1 1-01-05 I 脳卒中一般 1 脳卒中発症予防 1-1 危険因子の管理 （5）心疾患 (非弁膜症性心房細動に対する抗凝固療法以外) 推奨 1．弁膜症性心房細動（中等度から重度の僧帽弁狭窄症を伴う心房細動、機械弁置換術後の心房細 動）では、ワルファリン（INR2.0-3.0）が勧められる（推奨度 A エビデンスレベル中）が、直接 経口抗凝固薬（DOAC）には科学的な根拠がなく勧められない（推奨度 D エビデンスレベル中）。生 体弁術後の心房細動は術後 3 か月間はワルファリン、その後は DOAC を考慮しても良い（推奨度 C エビデンスレベル低）。 2．脳卒中のリスクが高い非弁膜症性心房細動患者で出血の危険性が高い場合は、長期的抗凝固療 法の代替として左心耳閉鎖システムによる治療を考慮してもよい（推奨度 C エビデンスレベル中）。 心房細動を伴う症例で、心臓手術施行時に左心耳閉鎖または切除術の追加を考慮しても良い（推奨 度 C エビデンスレベル低）。 3．虚血性心疾患合併心房細動では経皮的冠動脈インターベンション(PCI)施行後の時期に合わせて、 DOAC をベースに抗血小板薬の併用が勧められる（推奨度 A エビデンスレベル高）。慢性期の安定 冠動脈疾患を有する心房細動患者には抗凝固薬単独療法が勧められる（推奨度 A エビデンスレベ ル中）。 4．一般的な洞調律の心不全患者において心血管イベントの抑制のために経口抗凝固薬の投与は科 学的な根拠がなく勧められない（推奨度 D エビデンスレベル中）。 5．脳卒中の一次予防として の経皮的卵円孔開存閉鎖術には科学的根拠がなく、勧められない（推 奨度 D エビデンスレベル 低）。 解説 1. 心房細動 心房細動は脳梗塞の危険因子であるため1-3）、血栓塞栓症および出血合併症のリスク評価を行い、
2 適切に抗凝固療法を実施することが重要である。心房細動は、抗凝固療法選択の観点から「弁膜症 性」と「非弁膜症性」に分類される。 2. 弁膜症性心房細動 国内外の他のガイドライン4-6）に準じ、「弁膜症性」とはリウマチ性僧帽弁疾患（主に中等度から 重度の僧帽弁狭窄症）および機械弁置換術後をさす。弁膜症性心房細動の抗凝固療法としては、DOAC の有効性および安全性は証明されていない。特にダビガトランは機械弁置換術後患者に対する有用 性を示すことができず7）、Xa 因子阻害薬は臨床試験が実施されていない。PT-INR 2.0-3.0 のワル ファリン療法が推奨される。 一方、生体弁術後は術後 3 か月間を除き直接経口抗凝固薬（DOAC）の有効性、安全性が少数例で 報告された8-10）。 3. 出血高リスク心房細動例での左心耳閉鎖 心房細動患者の出血リスクを予測するスコアとして、一般に HAS-BLED スコアがよく用いられ11）、 3 点以上が高リスクとなる。出血高リスク例での塞栓症予防について、PROTECT AF 試験12），PREVAIL 試験13）およびこれらの統合解析14）において、NVAF に対する左心耳閉鎖システムの使用が抗凝固療 法と同等の塞栓症予防効果を示し、出血イベントや死亡は抗凝固療法よりも少なかった。我が国で は 2019 年、NVAF 患者のうち、脳卒中・全身性塞栓症のリスクが高いが長期間の抗凝固療法が困難 である患者を対象に、左心耳閉鎖システムが初めて承認された。本治療法を考慮する際は関連学会 の定める「左心耳閉鎖システムに関する適正使用指針」15）も参照すること。 4. 弁膜症手術時の左心耳閉鎖・切除術 弁膜症手術における外科的左心耳閉鎖・切除術（胸腔鏡下手術を含む）の効果を評価した大規模 RCT はない。近年のメタ解析や大規模観察研究にて外科的左心耳閉鎖・切除術による術後塞栓症イ ベント抑制効果が示唆された16-19）。心房細動を伴う症例で心臓手術施行時に左心耳閉鎖または切除 術を考慮できる。 5. 冠動脈疾患合併心房細動
心房細動合併 PCI 施行患者の抗血栓療法は、「DOAC＋ P2Y12 受容体拮抗薬」の 2 剤投与は、「抗 凝固薬と DAPT 」の 3 剤併用療法と比較し、虚血性イベントを増やすことなく出血合併症を減少さ せる点から勧められる 20）。慢性期の安定冠動脈疾患を有する心房細動患者の抗血栓療法について、 過去のレジストリー研究および 2019 年に我が国より発表された 2 つの RCT（OAC-ALONE 試験、AFIRE 試験）で、抗凝固療法単独群が有効性と安全性で抗血小板薬併用群より優れる可能性を示した21-23）。 6. 心不全 心房細動の認められない心不全患者を対象としたメタ解析にて、経口抗凝固薬は脳卒中を有意に 抑制したが、出血のリスクも増加し、総死亡率は変わらなかった24、25）。 7. 卵円孔開存
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験28））は、いずれも潜因性脳梗塞を発症した例を対象としており、脳梗塞の一次予防に本治療用い ることについては科学的根拠がない。
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