赤十字病院. NST. 食べ始める前に • ⼝腔内環境、呼吸状態、姿勢を必ず⾒る • ⾷べられる状況でなければ、⾷べる訓練ではな く、間接訓練を頑張ることが、⾷べる早道にな る • 間接訓練は、⾷べ始めても毎⽇のケアの中に いれて習慣化する. か. 「ぱんだのたからもの」 前橋赤十字病院. NST. 食べ始めたら、誤嚥を最小限にできる 食べさせ方 • 摂食・嚥下能力の改善：様々な訓練 • 摂食時の留意点 ＊食形態の調整 ＊体位 ＊介助方法 ＊疲労を考慮した量的コントロール （1口量、スピード、タイミングなど）. 前橋赤十字病院. NST. 摂食の介助のポイント 1. 障害のレベルや機能に合った方法の選択 姿勢、体位、食形態、1口量、ペースなど 2. リスク、苦痛を最小限にすることを考慮 3. 日々のコンディションに合わせて介助の内容を変更 （反応が悪い場合、原因を検索する） 4. 食事中、食後の観察 （バイタルサイン、症状、患者の様子など）. 食べなければ誤嚥しないというわけではない！！. 11.
(39) 誤嚥の分類 分類. 摂食・嚥下外来. 定義. 7. 正常範囲・・臨床的な問題なし 6. 軽度問題・・主観的問題を含め、何らかの軽度の問題がある 5. 口腔問題・・誤嚥はないが、主として口腔期障害により摂食に問題がある 一般医療機関や在宅で直接訓練可能 4. 機会誤嚥・・ときどき誤嚥する。もしくは咽頭残留著明で臨床上誤嚥を疑う. ◆ ・ ・ ◆ ・ ◆. 診療内容 嚥下障害患者に対する嚥下評価と栄養アセスメント 訓練内容や栄養療法の指導 診療時間 毎週木曜日午前：外来、嚥下造影検査（VF）午後：訪問診療 担当スタッフ：各職種1名ずつ. 歯科医師、看護師、言語聴覚士、歯科衛生士. 3. 水分誤嚥・・水分は誤嚥するが、工夫した食物には誤嚥しない 一般医療機関で直接訓練可能. 摂食・嚥下障害認定看護師. 2. 食物誤嚥・・あらゆるものを誤嚥し、嚥下できないが呼吸状態は安定 専門医療機関で慎重に直接訓練可能 1. 唾液誤嚥・・唾液を含めて全てを誤嚥し、呼吸状態が不良 困難 前橋赤十字病院. 2009年度 2010年度. 外来 270 294. 病棟診療 273 357. 計（例） 543 651. NST. 前橋赤十字病院ＮＳＴ. 前橋胃ろうネットワークでも 摂食・嚥下障害患者さんを支えられるような システムを構築中です. 食事の進め方. 前橋赤十字病院. 前橋赤十字病院 NST. NST. 前橋胃ろうネットワークで行った出張嚥下評価. そして・・・、胃廔だけでなく 少しでも長く安全に食事が食べられるように ネットワークで『食の支援』でつなく連携ができればと 考えています 在宅の先生や医療スタッフの方々は どこに尋ねたらいいのか、誰に聞いたら分かるのか、 食べることについて評価してくれる施設、動ける人はいないのか ・・・とお困りのことが多くあると思います。 施設ごとの食事を開示して、転院や在宅でもスムーズに同様の 食事が提供できるように・・・嚥下機能評価や訓練、評価に合った 食形態を提供できるような連携を作っていきたいと思います。. 前橋赤十字病院 NST. 前橋赤十字病院 NST. 12.
(40) 最後に！ ・⾷事を⾷べる前や⾷べていないときこそ、⼝腔環境を 整えましょう！. 当院を活用して下さい！. ・⽇常会話で評価や訓練ができます。 ・⾷べる姿勢や⾷事の形態、⾷事介助のひと⼯夫で 誤嚥が最⼩限になります。 ・摂⾷・嚥下障害患者へのアプローチで多職種の 恊働が必要です。専⾨的な嚥下機能の評価を受け、 ケアする全ての⼈で考えることが⼤切です。. 前橋赤十字病院 NST. 前橋赤十字病院. NST. ＮＳＴ（栄養支援チーム）があなたの栄養状態をサポートします “健康の回復は十分な栄養とともに” 当院では栄養に関する専門チーム（NST）が栄養評価、栄養管理、栄養療法を行なっています。 対象は栄養状態に問題のある患者さん、食事摂取ができない患者さん、手術のため栄養管理が必要 な 患者さんなどです。主治医の依頼により患者さんの栄養支援をさせていただきます。. おわり。 前橋赤十字病院. NST. 13.
(41) 2013/7/28. 検査の実際（ＤＶＤ）. 嚥下ファイバーの実際. • ファイバーの挿入 鼻. ～. 喉頭. 第22回 渋川摂食嚥下研究会 第 3回 在宅医療講習会 2012年12月4日 川島医院. 症例 Ｋ・Ｙ. 川島. 理. 92才. • 咳をよくする • 風邪薬を飲んでも効果がない. 症例 Ｍ・Ｏ. 71才. • 脳梗塞後 • ご飯・おかず. きざみ 誤嚥. 不顕性誤嚥. 症例 Ｍ・Ｉ. 80才. • 脳梗塞後 • 水分はむせない • 錠剤が飲み込みずらい. 咽頭への送りこみ障害. 症例 Ｓ・Ｎ. 48才. • 統合失調症 • 食事を取れない • るいそう 鼻咽腔閉鎖不全. 1.
(42) 2013/7/28. 症例 Ｍ・Ｎ. 88才. 症例 K・I. • アルツハイマー • 2年前 肺炎反復 → ＰＥＧ • 本人、口からの食事を希望 ＰＥＧ離脱 牛乳 ゼリー おかず. 多職種によるチーム医療. 多職種連携による摂食・嚥下機能評価. 耳鼻咽喉 科医 歯科医. 内科医. 患者 ST 歯科衛生 士. • パーキンソン病 • 誤嚥 • 食塊・左梨状窩 貯留 • 唾液誤嚥：～30秒 • 牛乳：1:00～1:30 • ヨーグルト：1:55～2:30 • プリン：4:00～4:55 水で嚥下 • ごはん：5:30～6:30. • 症例 T・A ６７才 • 前頭側頭型認知症 要介護5 • 住宅型有料老人ホームに入所中。 • 肺炎にて1ヶ月入院。退院後３か月. 看護師 介護職. 多職種連携による摂食・嚥下機能評価. （摂食・嚥下機能の状況） むせあり 液体は、トロミ。 主食は全粥で副食は刻み食。 • 勢いよく食べ物を摂取してしまうため、 一口量を調節して全介助にて食事を摂取。 • 咀嚼するとき、口を閉じる事が出来ず くちゃくちゃ音を立てながら摂取する。 • 「う」の口が作れない。涎が多い。. 多職種連携による摂食・嚥下機能評価 • 機能評価 診察 • 機能評価 診察 • 機能評価 診察. 事前準備. ビデオ. ビデオ 嚥下ファイバー画面 ビデオ. 2.
(43) 2013/7/28. M.T 97才. • • • • •. アルツハイマー ムセあり 要介護５ 入れ歯なし 嚥下ファイバー 反射遅延 (45秒～ 3分50秒～ 7分15秒～）. H.T 93才. • • • • •. アルツハイマー 脳梗塞 常に咳をしている 入れ歯あり 嚥下ファイバー 正常所見 （1分30秒～3分50秒）. 3.
(44) 「第４回地域医師会による 介護支援専門員・介護職員への在宅医療講演会」 公益財団法人. 在宅医療助成 勇美記念財団 助成事業 主催：一般社団法人 渋川地区医師会 共催：群馬県介護支援専門員連絡協議会 渋川圏域支部. 平成２５年４月１０日（火）１８：３０～. 於：アネーリ渋川. 講演１．『ＣＯＰＤと在宅酸素』 独立行政法人国立病院機構 呼吸器科医長. 吉井. 西群馬病院. 明弘. 先生. 講演２．『知っておきたい！ 在宅酸素利用時における注意点』 帝人在宅医療株式会社. 次回講演予定 （平成２５年７月２日（火）19 時～ 於：渋川地区医師会館 ） 『老人の皮膚疾患』 伊勢崎市民病院皮膚科. 田村. 敦志. 先生.
(45) 2013/4/1. COPD（シー・オー・ピー・ディー）とは? タバコを長年吸い続けることで、肺がんや心筋梗塞になりやすいと いわれていますが、タバコと一番密接に関係する病気が COPD（慢性閉塞性肺疾患）。直接タバコの煙などの有害物質を吸 い込むことによって、気管支と肺に障害が起こる疾患です。. COPD. COPD診断、管理、予防のための グローバルストラテジー 2011. （シー・オー・ピー・ディー）. 慢性閉塞性肺疾患 Chronic Obstructive Pulmonary Disease REVISED 2011. 2009年6月発行. COPDの定義. 慢性閉塞性肺疾患（COPD)の発症のしくみ タバコなどの有害ガスの吸引. タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露すること で生じた肺の炎症である。 呼吸機能検査で正常に復することのない気流閉塞を示 す。 気流閉塞は末梢気道病変と気腫性病変が様々な割合 で複合的に作用することにより起こり、進行性である。 臨床的には徐々に生じる体動時の呼吸困難や慢性の 咳・痰を特徴とする。. 咳・痰. 肺に慢性の炎症. 気管支が細くなる. 息切れ. 患者さんの体質. 肺胞が壊れる. 肺への気流の流れが悪くなる. （気流閉塞）. 1.
(46) 2013/4/1. ＣＯＰＤの危険因子 最重要因子 重要因子. 可能性の指摘 されている因子. COPDの主な原因は、タバコ! COPDの主な原因は、タバコです。 タバコを吸っていると気管支や肺に慢性的な炎症が起こり、. 外因性 因子. 内因性 因子. 喫煙. 大気汚染 感染 受動喫煙 職業上の粉塵や 化学物質への曝露. α１アンチトリプシン 欠損. 吸い始めて20～40年経つと、発症してくると考えられます。 タバコの他に、大気汚染などが原因になることもあります。. 宿主側遺伝子 多型性 気道過敏性. 大気汚染. 北京に１日滞在＝たばこ２１本分 （広州２５本、上海と南京がそれぞれ９本） 大気汚染は、子供やたばこを吸わない人にも等しく影響する 中国誌「新民週刊」. COPD 非気腫型COPD. 気腫型COPD. （末梢気道病変優位型） 気管支が細くなる. （肺気腫病変優位型） 肺胞が壊れる. 胸部X線画像および 胸部CTで気腫性陰影 がないか微細に留ま る。. 胸部X線画像および 胸部ＣＴで気腫性陰影 が優位に認められる。. COPDは、長年の喫煙によって気管支と肺胞の両方が障害を受け、 呼吸機能が低下していく疾患ですが、どちらか一方の病態に偏りの ある場合もあり、その病態はさまざまです。. 気管支 肺胞. 線維化・慢性炎症で壁肥厚. 肺胞の破壊. 気管支の炎症. 呼吸機能の低下. 気腫型（肺気腫）. 非気腫型（慢性気管支炎）. 2.
(47) 2013/4/1. COPDにみられる気道閉塞. COPDの肺の特徴. 慢性的な炎症により気道の壁がかたく厚くなると同時に、気道内部 に粘液がたまるため、気道が狭窄して呼吸困難がおこります。 健康な人. 肺胞. COPD 高度な狭窄. 線維化・慢性炎症で壁肥厚. ＣＯＰＤの肉眼像. スポンジ. ヘチマ. ￥. ￥. ￥. タバコの煙で、肺がとけ、穴があいています. 喫煙の影響で肺全体が黒く変色しており、気管支の狭窄 や肺胞の融合などの変化が見られる。. 比較的正常に近い部分. 正常のヒトの骨. 骨粗鬆症のヒトの骨. 45歳男. 知らないうちに肺は 壊れている 43歳男. 56歳男. 非喫煙者. 25本×20年. 気腫性変化. 30本×36年. 3.
(48) 2013/4/1. ６６歳：男性. CT(5mm). ６２歳：女性. HRCT(1mm). ７３歳：男性. ６５歳：男性. 肺気腫病変優位型 肺胞が壊れている. ５９歳：男性. 末梢気道病変優位型 気管支が細くなる. ４５歳：男性. 4.
(49) 2013/4/1. ５４歳：男性. COPD患者さんは増加し続けています。 日本でも、高齢化が進み、喫煙率が高いことから、. ８０歳：男性. タバコの消費量の増加に伴い、 COPDによる死亡が増加しています. COPD患者さんがますます増加すると考えられます。 米国における各種死亡率の推移. 1990年と2020年の世界死亡原因ランキング. 7,491 （4.95倍）. （倍）. 3,397 3,060. 3.0. 3,272. 2.0. 4.0. 2,788. Proportion of 1965 death rate. 2.0. 1.0. 1.5 1.0. タバコ消費量 （本/成人１人当たり/年）. 2,993 （1.97倍）. 2,327. 3.0. 1,920. 1,688. 3,980. 3,244. 1,711. 2.0. 1,424. 1,518. COPD死亡数. 1,757 2,137. 1.0. 1,513. 717. -7%その他. 死亡者の増加状況. +163% COPD. 喫煙量の増加状況. 2.5. （倍）. 3,195. -35%他の心血管障害. 0.5 0 1965. -59%冠動脈疾患 -64%脳血管障害. 1936 ’40. ’45. ’50. ’55. ’60. ’65. ’70. ’75. ’80. ’85. ’90. ’95 2000 （年）. 1998. 日本における ＣＯＰＤ疫学調査. ＮＩＣＥ ｓｔｕｄｙにより診断された ＣＯＰＤ被検者の過去の臨床診断 診断されていた (10%). ＮＩＣＥ ｓｔｕｄｙ （Ｎｉｐｐｏｎ ＣＯＰＤ Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ Ｓｔｕｄｙ） 住民調査による40歳以上の2343人 （男1215人、女1125人、平均年齢58歳） の疫学調査. 診断されていなかった (90%). 5.
(50) 2013/4/1. ＮＩＣＥ ｓｔｕｄｙによる 日本における年齢別COPD有病率. ＮＩＣＥ ｓｔｕｄｙによる 日本におけるCOPD患者数. (%) 25 19.6. 20. 12人に１人. 15. 12.5. 10. 8.6 4. 2.9. 5 0. 40-49. 50-59. 60-69. 70+. 全体. 年齢グループ Fukuchi, Y. et al.: Respirology 9: 458, 2004. 日本では死亡原因の第10位に位置していますが、 まだ多くの方がCOPDの診断・治療を受けていません 日本における死亡原因 全体 1.. 男性. 悪性新生物. 1.. 悪性新生物. 女性 1.. 悪性新生物. 2. 心疾患. 2. 心疾患. 2. 心疾患. 3. 脳血管疾患. 3. 肺炎. 3. 脳血管疾患. 4. 肺炎. 4. 脳血管疾患. 4. 肺炎. 5. 老衰. 5. 不慮の事故. 5. 老衰. 6. 不慮の事故. 6. 自殺. 6. 不慮の事故. 7. 自殺. 7.COPD （11,940人）. 7. 腎不全. 8. 腎不全. 8. 腎不全. 8. 自殺. 9. 肝疾患 10.COPD （15,359人）. 9. 肝疾患 10.. 老衰. 9. 糖尿病 10.. 大動脈瘤 および解離. 日本における治療患者数. 22.3万人 （厚生労働省統計2005年）. COPDの症状 COPDの主な症状は、初期には咳や痰. 進行すると、平地を歩いていたり座っ. が持続、階段を上る時などに息切れが. ていても息切れがする、会話や食事の. する、同年代の人と歩いていても遅れ. 時に息切れがする、息切れのために. てしまう、などがあります。. 外出ができない、などの症状があらわ れ、ついには呼吸困難のために寝たき りになってしまいます。. COPDの推定患者数. 500万人以上 [NICE Study（2004）]. 2009年 厚生労働省データ [L20100901062]. タバコと肺の病気（COPD）. ＣＯＰＤの診断. 6.
(51) 2013/4/1. COPDの症状と異常の検出感度 ※25歳時のFEV1を100とした比率. 労作時 呼吸困難. 安静時 呼吸困難. 症状. 咳・痰. 胸部XP. 正常. 過膨張. 動脈血ガス分析. 正常. 低酸素血症. 健康成人. 100. スパイロメトリー. 正常. 境界型. 軽度. 中等度. 高度. FEV1の変化※. COPD患者. スパイロの異常. 75 中等症（呼吸困難感） 50 重症（日常生活に障害） 25. 重症. ＣＯＰＤの診断 ＣＯＰＤの診断は リスクファクター（喫煙など）への曝露歴と、 完全には可逆的ではない気流制限の存在に 基づいて行われる。 慢性の咳および痰があり、リスクファクターへ の曝露歴を持つ患者は、 たとえ呼吸困難感が認められなくても、 気流制限についての検査（肺機能検査）を受 けるべきである。. COPDの検査. 胸部X線異常. 65歳で禁煙. 最重症（含 酸素療法） 死亡. 0. 25. 軽症. 45歳で禁煙. 50. 75. 年齢（歳）. Fletcher C and Peto R, BMJ 1977;1:1645‐1648 より改変. ＣＯＰＤの診断 症 状 慢性の咳嗽 慢性の喀痰 労作性呼吸困難. リスクファクターの吸入 タバコ 職業 室内・室外の空気汚染. 肺機能検査. スパイロメトリー. COPDを発見するには、 肺機能測定器（スパイロメーター） という機械を用いて肺機能を調べます。. 正常. ＣＯＰＤ. 7.
(52) 2013/4/1. 肺年齢 肺年齢とは、肺がどのくらい老化しているかを示す指標で す。肺年齢は、年齢、性別、身長、1秒量（FEV1）、努力肺 活量（FVC）を用いて算出します。. 同じ年齢でも喫煙など の影響で、肺年齢は高 くなります。. COPDの重症度分類 ステージ. COPDの症状と異常の検出感度. 特徴. ０期：ＣＯＰＤリスク群. 正常なスパイロメトリー 慢性症状（咳嗽、喀痰）. Ⅰ期：軽症ＣＯＰＤ （Mild COPD). FEV1％ < 70％； ％FEV1 ≧ ８０％ 慢性症状（咳嗽、喀痰）の有無は問わない. Ⅱ期：中等度ＣＯＰＤ （Moderate COPD). FEV1％ < 70％； 5０％ ≦ ％FEV1 ＜ ８０％ 慢性症状（咳嗽、喀痰）の有無は問わない. Ⅲ期：重症ＣＯＰＤ (Severe COPD). FEV1％ < 70％； 3０％ ≦ ％FEV1 ＜ 5０％ 慢性症状（咳嗽、喀痰）の有無は問わない. Ⅳ期：最重症ＣＯＰＤ （Very Severe COPD). FEV1％ < 70％； ％FEV1 ＜ 3０％ ％FEV1 ＜ ５０％ かつ慢性呼吸不全あるいは 右心不全合併. 呼吸困難（息切れ）を評価する MRC質問票. 症状. 咳・痰. 胸部XP. 正常. 過膨張. 動脈血ガス分析. 正常. 低酸素血症. スパイロメトリー. 正常. 軽症. 境界型. 労作時 呼吸困難. 軽度. 中等度. 安静時 呼吸困難. 高度. 重症. COPDアセスメントテスト（CAT). グレード分類. ０. 激しい運動をしたときだけ息切れがある. １. 平坦な道を早足で歩く、あるいは緩やかな上り坂を歩くと きに息切れがある. ２. 息切れがあるので、同年代の人よりも平坦な道を歩くの が遅い、あるいは平坦な道を自分のペースで歩いている ときに息切れのために立ち止まることがある. ３. 平坦な道を約100m、あるいは数分歩くと息切れのために 立ち止まる. ４. 息切れがひどく家から出られない、あるいは衣服の着替 えをするときにも息切れがある. 8.
(53) 2013/4/1. COPDアセスメントテスト（CAT) １： まったく咳がでないか、 いつも咳がでているか？ ２： まったく痰がつまった感じがないか、 いつも痰がつまっている感じがするか？ ３： まったく息苦しくないか、 非常に息苦しいか？ ４： 坂や階段を上がっても息切れがしないか、 非常に息切れがするか？ ５： 家での普通の生活が制限されることはないか、 非常に制限されるか？ ６： 肺の状態が気にせずに外出できるか、 気になって外出できないか？ ７： よく眠れるか、 肺の状態が気になってよく眠れないか？ ８： とても元気か、 まったく元気がないか？. COPDの症状と異常の検出感度 症状. 咳・痰. 胸部XP. 正常. 労作時 呼吸困難. 血液ガス検査. 安静時 呼吸困難. 過膨張 動脈血採血. 正常. 動脈血ガス分析 スパイロメトリー. 正常. 境界型. 低酸素血症. 軽度. 中等度. 軽症. パルスオキシメータ. 高度. 重症. 血液ガス分析器. 血液ガス検査. パルスオキシメータの歴史. 1973年に青柳卓雄・岸道夫（日本光電工業）によって発見. 9.
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