甲状腺疾患の診療

(1)

明日からの診療に役立つ

甲状腺診療のノウハウ

すみれ甲状腺グループすみれ甲状腺グループすみれクリニックすみれクリニック院長院長岡本泰之岡本泰之 www.thyroid.jp

(2)

一般外来に潜む、治療の必要な

甲状腺疾患の頻度は

(3)

一般内科外来で遭遇する

甲状腺疾患の頻度を調査

► ►すみれ病院内科外来すみれ病院内科外来（ごく普通の地域の一般（ごく普通の地域の一般内科外来）内科外来）を受診した患者を受診した患者のうちのうち   甲状腺疾患として紹介されてきた患者甲状腺疾患として紹介されてきた患者   自覚症状から甲状腺疾患を自分で疑自覚症状から甲状腺疾患を自分で疑ってって受受診した患者診した患者   上記を除外した一般内科患者上記を除外した一般内科患者14891489名名 ► ►病歴、理学所見で甲状腺疾患の存在が疑われ病歴、理学所見で甲状腺疾患の存在が疑われた患者に甲状腺関連の検査を実施た患者に甲状腺関連の検査を実施 → →除外除外 → →除外除外

(4)

196名（13%）に甲状腺疾患を認めた

甲状腺中毒症 4% 甲状腺機能低下症（潜在性含む） 15% 甲状腺機能正常 81% 甲状腺機能別にみた内訳（_n=1489）

(5)

甲状腺疾患患者

196

196 名の疾患別内訳

_{名の疾患別内訳}

► ►治療の必要な疾患治療の必要な疾患 1919名名   バセドウ病バセドウ病 44名名   甲状腺機能低下症甲状腺機能低下症 99名名   甲状腺乳頭癌甲状腺乳頭癌 66名名 ► ►ケースにより治療の必要な疾患ケースにより治療の必要な疾患 2222名名   潜在性甲状腺機能低下症潜在性甲状腺機能低下症 ► ►直ちには治療の必要のない疾患直ちには治療の必要のない疾患 155155名名   甲状腺機能正常の橋本病甲状腺機能正常の橋本病   良性甲状腺結節良性甲状腺結節 → → 8080人に一人人に一人合わせると合わせると 40 40人に一人人に一人

(6)

甲状腺疾患を疑う

3

3 つのパターン

_{つのパターン}

► ►甲状腺腫を触れたとき甲状腺腫を触れたとき頚動脈エコーで偶然発見頚動脈エコーで偶然発見したときしたとき ► ►甲状腺機能異常を疑う甲状腺機能異常を疑うときとき ► ►前頚部の痛み、発熱を訴えるとき前頚部の痛み、発熱を訴えるとき

(7)

甲状腺腫を触れたとき

甲状腺腫結節性びまん性甲状腺機能自己抗体超音波検査穿刺吸引細胞診超音波検査 ► ► 触診の判断に自信はあ触診の判断に自信はありますかりますか ► ► びまんびまん性甲状腺腫に結性甲状腺腫に結節性が合併していること節性が合併していることもあるもある ► ► 結節性甲状腺腫でも機結節性甲状腺腫でも機能異常を伴うことがある能異常を伴うことがある触診

(8)

びまんびまん性、結節性にかかわらず、性、結節性にかかわらず、甲状腺腫を甲状腺腫を触れた触れた時、エコーで発見した時に時、エコーで発見した時に必要な検査必要な検査 ► ►血液検査血液検査   FT4FT4、、TSHTSH   サイログロブリン抗体サイログロブリン抗体 ► ►どうしてこの抗体を測定するのか？どうしてこの抗体を測定するのか？ ► ►病名として「橋本病疑い」をつけてください病名として「橋本病疑い」をつけてください ► ►超音波検査超音波検査   体表検査体表検査用の高周波用の高周波プロープローブブ   超音波検査が出来ないときどうするか？超音波検査が出来ないときどうするか？ ► ►CTCT、、MRIMRIででびまんびまん性か結節性かの区別は可能。ただし、性か結節性かの区別は可能。ただし、質的診断には役立たない質的診断には役立たない

(9)

甲状腺機能正常の結節性

甲状腺腫の場合のアプローチ

専門医に紹介したほうがいい結節と専門医に紹介したほうがいい結節とそうでない結節の見分け方そうでない結節の見分け方

(10)

超音波検査による

結節性甲状腺腫の発見頻度

► ►男性：男性：7.97.9～～19.5%19.5% ► ►女性：女性：20.620.6～～72.0%72.0% ► ►最も多いのは腺腫様甲状腺腫最も多いのは腺腫様甲状腺腫（過形成）（過形成）   全体の約全体の約80%80% ► ►甲状腺乳頭癌甲状腺乳頭癌の頻度の頻度   超音波検査で検診をすると、超音波検査で検診をすると、3030歳以上の女歳以上の女性の性の3.5%3.5%に発見される。その多くはに発見される。その多くは 1 1 cmcm以以下下の微小乳頭癌の微小乳頭癌

(11)

腺腫様

結節・

_結節・

腺腫様甲状腺腫

_{腺腫様甲状腺腫}

► ► 頚動脈エコーで引っかかってくる腫瘤で最も多い頚動脈エコーで引っかかってくる腫瘤で最も多い ► ► 結節が多発し、のう胞性結節や充実性結節が混在し結節が多発し、のう胞性結節や充実性結節が混在し多彩な超音波所見多彩な超音波所見 ► ► 組織学的には過形成組織学的には過形成 ► ► 手術適応手術適応   癌を合併あるいは、否定できないとき癌を合併あるいは、否定できないとき   甲状腺ホルモンの分泌が過剰になったとき甲状腺ホルモンの分泌が過剰になったとき   縦郭内まで進展しているとき縦郭内まで進展しているとき   巨大になって気管や食道などの周囲組織への圧迫巨大になって気管や食道などの周囲組織への圧迫症状が強いとき症状が強いとき

(12)

濾胞腺腫

、

_、

濾胞癌

_濾胞癌

► ►超音波検査と細胞診を行っても超音波検査と細胞診を行っても濾胞腺腫濾胞腺腫とと濾濾胞癌の鑑別は困難胞癌の鑑別は困難 ► ►さらにさらに濾胞腺腫濾胞腺腫とと腺腫様腺腫様結節結節の鑑別の鑑別もも困難困難ななことが多いことが多い ► ►腺腫様腺腫様結節、結節、濾胞腺腫濾胞腺腫、、濾胞癌濾胞癌のの33つを合わせつを合わせてて濾胞濾胞性腫瘍（結節）と一まとめにしている性腫瘍（結節）と一まとめにしている

(13)

(14)

濾胞

濾胞腺腫

（

adenoma）

腺腫様甲状腺腫

（過形成）

(15)

濾胞性腫瘍の診断

► ►確定診断は手術しないとつかない確定診断は手術しないとつかない ► ►濾胞癌の可能性が否定できないとすると、では濾胞癌の可能性が否定できないとすると、では濾胞性腫瘍は全例手術するのか？濾胞性腫瘍は全例手術するのか？   女性の女性の2020～～70%70%もの頻度の腫瘍を全例手術するもの頻度の腫瘍を全例手術するわけにゆかないわけにゆかない   ではどうするか？ではどうするか？

(16)

濾胞性腫瘍

現在の取り扱い方針

4 cm 4 cm以上（増大傾向あれば特に）以上（増大傾向あれば特に）単発性単発性 US class US class ⅢⅢ（＝（＝充実性腫瘤）以上充実性腫瘤）以上穿刺吸引細胞診穿刺吸引細胞診 class class ⅢⅢ以上以上 ► ► 以上が揃っていたら手術を勧める以上が揃っていたら手術を勧める ► ► これらの所見が揃っていてもこれらの所見が揃っていても70%70%は腺腫様甲は腺腫様甲状腺腫、残りが濾胞腺腫。濾胞癌は少ない状腺腫、残りが濾胞腺腫。濾胞癌は少ない

(17)

甲状腺乳頭癌の超音波診断

形状形状境界境界境界部境界部低エコー低エコー内部エコー内部エコー明瞭性明瞭性性状性状輝度輝度性状性状石灰化石灰化良性整明瞭平滑整高～低均一粗大・単発悪性不整不明瞭粗雑不整低不均一微細・多発 → 乳頭癌診断感度 93%、特異度 92%

(18)

(19)

乳頭癌の治療方針

► ►当然手術当然手術 ► ►ただし、ただし、1 cm以下の乳頭癌（女性の1 cm以下の乳頭癌（女性の3030人に一人に一人が持っている）については経過観察の選択も人が持っている）については経過観察の選択もあるある

(20)

微小乳頭癌

（

_（

1 cm

以下の乳頭癌）

_{以下の乳頭癌）}

► ► ハイリスク所見を伴わない微小癌は手術をせず経過ハイリスク所見を伴わない微小癌は手術をせず経過観察も選択肢観察も選択肢 ► ► ハイリスク所見ハイリスク所見   気管に接している気管に接している   反回神経に浸潤する可能性のある背側表面にある反回神経に浸潤する可能性のある背側表面にあるものもの   所属リンパ節に転移所見のあるもの、遠隔転移の所属リンパ節に転移所見のあるもの、遠隔転移のあるもの（まれ）あるもの（まれ）   甲状腺内に多発しているもの甲状腺内に多発しているもの   経過観察中に大きくなるもの経過観察中に大きくなるもの

(21)

A therapeutic strategy for incidentally detected papillary microcarcinoma of the thyroid. Yasuhiro Ito and Akira Miyauchi; NATURE CLINICAL PRACTICE ENDOCRINOLOGY &

(22)

専門医に紹介したほうが良い結節

► ► 5 5 ｍｍ以下ｍｍ以下   経過観察経過観察 ► ► 6 6 –– 10 mm10 mm   乳頭癌を疑う形状不整、境界粗雑、低エコー結節は専門医へ乳頭癌を疑う形状不整、境界粗雑、低エコー結節は専門医へ ► ► ハイリスク所見のない場合は経過観察でも良い。特に高齢者ハイリスク所見のない場合は経過観察でも良い。特に高齢者   乳頭癌を疑う所見なしは経過観察乳頭癌を疑う所見なしは経過観察 ► ► 11 11 –– 20 mm20 mm   乳頭癌を疑う場合、および濾胞腺腫が疑われる充実性結節は専門医へ乳頭癌を疑う場合、および濾胞腺腫が疑われる充実性結節は専門医へ   のう胞および明らかな腺腫様結節は経過観察のう胞および明らかな腺腫様結節は経過観察 ► ► 21 mm21 mm以上以上   専門医へ専門医へ

(23)

びまん

性甲状腺腫を

_{性甲状腺腫を}

見つけたときのアプローチ

バセドウ病や橋本病など、甲状腺機能異常バセドウ病や橋本病など、甲状腺機能異常を伴う疾患をチェックを伴う疾患をチェック

(24)

ここで、甲状腺機能の

評価について

(25)

TSH（μU/mL） FT4（ng/dL） TSH基準値内 TSH測定感度以下 0.4～0.6 3.5～5.0 0.7～1.0 1.5～1.9 FT4基準値内 10 100 1,000 1 0.1 0.01

FT4

と

TSH

の関係

(26)

甲状腺機能評価の

ポイント

_ポイント

► ►TSHTSH値が正常なら甲状腺機能は正常→スク値が正常なら甲状腺機能は正常→スクリーニング目的ならリーニング目的ならTSHTSHだけで十分だけで十分 ► ►FT3FT3、、FT4FT4値は機能異常の重症度の評価のた値は機能異常の重症度の評価のために測定めに測定 ► ►ただし、中枢性（視床下部性あるいは下垂体ただし、中枢性（視床下部性あるいは下垂体性）は性）はTSHTSHでは評価できないでは評価できない ► ►甲状腺機能が変動する疾患では合わないとき甲状腺機能が変動する疾患では合わないときがあるが、その頻度はごくわずかがあるが、その頻度はごくわずか

(27)

TgAb

vs

_vs

サイロイドテスト

TPOAb

vs

_vs

マイクロゾームテスト

► ►サイログロブリンサイログロブリン   高感度ラジオアッセイ：高感度ラジオアッセイ：サイログロブリン抗サイログロブリン抗体（体（TgAbTgAb））   間接凝集法：間接凝集法：サイロイドテストサイロイドテスト ► ►甲状腺ペルオキダーゼ甲状腺ペルオキダーゼ   高感度ラジオアッセイ：高感度ラジオアッセイ：甲状腺ペルオキダー甲状腺ペルオキダーゼ抗体（ゼ抗体（TPOAbTPOAb））   間接凝集法：間接凝集法：マイクロゾームテストマイクロゾームテスト

(28)

橋本病診断における

感度、特異度、正診率

感度感度（（％）％）特異度特異度（％）（％）正診率正診率（（％）％）サイロイドテストサイロイドテスト 44.044.0 97.097.0 60.260.2 TgAb TgAb 97.397.3 93.993.9 96.396.3 マイクロゾームテストマイクロゾームテスト 67.767.7 97.097.0 73.173.1 TPOA TPOAｂｂ 74.774.7 93.993.9 80.680.6

(29)

抗体測定の

ポイント

_ポイント

►

►自己抗体は自己抗体はまずまずTgAbTgAbを測定するを測定する ►

(30)

びまん

性甲状腺腫

TSH

正常，

FT4

正常（甲状腺機能正常）

超音波検査 TgAb or TPOAb （＋）（－）橋本病低エコ－、不均一腺腫様甲状腺腫多発結節のう胞性・充実性多彩単純性甲状腺腫内部エコー正常正常甲状腺甲状腺腫なし

(31)

甲状腺疾患を疑う

3

3 つのパターン

_{つのパターン}

► ►甲状腺腫を触れたとき甲状腺腫を触れたとき頚動脈エコーで偶然発見したとき頚動脈エコーで偶然発見したとき ► ►甲状腺機能異常を疑うとき甲状腺機能異常を疑うとき ► ►前頚部の痛み、発熱を訴えるとき前頚部の痛み、発熱を訴えるとき

(32)

甲状腺機能異常を疑う症状を訴える

患者における甲状腺疾患の頻度

► ►近年、インターネット、マスコミ等を通じて一般近年、インターネット、マスコミ等を通じて一般市民が甲状腺疾患に関する情報を容易に得ら市民が甲状腺疾患に関する情報を容易に得られるようになり、自覚症状から甲状腺専門外来れるようになり、自覚症状から甲状腺専門外来を直接受診する者が増えている。を直接受診する者が増えている。 ► ►このような患者における実際の甲状腺疾患のこのような患者における実際の甲状腺疾患の頻度を調べた。頻度を調べた。

(33)

対象と方法

► ►平成平成2020年年22月から月から66月に当院の甲状腺専門外月に当院の甲状腺専門外来を初めて受診した来を初めて受診した566566人の内、自分自身で甲人の内、自分自身で甲状腺疾患を疑い、直接受診した状腺疾患を疑い、直接受診した7373人人   1515～～7979歳の女性歳の女性5858人、人、2121～～6666歳の男性歳の男性1515人人 ► ►全例に甲状腺機能検査、自己抗体検査、超音全例に甲状腺機能検査、自己抗体検査、超音波検査を行い、主訴と甲状腺機能、診断との関波検査を行い、主訴と甲状腺機能、診断との関係について分析した。係について分析した。

(34)

主訴

全身倦怠感, 16 発汗過多, 7 手指振戦, 3 動悸・頻脈, 3 浮腫, 2 体重増・減, 2 その他, 8 頚部の違和感, 11 前頚部腫瘤・腫脹, 11 家族歴, 5 前頚部疼痛, 2 前頚部以外の腫瘤, 3 機能異常症状, 41

(35)

機能異常症状を主訴とした患者

41

41 人

人

（女性

28

28 人）の診断

人）の診断

► ► 症状と診断が関連して症状と診断が関連していたのは、バセドウ病のいたのは、バセドウ病の 2 2人人 →→ 全体の全体の4.9%4.9%   男性、筋力低下男性、筋力低下甲状腺甲状腺26 g26 g   女性、頻脈、甲状腺女性、頻脈、甲状腺 52 g52 g ► ► 機能低下症の橋本病機能低下症の橋本病2 2 人の主訴と甲状腺機能人の主訴と甲状腺機能   手指振戦手指振戦   発汗過多発汗過多正常甲状腺（正常甲状腺（2323））機能正常橋本病（機能正常橋本病（77））潜在性機能低下（潜在性機能低下（33））機能低下を伴う橋本病（機能低下を伴う橋本病（22））バセドウ病（バセドウ病（22））良性結節（良性結節（22））単純性甲状腺腫（単純性甲状腺腫（22））

(36)

甲状腺機能異常症に見られる症状を

主訴とする患者では

► ►甲状腺疾患の頻度は高くない（甲状腺疾患の頻度は高くない（5%5%）） ► ►実際に甲状腺疾患のある患者では、甲状腺腫実際に甲状腺疾患のある患者では、甲状腺腫が必ずあるが必ずある   触診で全く甲状腺腫が触れない場合は、甲状腺機触診で全く甲状腺腫が触れない場合は、甲状腺機能異常症の可能性は非常に低い能異常症の可能性は非常に低い

(37)

甲状腺中毒症を疑うときのアプローチ

► ►疑う疾患疑う疾患   バセドウ病バセドウ病   無痛性甲状腺炎無痛性甲状腺炎   妊娠期一過性甲状腺機能亢進症妊娠期一過性甲状腺機能亢進症   機能性結節性甲状腺腫機能性結節性甲状腺腫 ► ►行うべき検査行うべき検査   FT3FT3、、FT4FT4、、TSHTSH   TSHTSHレセプター抗体（レセプター抗体（TRAbTRAb））   超音波検査超音波検査

(38)

甲状腺中毒症

病歴・理学所見検査所見診断妊娠中下記の所見認めず甲状腺眼症結節性甲状腺腫 USで結節シンチでhot nodule 機能性結節性甲状腺腫妊娠期一過性甲状腺機能亢進症 TRAb（＋）バセドウ病無痛性甲状腺炎 TRAb（＋） TRAb（－） TRAb（＋） TRAb（－）, hCG高値 > 60,000 IU/L

(39)

甲状腺中毒症で一番重要なのは

バセドウ病と無痛性甲状腺炎

の鑑別

► ►バセドウ病バセドウ病   甲状腺ホルモンの合成・分泌が亢進し（甲状腺機甲状腺ホルモンの合成・分泌が亢進し（甲状腺機能亢進症）、甲状腺中毒症をきたす能亢進症）、甲状腺中毒症をきたす   TSHTSHレセプター抗体によるレセプター抗体による ► ►無痛性甲状腺炎無痛性甲状腺炎   甲状腺破壊のため甲状腺ホルモンが血中に流出し、甲状腺破壊のため甲状腺ホルモンが血中に流出し、甲状腺中毒症をきたす（破壊性甲状腺中毒症）甲状腺中毒症をきたす（破壊性甲状腺中毒症）。。多くのケースは多くのケースは33ヶ月以内ヶ月以内に自然経過で正常化するに自然経過で正常化する   リンパ球性甲状腺炎を基礎として生じる一過性のリンパ球性甲状腺炎を基礎として生じる一過性の甲状腺破壊甲状腺破壊

(40)

無痛性甲状腺炎の経過

経過月数 FT4、FT3 TSH 放射性ヨード摂取率正常高値低値 ↑発症 2 3 4 5 中毒症期正常低下症期回復期

(41)

無痛性甲状腺炎をバセドウ病と判断して、

重症の機能低下症となった

43

43 歳の女性

歳の女性

► ► 99月ごろから急激に体重が減少し、動悸を強く感じるよ月ごろから急激に体重が減少し、動悸を強く感じるようになった。うになった。1212月末に近医受診し、甲状腺ホルモン高月末に近医受診し、甲状腺ホルモン高値を指摘。バセドウ病の診断にてメルカゾール値を指摘。バセドウ病の診断にてメルカゾール11錠を錠を開始された。開始された。 ► ► 翌年翌年22月の検査では甲状腺機能は正常になっていた。月の検査では甲状腺機能は正常になっていた。その後もメルカゾールその後もメルカゾール11錠を継続していた。錠を継続していた。33月ごろか月ごろから顔のむくみ、頚部の圧迫感が出現し、主治医に相談ら顔のむくみ、頚部の圧迫感が出現し、主治医に相談したが、メルカゾールの継続を指示された。したが、メルカゾールの継続を指示された。 ► ► 55月になり、さらに症状が増強し、すみれクリニックを月になり、さらに症状が増強し、すみれクリニックを受診。受診。

(42)

すみれクリニック受診までの治療経過

FT3 FT3 （（2.02.0～～4.94.9）） FT4 FT4 （（0.820.82～～1.631.63）） TSH TSH （（0.410.41～～4.014.01））メルカゾールメルカゾール 12/24 12/24 21.3021.30↑↑ 7.597.59↑↑ <0.010<0.010↓↓ 11錠開始錠開始 1/11 1/11 4.694.69↑↑ 1.52 1.52 <0.010<0.010↓↓ 11錠錠 2/18 2/18 22.69.69 1.1.0022 <0.010<0.010↓↓ 11錠錠 5/21 5/21 1.191.19↓↓ <0.10<0.10↓↓ 87.22587.225↑↑ すみれ受診_{すみれ受診} TRAb

TRAb <1.0 IU/L, <1.0 IU/L, TgAb TgAb 540.78 IU/540.78 IU/mLmL↑↑ 超音波検査

(43)

すみれクリニック受診後の経過

► ►未治療時の機能亢進の程度が強いわりに、メ未治療時の機能亢進の程度が強いわりに、メルカゾールルカゾール11錠約錠約22ヶ月で正常化。バセドウ病にヶ月で正常化。バセドウ病にしては改善が早すぎるしては改善が早すぎる ► ►TRAbTRAb陰性陰性 ► ►無痛性甲状腺炎の可能性が高い無痛性甲状腺炎の可能性が高い ► ►医原性甲状腺機能低下症の状態に対してメル医原性甲状腺機能低下症の状態に対してメルカゾール中止し、チラーヂンカゾール中止し、チラーヂンSS補充を開始補充を開始 ► ►その後投薬なしで機能正常その後投薬なしで機能正常

(44)

バセドウ病と無痛性甲状腺炎の鑑別

► ►バセドウ病に特徴的なバセドウ病に特徴的な理学所見理学所見   眼球突出や眼瞼浮腫、眼球突出や眼瞼浮腫、眼球運動障害による複眼球運動障害による複視などのバセドウ病眼視などのバセドウ病眼症の所見症の所見   甲状腺の血管雑音甲状腺の血管雑音 ► ►TSHTSHレセプター抗体レセプター抗体（（TRAbTRAb）で鑑別する）で鑑別する

(45)

甲状腺中毒症を呈する疾患における

TRAb

値

-20 0 20 40 60 80 100 機能性結節無痛性甲状腺亜急性甲状腺バセドウ病（%）

(46)

妊娠期一過性甲状腺機能亢進症

► ►胎盤由来の胎盤由来のhCGhCGによる甲状腺刺激作用のためによる甲状腺刺激作用のために起こる甲状腺機能亢進症に起こる甲状腺機能亢進症 ► ►妊娠妊娠88～～1313週にみられる週にみられる ► ►TRAbTRAbは陰性は陰性 ► ►治療は不要、自然経過で正常に戻る治療は不要、自然経過で正常に戻る

(47)

甲状腺ホルモン高値の場合の

ポイント

► ►甲状腺中毒症甲状腺中毒症 = = バセドウ病バセドウ病ではないではない ► ►必ず必ずTRAbTRAb測定測定   陽性陽性 →→ バセドウ病バセドウ病   陰性陰性 →→ 無痛性甲状腺炎無痛性甲状腺炎（（or or 妊娠期一過性妊娠期一過性 or or 機能性結節）機能性結節）   ただし、ただし、弱陽性弱陽性（カットオフ値（カットオフ値 +10% +10% or or +1.0 IU/L +1.0 IU/L））のときはのときはバセドウ病とバセドウ病と無痛性甲無痛性甲状腺炎状腺炎の両方の可能性の両方の可能性

(48)

バセドウ病か無痛性甲状腺炎か迷った

らどうするか

► ►確実に診断するには、放射性ヨード摂取率を測確実に診断するには、放射性ヨード摂取率を測定定。テクネシウムシンチグラムでも良い。テクネシウムシンチグラムでも良い ► ►シンチグラムができないときシンチグラムができないとき   症状が軽いときは症状が軽いときは、投薬無しまたは、投薬無しまたはββブロッカーだブロッカーだけ出して、け出して、44週間後に甲状腺機能を再検。週間後に甲状腺機能を再検。FT4 FT4 が低が低下傾向にあれば無痛性甲状腺炎の可能性が高い。下傾向にあれば無痛性甲状腺炎の可能性が高い。通常は通常は33ヶ月以内ヶ月以内で機能は正常化するで機能は正常化する   症状が強い場合や病歴で中毒症の期間が症状が強い場合や病歴で中毒症の期間が22～～33ヶヶ月を超えていると推測される場合は治療を開始。そ月を超えていると推測される場合は治療を開始。その後は慎重にフォローの後は慎重にフォロー

(49)

甲状腺機能低下症

► ►医原性を除くと成人の甲状腺機能低下症のほ医原性を除くと成人の甲状腺機能低下症のほとんどは橋本病であるとんどは橋本病である ► ►行うべき検査は、機能低下症の確認と橋本病行うべき検査は、機能低下症の確認と橋本病の有無の確認のための検査の有無の確認のための検査   FT4FT4、、TSHTSH   TgAbTgAb   超音波検査超音波検査 ► ►ヨードの過剰摂取が無いかどうか必ず聴取ヨードの過剰摂取が無いかどうか必ず聴取

(50)

昆布により甲状腺機能低下症を

来たした

62

62 歳女性

歳女性

► ►33年前から高脂血症の治療を受けている年前から高脂血症の治療を受けている ► ►先月、友人から首が腫れているといわれたので、先月、友人から首が腫れているといわれたので、主治医に相談した主治医に相談した ► ►主治医が甲状腺機能を調べたところ、主治医が甲状腺機能を調べたところ、FT4 0.8 FT4 0.8 ng/dL ng/dL（基準値（基準値 0.90.9～～1.81.8）、）、TSH 32.01TSH 32.01μμU/mL U/mL （基準値（基準値0.40.4～～4.04.0）と、機能低下症を認めたた）と、機能低下症を認めたため、すみれクリニックに紹介め、すみれクリニックに紹介

(51)

当院初診時

► ►びまんびまん性甲状腺腫を認めた性甲状腺腫を認めた ► ►便秘予防のため便秘予防のため1010年前から昆布、年前から昆布、めかぶをめかぶを毎毎日大量に摂取しているとの情報日大量に摂取しているとの情報 ► ►方針：方針：昆布などの過剰ヨード摂取を制限して経昆布などの過剰ヨード摂取を制限して経過観察とした過観察とした

(52)

ヨード制限後の甲状腺機能の経過

0 5 10 15 20 25 30 35 TS H （ μ U / m L ） 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 F T 4（ng/d L） TSH 32.01 7.688 3.037 FT4 0.8 1.1 1.06 初診時 1ヵ月後 3ヵ月後

(53)

甲状腺機能低下症における

ポイント

► ►ヨード制限だけで正常に戻る甲状腺機能低下ヨード制限だけで正常に戻る甲状腺機能低下症がある症がある ► ►根昆布、イソジンガーグルには要注意根昆布、イソジンガーグルには要注意

(54)

甲状腺疾患を疑う

3

3 つのパターン

_{つのパターン}

► ►甲状腺腫を触れたとき甲状腺腫を触れたとき頚動脈エコーで偶然発見頚動脈エコーで偶然発見したした ► ►甲状腺機能異常を疑う甲状腺機能異常を疑うときとき ► ►前頚部の痛み、発熱を訴えるとき前頚部の痛み、発熱を訴えるとき

(55)

前頚部の痛み、発熱を訴える

39

39 歳女性

歳女性

► ► 病歴病歴：： 11週間前から週間前から軽いの軽いのどの痛みと微熱が出現。かどの痛みと微熱が出現。かぜと思い経過を見ていた。その後前頚部右寄りに強ぜと思い経過を見ていた。その後前頚部右寄りに強い痛みが出現するとともに、発熱はい痛みが出現するとともに、発熱は38.538.5℃まで上昇。℃まで上昇。全身倦怠感が強い。今朝から前頚部の痛みは左寄り全身倦怠感が強い。今朝から前頚部の痛みは左寄りに移動してきた。咳は無い。に移動してきた。咳は無い。 ► ► 咽頭、扁桃には目立った炎症、感染所見なし。頚部リ咽頭、扁桃には目立った炎症、感染所見なし。頚部リンパ節腫大は目立たず。ンパ節腫大は目立たず。 ► ► 前頚部に癌を思わせる硬い前頚部に癌を思わせる硬い平坦な平坦なしこりを触れ、圧痛しこりを触れ、圧痛が著明。同部位の皮膚には発赤なしが著明。同部位の皮膚には発赤なし

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この段階で診断は、亜急性甲

状腺炎でほとんど間違いない

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診断の確定に必要な検査

► ► 血液検査所見血液検査所見   白血球数白血球数正常正常（～軽度高値）（～軽度高値）   CRP CRP 高値高値   FT3 FT3 高値、高値、FT4 FT4 高値高値、、TSH TSH 測定感度以下測定感度以下 ► ► 超音波検査超音波検査   圧痛部位に一致した甲状腺圧痛部位に一致した甲状腺内内に低エコー域に低エコー域 ► ► 追加検査追加検査   TSHTSHレセプター抗体レセプター抗体陰性陰性 ► ►微妙なケース微妙なケース   甲状腺シンチグラム（めったに行うことはない）甲状腺シンチグラム（めったに行うことはない）

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超音波検査

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治療経過

► ► プレドニンプレドニン5mg 45mg 4錠分錠分22を処方。翌日には発熱およびを処方。翌日には発熱および疼痛は消失し、全身倦怠感も徐々に軽快した。プレド疼痛は消失し、全身倦怠感も徐々に軽快した。プレドニンをニンを22週ごとに減量し、週ごとに減量し、22ヶ月で投与終了。ヶ月で投与終了。 FT4、FT3 正常中毒症低下症甲状腺機能の推移

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前頚部の痛み、発熱を訴える

患者を診

たときのポイント

► ►亜急性甲状腺炎を上気道炎と誤診しないよう亜急性甲状腺炎を上気道炎と誤診しないよう注意！注意！ ► ►頚部の痛みを伴う発熱患者には必ず甲状腺の頚部の痛みを伴う発熱患者には必ず甲状腺の触診を！触診を！ ► ►禁忌となる合併症が無ければ、プレドニンを積禁忌となる合併症が無ければ、プレドニンを積極的に投与極的に投与 →→ 効果は劇的効果は劇的

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本日のまとめ

► ► 専門医に紹介する専門医に紹介する腫瘤腫瘤   6 mm6 mm以上の乳頭癌の疑われる低エコー腫瘤以上の乳頭癌の疑われる低エコー腫瘤   11 mm11 mm以上の腺腫の疑われる充実性腫瘤以上の腺腫の疑われる充実性腫瘤   20 mm20 mm以上の全ての腫瘤以上の全ての腫瘤 ► ► 甲状腺ホルモン高値をみたら甲状腺ホルモン高値をみたら   TRAbTRAbを忘れずに測定を忘れずに測定   甲状腺機能亢進症甲状腺機能亢進症＝＝バセドウ病ではないバセドウ病ではない無痛性甲状腺炎無痛性甲状腺炎を忘れずにを忘れずに ► ► 甲状腺ホルモン低値をみたら甲状腺ホルモン低値をみたら   ヨードの過剰摂取が無いかどうか確認ヨードの過剰摂取が無いかどうか確認 ► ► 前頚部の痛みを訴える患者を診たら前頚部の痛みを訴える患者を診たら   甲状腺の触診甲状腺の触診を！を！亜急性甲状腺炎を見逃さない亜急性甲状腺炎を見逃さない