はじめに
アレルギーの関与する眼疾患は多くあるが， ここでは内科医も遭遇する機会の多いアレル ギー性結膜疾患，すなわち，I型アレルギー反応 によって起こる結膜の炎症性疾患を中心に，診 断のポイント，治療法について述べる．1．アレルギー性結膜疾患の診断
1）問診・視診のポイント 眼科領域では，I型アレルギー反応によって起 こる結膜の炎症性疾患をアレルギー性結膜疾患 と総称し，臨床像の違いにより，アレルギー性 結膜炎（季節性，通年性），アトピー性角結膜 炎，春季カタル，巨大乳頭結膜炎に病型分類し ている．アレルギー性結膜疾患の主症状は目の かゆみ（眼搔痒感）であり，その他，なみだ目 （流涙），ごろごろする（異物感），白目が腫れる （球結膜浮腫）などの症状を訴える．春季カタル やアトピー性角結膜炎で角膜障害を伴うと，異 物感，眼痛を訴える．問診で，症状発現の季節 性，アトピー性皮膚炎の合併，コンタクトレン ズ装用の有無などを聴取することは，病型を知 るうえで参考になる．スギ花粉症などの季節性 アレルギー性結膜炎では，毎年，樹木や草花の 花粉の飛散時期に症状が出現する．ダニ，ハウ スダストなどをアレルゲンとする通年性アレル ギー性結膜炎では，季節を問わず症状が出現す るが，季節の変わり目に症状が悪化する場合が 多い1）．患者数が多いのは，季節性アレルギー 性結膜炎，中でもスギ花粉症であり，また，角 膜障害を伴い重症化するのは，春季カタルやア内科医が知っておきたい
アレルギー性眼疾患
要 旨 高村 悦子 アレルギー性結膜炎を中心に，診断・治療のポイントについて述べた． 主症状は目のかゆみであり，眼局所のアレルギーの診断には，涙液IgE検 査が有用である．治療の第一選択は抗アレルギー点眼薬で，症状が治まら ないときにステロイド点眼薬を併用する．ステロイド点眼薬には眼圧上昇 という副作用があり，使用中には眼圧チェックが必要である．花粉症のセ ルフケアには，外出時の眼鏡装用，人工涙液による洗眼を勧めている． 〔日内会誌 105：1959～1965，2016〕 Key words アレルギー性結膜炎，春季カタル，抗アレルギー点眼薬，ステロイド点眼薬 東京女子医科大学医学科眼科学Clinical practice for total care of allergic diseases. Topics：V. Allergic ocular diseases that internal medicine doctors should know. Etsuko Takamura：Department of Ophthalmology, Tokyo Women’s Medical University, School of Medicine, Japan.
Ⅴ. 内科医が知っておきたいアレルギー性眼疾患
トピー性角結膜炎である． 視診では，結膜炎の特徴として充血，眼脂が みられる．充血の程度は様々だが，充血は，内 眼角，外眼角付近に強く，色調はピンク色で血 管の走行が明瞭に観察できる．眼脂は，白っぽ い糸を引くような漿液性，粘液性の眼脂を特徴 とする． 2）結膜炎の鑑別診断 結膜炎の診察には，細隙灯顕微鏡検査が行わ れる．アレルギー性結膜疾患では，結膜の隆起 性病変である結膜乳頭が上眼瞼の瞼結膜に観察 される．直径 0.3 mm以上が病的な乳頭とされ， 1 mm以上の巨大乳頭は春季カタル，アトピー性 角結膜炎，巨大乳頭結膜炎で観察される．アレ ルギー性結膜疾患の角膜所見として，シールド （楯型）潰瘍，落屑様角膜炎，点状表層角膜炎を 伴うことがある．ただし，角結膜のこれらの所 見は，視診だけで評価するのは困難である．ま た，上眼瞼の結膜の診察には反転が必要であ り，これにはある程度，練習が必要である． 日常診療で遭遇する機会の多い細菌性結膜炎 とアレルギー性結膜炎の鑑別には，眼脂や結膜 擦過物を用いた検査が必要だが，特に小児では 検体採取が難しく，臨床診断で治療を開始する 場合も少なくない．細菌による急性結膜炎は粘 液膿性の眼脂，結膜充血を呈する．原因菌と発 症年齢には傾向があり，乳幼児では，インフル エンザ菌などのグラム陰性桿菌，学童期ではグ ラム陽性球菌の肺炎球菌がみられる．年齢とと もに，黄色ブドウ球菌による結膜炎が増える． グラム陰性双球菌である淋菌は，性感染症とし て青壮年および感染母体からの産道感染として 新生児に発症する． 感染力の強いアデノウイルスによる結膜炎 （流行性角結膜炎）は家庭内や学校，職場で感染 が広がる危険があり，注意が必要である．耳前 リンパ節腫脹を伴う両眼性の急性濾胞性結膜炎 を特徴とする．約 1 週間の潜伏期の後，片眼に 結膜炎が発症し，数日遅れて他眼に発症する． 症状は，細菌性結膜炎に比べて重症で，激しい 充血，大量の涙のような水様の眼脂，流涙，眼 瞼腫脹などがみられる．圧痛を伴う耳前リンパ 節腫脹は，ウイルス以外を原因とする結膜炎と の鑑別点であり，結膜炎の診断に際しては，耳 前リンパ節の触診をぜひ行ってほしい． 3）診断のための検査 アレルギー性結膜疾患の診断は，I型アレル ギー素因を呈し，かつアレルギー炎症に伴う自 他覚症状を有し，また，I型アレルギー反応が実 際に眼局所（結膜）において起こっていること を示すことで診断は確実となる．「アレルギー性 結膜疾患診療ガイドライン」1）では，これに基づ き，アレルギー性結膜疾患に特有な臨床症状が あること，I型アレルギー素因の有無の証明，結 膜でのI型アレルギー反応の存在を診断根拠と し，これらを組み合わせて診断することを提唱 している．I型アレルギー素因の証明に，全身検 査としては，血清抗原特異的IgE（immunoglobu-lin E）抗体測定や，診断用アレルゲンエキスを 用いた皮膚テストが行われているが，これらの 検査は，全身の感作を反映し，必ずしも眼局所 のアレルギーを反映しているとは限らない． 結膜局所におけるI型アレルギー反応の証明 として，好酸球の検出が採用されている．上眼 瞼結膜から眼脂や眼分泌物を採取し，塗抹標本 を作製し，Hansel染色またはギムザ染色を行い， 光学的顕微鏡で観察する．結膜上皮や眼脂中に は通常，好酸球は存在しないことから，全視野 に 1 つでも好酸球が確認できれば陽性と判定 し，確定診断となる．しかし，臨床的に鑑別が 難しい軽症から中等症の症例で，感度が低いこ とや，結膜擦過塗抹標本を作製し検査を行うこ とは手間がかかるといった問題があり，日常診 療では行いにくい． 最近では，涙液中総IgEがイムノクロマト法に よる迅速検査キット（アレルウォッチⓇ涙液IgE）
を用い，簡便に保険適用で行えるようになっ た．この検査は小型のイムノクロマトストリッ プの片側に涙液採取用の和紙がついており，結 膜囊に挿入し，直接涙液を採取する．涙液採取 時間は3分程度である．健常人では陰性となり， 特異度の高い検査法といえる．その後，多施設 で行った検討2）では，病型により多少ばらつき があるが，アレルギー性結膜疾患全体では72％ の陽性率を示しており，臨床的に有用性が高 い．手技はそれほど難しくなく，添付の資料を もとに内科医でも行うことは可能と思われる．
2．アレルギー性結膜炎の薬物治療
1）スギ花粉症の治療 （1）第一選択薬 治療の第一選択は，効果と安全性の点から抗 アレルギー点眼薬である．最近，エピナスチン 塩酸塩が点眼製剤化され3），10 種類となった （表）．抗ヒスタミン点眼薬には即効性が期待で きる．抗アレルギー点眼薬は薬剤そのものが内 服薬としてすでに用いられているが，点眼薬は 高濃度で眼表面に作用するうえに，抗ヒスタミ ン薬においても内服薬に比べ，眠気などの全身 に対する副作用が少なく，安全性が高い．抗ア レルギー点眼薬は内服薬と異なり，小児用に特 化したものはないが，市販後調査では，小児で も安全であることが示されている． （2）初期療法 スギ花粉症では抗アレルギー点眼薬による初 期療法，すなわち，スギ花粉飛散初期の症状が ないか，あってもごく軽度の時期から治療を開 始する治療法により，花粉飛散ピーク時の症状 の軽減が期待できる4）．少量の花粉飛散は，花 粉飛散開始日前から始まっており，感受性の高 い患者や大量飛散が予測される年には積極的に 行いたい方法である． （3）花粉飛散ピーク時の治療 花粉飛散ピーク時で症状が治まらなければ， 0.1％フルオロメトロン点眼薬などの低濃度ス テロイド点眼薬を抗アレルギー点眼薬と併用す る．花粉症の鼻症状に対し，鼻噴霧用ステロイ ド薬の使用が推奨されているが，結膜炎に対し ては，ステロイド点眼薬による眼圧上昇という 副作用を考慮し，必要最小限に用いることを勧 表 抗アレルギー点眼薬（各薬剤の添付文書より） 薬剤名 商品名 点眼回数 抗ヒスタミン作用 pH メディエーター 遊離抑制薬 クロモグリク酸ナトリウム インタールⓇ 1日4回 － 4.0～7.0 アンレキサノクス エリックスⓇ 1日4回 － 6.8～7.8 ペミロラストカリウム アレギサールⓇ 1日2回 － 7.5～8.5 ペミラストンⓇ 1日2回 トラニラスト リザベン Ⓡ 1日4回 － 7.0～8.0 トラメラスⓇ 1日4回 イブジラスト ケタスⓇ 1日4回 － 5.5～7.0 アシタザノラスト水和物 ゼペリンⓇ 1日4回 － 4.5～6.0 ヒスタミンH1 拮抗薬 ケトチフェンフマル酸塩 ザジテンⓇ 1日4回 ＋ 4.8～5.8 レボカバスチン塩酸塩 リボスチンⓇ 1日4回 ＋ 6.0～8.0 オロパタジン塩酸塩 パタノールⓇ 1日4回 ＋ 約7.0 エピナスチン塩酸塩 アレジオンⓇ 1日4回 ＋ 6.7～7.3 メディエータ遊離抑制薬が6種類，抗ヒスタミン薬が4種類である．めている（図 1）． （4）ステロイド点眼薬の副作用―眼圧上昇― ステロイド点眼薬は，漫然と点眼を続けると 眼圧上昇を起こし，緑内障に至る危険な副作用 を起こすことがある．眼圧上昇は量依存的であ り，全身投与よりも点眼薬や眼軟膏などの局所 投与で起こりやすい5）．眼圧が上昇しても，自 覚症状を伴わないため，眼圧を測定しなけれ ば，この副作用は見過ごされてしまう危険があ る．また，ステロイド点眼薬による眼圧上昇は， 特に小児で頻度が高い．低濃度であっても，ス テロイド点眼中は眼圧測定が行える眼科への定 期的な通院を行い，眼圧上昇，緑内障の早期発 見に努める必要がある． 2）アレルギー性結膜炎の生活指導 （1）洗眼 眼表面のアレルゲンを洗い流し，眼脂中の好 酸球やその顆粒蛋白を除去するために，人工涙 液による洗眼をセルフケアとして推奨してい る．目的は洗眼であり，頻回に行う方がよい． 頻回点眼では，通常点眼薬に含有されるベンザ ルコニウム塩化物などの防腐剤による角膜上皮 障害が問題となるため，市販されている防腐剤 無添加の人工涙液での頻回点眼を勧めている． 使いきりタイプの防腐剤無添加の人工涙液は， 残液の汚染の心配がなく，より安全に使用でき る．1 本で 5～6 滴は点眼できるので，両眼を十 分洗眼できる．また，人工涙液を冷蔵庫で冷や して点眼すると，症状が緩和されることがあ る．抗アレルギー点眼薬使用中は，治療薬を洗 い流さないために，人工涙液は 5 分以上経って から使用するように指導している． 市販されているカップ式の洗浄器具は，眼周 囲の皮膚の汚れや皮膚に付着したアレルゲンを かえって眼表面に接触させることになり，洗浄 器具としては勧められない．また，洗浄液中に は点眼薬より高濃度の添加物や防腐剤が含まれ 図1 スギ花粉症の治療指針（高村悦子：アレルギー性結膜炎の治療，アレルギー性眼疾患（NEW MOOK 眼科）．金原出版，東京，2003， 81-89より改変） 抗アレルギー点眼薬を継続し，花粉飛散ピーク時に症状がおさまらなければ，ステロイド点 眼薬を併用する． 多い 多い 1月 飛散期治療 初期 飛散期 終息期 ステロイド点眼薬 3月 4月 メディエーター遊離抑制作用 薬物治療 薬物治療 12月 初期療法 0 花粉飛散開始（予測日） 花粉飛散終了 ヒスタミンＨ1受容体拮抗作用 花粉飛散量 症状 の 強さ
ている場合が多く，眼表面に対する安全性の点 からも好ましくない． （2）眼鏡（花粉防止用眼鏡） アレルゲンの飛散時期には，ゴーグル型の眼 鏡の使用が有用である．花粉防止用としてプラ スチックの覆いがサイドパネルとして一体化し た眼鏡が販売されている．ゴーグル型に抵抗が ある場合，普段使用している眼鏡のみでも，眼 表面に飛び込む花粉量は減少させることが可能 である． （3）コンタクトレンズ装用の注意点 花粉症の時期でもコンタクトレンズ（contact lens：CL）装用を継続したいという要望は多い が，眼搔痒感が強く，充血，眼脂などの結膜炎 の症状が明らかな時期にはCLの装用を中止し， アレルギー性結膜炎の治療を優先することが原 則である．この時期にはレンズに付着した眼脂 などの汚れも結膜炎を悪化させる．症状が改善 すれば，1 日使い捨てタイプのCLを装用する． 原則として，CL装用前後で抗アレルギー点眼薬 を点眼し，CL装用時には，防腐剤無添加人工涙 液で洗眼しながら使用することを勧める．CL上 からの抗アレルギー点眼を推奨しない理由とし て，点眼薬に含有される防腐剤のCLへの付着， CL素材と点眼薬の相性によっては稀にCLの変 形などが起こるなどが挙げられる．この時期の CL装用の可否，治療薬の選択は自己判断させず に，かかりつけの眼科医とよく相談して決める ことが大切である．
3．春季カタルの臨床像
春季カタルはアトピー体質の学童，特に男児 に好発し，上眼瞼の裏の結膜の直径 1 mm以上 の巨大な隆起（石垣状乳頭増殖）や角膜周囲の 結膜の堤防状隆起を特徴とする（図2）．激しい かゆみを伴うが，結膜から遊走してきた活性化 好酸球やその顆粒蛋白により角膜障害を伴う と，異物感，眼痛，羞明のため，目が開けられ ず，視力低下を来たし，登校できないこともある．4．春季カタルの治療
1）薬物療法 重症度に応じ，抗アレルギー点眼薬，免疫抑 制点眼薬（カルシニューリン阻害薬），ステロイ ド点眼薬を併用する．免疫抑制点眼薬の継続は 寛解維持にも有用である．免疫抑制点眼薬は春 季カタルの治療に精通した眼科医が処方すべき 治療薬ではあるが，保険適用となっている有用 な治療薬があることを知っておいてほしい． 0.1％シクロスポリン点眼薬（パピロックⓇミ ニ点眼液0.1％）は，防腐剤を含まない1回使い 捨て容器に入った水性点眼薬で 1 回 1 本，1 日 3 回点眼する．0.1％タクロリムス点眼薬（タリム スⓇ点眼液）は，懸濁点眼薬で1日2回の用法と なっている．0.1％シクロスポリン点眼薬は高濃 度ステロイド点眼薬に比較し，効果の発現は緩 徐だが，ステロイド点眼薬との併用で 1 カ月後 には重症な角結膜所見が改善し，ステロイド点 眼薬併用例でもステロイド点眼薬の離脱が可能 となっている6）．0.1％タクロリムス点眼薬は， 春季カタル，アトピー性角結膜炎に対し，投与 1 週間後には有意な症状の改善が得られ，ステ 図2 春季カタルの結膜所見 上眼瞼結膜に石垣状乳頭増殖が観察される．ロイド抵抗性の重症例に対しても治療効果が得 られる7）．春季カタルの重症度に応じて，いず れかの免疫抑制点眼薬を選択する方法が提唱さ れている8）． 両点眼薬とも全身への影響はほとんどない． シクロスポリンは高分子であり，点眼薬は眼内 へほとんど浸透しない．また，タクロリムス点 眼薬使用中の血中濃度は，検出限界以下の症例 がほとんどであり，測定できた症例でも全身へ 影響しない程度の低濃度であった．投与中，稀 に感染性角結膜炎がみられる． 2）学校行事：プール・屋外活動の注意点 春季カタルは学童期に発症し，悪化する頻度 が高い．そのため，プールや遠足など学童期で なければ体験できない学校行事を病気のために 参加できない，また，参加させていない現状が ある．重症な春季カタルの場合でも症状が寛解 し，角膜障害が少なく，普通に目が開いていら れる状態であれば，プールに入るのは可能と思 われる．ただし，その場合，プールに消毒薬と して入っている塩素から粘膜を保護するために は，ゴーグルをつけることを勧めている．プー ルからあがったら水道水で洗顔し，その後，防 腐剤無添加人工涙液での洗眼を行う．水道水に も低濃度塩素が含有されており，目の表面の粘 膜の保護の観点からは，プールサイドに設置さ れている噴水式の洗眼用器具による洗眼は好ま しくない． 通年性アレルギー性結膜炎や春季カタルの場 合は，屋外活動やグラウンドでの試合後に症状 が悪化することがあり，屋外活動後に洗顔と伴 に人工涙液による洗眼を勧めている．
5．眼科への紹介のタイミング
眼のかゆみを主訴とする結膜炎の場合，プラ イマリ・ケアとして安全性の高い抗アレルギー 点眼薬は内科医が処方して差し支えないと考え ている．ただし，治療開始1～2週間経っても症 状が改善しない場合には，眼科への受診を勧め てほしい．アレルギー性結膜炎と同様の症状で あっても，結膜炎の原因が細菌やウイルス感染 などI型アレルギー以外のこともあり，この場合 は，眼科での診察，治療薬の変更が必要となる． 抗アレルギー点眼薬のみで治療効果が不十分で あれば，ステロイド点眼薬を併用するが，ステ ロイド点眼薬には，眼圧上昇や眼感染症の悪化 といった副作用があるため，点眼薬使用中は眼 科専門医で，眼圧測定を含めた検査を定期的に 継続する必要がある． 一方，重症な春季カタル，アトピー性角結膜 炎であっても免疫抑制点眼薬の登場により，短 期間に症状が改善するようになり，併用するス テロイド点眼薬の減量や中止も可能となってき た．免疫抑制点眼薬の処方にあたっては眼科で の診察が必要であるため，重症な通年性の結膜 炎を合併している小児やアトピー性皮膚炎患者 では，春季カタルやアトピー性角結膜炎を考 え，眼科での診察を勧めていただきたい．おわりに
アレルギー性結膜炎のプライマリ・ケアとし ての点眼治療の基本，患者が知りたいセルフケ アについて述べた．内科の先生方の明日からの 診療に役立てば幸いである． 著者のCOI（conflicts of interest）開示：高村悦子；講演 料（参天製薬），原稿料（協和発酵キリン）文 献
1） アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン編集委員会：アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌 114 : 831―870，2010．
2） 庄司 純，他：アレルギー性結膜疾患診断における自覚症状，他覚所見および涙液総IgE検査キットの有用性の検 討．日眼会誌 116 : 485―493，2012．
3） Fujishima H, et al : Efficacy of epinastine hydrochloride ophthalmic solution in allergic conjunctivitis by con-junctival cedar pollen allergen challenge. Ann Allergy Asthma Immunol 113 : 476―481, 2014.
4） 高村悦子：アレルギー性結膜炎の治療 初期療法，季節前投与．アレルギーの臨床 14 : 650―654，1994． 5） Armaly MF : Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the clinically normal eye. Invest
Oph-thalmol 4 : 187―197, 1965.
6） 高村悦子，他：春季カタルに対するシクロスポリン点眼液 0.1％の全例調査．日眼会誌 115 : 508―515，2011． 7） Fukushima A, et al : Therapeutic effects of 0.1% tacrolimus eye drops for refractory allergic ocular diseases with
proliferative lesion or corneal involvement. Br J Ophthalmol 98 : 1023―1027, 2014.
8） 春季カタル治療薬研究会：免疫抑制点眼薬の使用指針：春季カタル治療薬の市販後全例調査からの提言．あたらし い眼科 30 : 487―498，2013．
