ERCP 後膵炎ガイドライン 2015
厚生労働省難治性膵疾患調査研究班・日本膵臓学会
〔ガイドライン〕
ERCP 後膵炎ガイドライン 2015
厚生労働省難治性膵疾患調査研究班・日本膵臓学会
作成委員会
委 員 長：峯 徹哉（東海大学消化器内科）
委 員：明石隆吉（熊本地域医療センター・ヘルスケアセンター）
伊藤鉄英（九州大学大学院病態制御内科学）
川口義明（東海大学消化器内科）
菅野 敦（東北大学消化器内科）
木田光広（北里大学消化器内科）
花田敬士（広島県厚生連尾道総合病院消化器内科）
宮川宏之（札幌厚生病院）
山口武人（千葉県立がんセンター）
森實敏夫（日本医療機能評価機構）
評価委員会
委 員 長：下瀬川徹（日本膵臓学会理事長，東北大学病院）
委 員：竹山宜典（近畿大学外科学肝胆膵部門）
真弓俊彦（産業医科大学救急医学講座）
目 次
ERCP 後膵炎ガイドライン作成の手順��������������������������� 544
臨床課題 1：ERCP によりベネフィットの得られる対象者を選択する（適応の決定） ������ 546
CQ1―01）膵腫瘍に対して ERCP は行われるべきか？�������������������� 546
CQ1―02）胆道癌症例に対して ERCP を施行するべきか？������������������ 548
CQ1―03）慢性膵炎症例に対して ERCP は施行するべきか？����������������� 551
CQ1―04）胆石症に対して ERCP を施行するべきか？�������������������� 552
臨床課題 2： ERCP 適応を考慮する場合に ERCP 後膵炎の予測をすることによって患者に，
より適切な情報を提供する�������������������������� 555
CQ2―01）膵液流出障害があると，ERCP 後膵炎が発症しやすいか？膵液流出障害は
どういう時に生ずるか？ ���������������������������� 555
CQ2―01―1）膵液流出障害があると，ERCP 後膵炎が発症しやすいか？ ����������� 555
CQ2―01―2）膵液流出障害はどういう時に生ずるか？ ������������������� 555
a：検査時間・膵管への造影剤注入量・圧，カニュレーション回数は
ERCP 後膵炎発症に関与する����������������������� 555
b：膵管擦過や IDUS は ERCP 後膵炎発症に関与するか？ ����������� 556
c：副乳頭や Santorini 管の機能不全は ERCP 後膵炎発症に関与するか？����� 557
臨床課題 3：病歴聴取することで ERCP 後膵炎を予測できるか？ �������������� 558
CQ3―01）ERCP 後膵炎を起こしやすい要因で病歴聴取により分かるものはあるか？ ������ 558
CQ3―02）ERCP 後，強い腹痛の出現は ERCP 後膵炎である可能性はあるか？��������� 558
CQ3―03）ERCP 後，腹部の診察所見で ERCP 後膵炎は診断できるか？������������ 559
臨床課題 4：ERCP 後膵炎の危険因子��������������������������� 560
CQ4―01）ERCP 後膵炎の患者側危険因子にはどのようなものがあるか？ ����������� 560
CQ4―02）ERCP 後膵炎の手技側危険因子にはどのようなものがあるか？ ����������� 561
臨床課題 5：ERCP のインフォームドコンセント���������������������� 562
CQ5―01）ERCP のインフォームドコンセントにおいて，特に重症膵炎の発症率および
死亡率の説明は必須か？ ���������������������������� 562
CQ5―02）診断的 ERCP の場合，MRCP による代替の可否について説明すべきか？������� 563
臨床課題 6：ERCP 後膵炎の早期診断と方法������������������������ 565
CQ6―01）ERCP 後膵炎の発症早期の診断に最適な時期は術後何時間か？ ����������� 565
CQ6―02）診断に最良な膵酵素は何か？臨床で用いる場合はどれが使いやすいか？ ������� 566
CQ6―03）Procalcitonin（PCT）の測定は，ERCP 後膵炎の重症度に有用か？ ��������� 567
臨床課題 7： ERCP 後膵炎の診断基準の診断能
ERCP 後膵炎の診断基準および重症度判定について��������������� 569
CQ7―01）ERCP 後膵炎が疑われる患者で胸腹部 X 線撮影を施行することは
急性膵炎の診断率の向上につながるか？ ��������������������� 569
CQ7―02）ERCP 後膵炎が疑われる患者で早期に US，CT，MRI を施行することは
急性膵炎の診断率の向上につながるか？ ��������������������� 569
臨床課題 8：ERCP 後膵炎の診断基準および重症度判定について��������������� 572
CQ8―01）厚生労働省の重症度判定基準は ERCP 後膵炎の重症度の判定に適しているか？���� 572
CQ8―02）ERCP 後膵炎の重症度判定を早期に行うことは，死亡率の改善，および
偶発症発症率の低下につながるか？ ����������������������� 572
臨床課題 9：ERCP 後膵炎の治療����������������������������� 574
CQ9―01）ERCP 後膵炎の治療 ������������������������������ 574
CQ9―02）ERCP 後膵炎の治療に蛋白分解酵素阻害薬を投与する場合と投与しない場合とを比べると
治療期間を短縮するか？ ���������������������������� 575
CQ9―03）ERCP 後膵炎の治療に大量輸液は，通常の輸液の場合と比べ予後を改善するか？ ��� 576
臨床課題 10：ERCP 後膵炎の予防 ���������������������������� 578
CQ10―01）蛋白分解酵素阻害薬は ERCP 後膵炎を予防するか？薬剤による違い，投与法の違い，
投与量の違いはあるか？���������������������������� 578
CQ10―02）NSAIDs は ERCP 後膵炎を予防するか？投与量の違いはあるか？ ��������� 579
CQ10―03）ソマトスタチンは ERCP 後膵炎を予防するか？ ����������������� 580
CQ10―04）ステロイドは ERCP 後膵炎を予防するか？ ������������������� 581
CQ10―05）膵管ステント留置は ERCP 後膵炎を予防するか？使用する膵管ステントの径や長さ，
形状で予防効果は異なるか？�������������������������� 582
CQ10―06）WGC（Wire―guidedcannulation）は ERCP 後膵炎を予防するか？��������� 583
図 ERCP 後の手順 ���������������������������������� 584
ERCP 後膵炎ガイドライン
ERCP 後膵炎ガイドライン作成の手順
対象者
対象は様々な疾患あるいは病態で ERCP を受ける可能性のある成人の患者であり，性別は特に問わな
い．
想定する利用者
この ERCP 後膵炎診療ガイドラインの使用者は消化器専門医を想定しており，一般医あるいは市民は
想定していない．消化器専門医とは日本消化器病学会認定専門医，日本消化器内視鏡学会認定専門医あ
るいはそれに準ずる専門的知識，技能を有する医師である．
スコープ
ERCP 後膵炎に関する疫学的情報，ERCP の技術，ERCP 後膵炎の診断，治療，膵炎のモニタリング
など ERCP 後膵炎に関連する領域での臨床課題を対象とした．介入に関する課題はクリニカルクエス
チョン（CQ）を設定し，推奨を作成した．それぞれの課題，CQ に関して包括的な文献検索によりエビ
デンスを収集した．
診療ガイドライン作成委員会
日本膵臓学会および厚生労働省難治性膵疾患調査研究班から委員長が委託を受け，委員は全国から
ERCP 件数が多い施設の責任者を地域の偏りのないように選んで，承諾を得た者により診療ガイドライ
ン作成委員会を構成した．委員はこの領域の専門家と医学統計学・診療ガイドライン作成方法論の専門
家である．専門性が高い臨床課題のため，メディカルスタッフ，患者を含めた一般市民の代表は含まれ
ていない．
作成手順
ガイドラインの作成において最初に取りかかったのは臨床課題の作成であった．まず，臨床課題を診
断と治療，その他に分け作成した．臨床課題は委員全員の賛成で承認され，各委員が分担して担当する
臨床課題を決定した．次に，臨床課題に基づいて各担当委員が CQ を作成し，更に委員全員の賛成を得，
最終的 CQ を委員会で決定した．
文献検索は PubMed と医学中央雑誌から行い，1985 年からの論文を検索した．検索は医学図書館協
会に依頼し，CQ ごとにキーワードを決め検索が行われ，各担当委員の了承した検索結果から一次選定
を行った．その後文献の全文を取り寄せ，各委員により二次選定を行った．
CQ ごとに得られた文献集合に対して，定性的なシステマティックレビューを行い，エビデンス評価
をバイアスリスクと非直接性の観点で行った．
バイアスリスクは選択バイアス，実行バイアス，検出バイアス，症例減少バイアスの 4 つのドメイン
とその他のバイアスを評価した．ランダム化比較試験の場合は，ランダム割り付け，コンシールメント，
盲検化，不完全アウトカムデータ，Intention―to―treat（ITT）解析，早期試験中止，選択的アウトカム
報告などを評価した．観察研究の場合は，同じ 4 つのドメインに関し，研究対象の代表性，比較される
群間の背景因子の差，ケアの差，アウトカム測定の適切さ，フォローアップの完全さ，不十分な交絡の
調整，量反応関係，効果減弱交絡因子，効果の大きさなどを評価した．診断に関する研究の評価は
QUADAS―2 を参考に，バイアスリスクについては対象者が，診断法が適用される集団から臨床に即し
たランダム選択された集団か，インデックス診断法と参照基準が盲検化されたか，参照基準が不完全か
どうか，診断法の実施が不完全かどうか，同時期に施行されたかどうか，データ欠損がないかなどの点
から定性的に行うとともに，対象，インデックス診断法，参照基準，アウトカムについて非直接性を考
慮した．感度・特異度の定量的な評価は，それぞれ分散に基づく方法で統合した．
エビデンス総体については，バイアスリスクのまとめ，非直接性のまとめ，研究間の非一貫性や報告
（出版）バイアス，効果指標が得られる場合は不精確などを評価してエビデンスの強さを A，B，C，D
の 4 段階で評価し，表として付け加えた．効果の大きさや不確実性についても十分に検討を行った．CQ
は委員 1 名が 2～3 個受け持ち，可能な場合はメタ解析を行った．
推奨の強さはエビデンスの強さ，患者が受ける益と害，負担を考慮し決めた．推奨のグレイディング
は強い（1）もしくは弱い（2）と表記した．しないことを推奨する場合はそれがわかるように記述した．
推奨の決定にあたっては委員の全員一致を原則とした．
草稿の段階において第 45 回日本膵臓学会（平成 26 年 7 月 12 日）で公聴会を開き，学会参加者の意見
を聞き，必要と判断したものを反映させた．
利益相反の取り扱いおよび資金源
Conflict of interests（COI）の開示は日本消化器病学会の基準に従って行った．文献入手費用，会議
費用，その他の事務的費用は厚生労働省難治性膵疾患調査研究班の研究費より充当した．診療ガイドラ
イン作成の過程で，作成委員が何らかの個人あるいは団体よりの依頼・請託等を受けることはなかった．
本診療ガイドラインの法的位置づけ
実際の診療は患者の個別的条件が重要であり，一律に推奨が適用されることは想定していない．対象
疾患，併存疾患，重症度，病期などの個別的条件を診療ガイドライン作成委員会があらかじめ想定した
上で推奨を作成することは不可能である．これらの個別的条件を評価し，判断し，患者の同意を得た上
で共同作業として診療を行うのは主治医であり，これらの行為は診療ガイドラインの領域外にある．実
際の診療においては主治医の判断が優先されるべきである．したがって，本診療ガイドラインを個別の
医療の適切性を判断する法的根拠に用いることはすべきでない．最後に治療については急性膵炎ガイド
ラインに準じた．
謝辞：本研究は，平成 26 年度厚生労働科学研究補助金 難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策
研究事業）「難治性膵疾患に関する調査研究」（研究代表者 竹山宜典）の助成によって行われた．
臨床課題 1：ERCP によりベネフィットの得られる対象者を選択す
る（適応の決定）
CQ1⊖01）膵腫瘍に対して ERCP は行われるべきか？
●充実性膵腫瘍に対する ERCP の診断能は高くなく，ERCP の適応の有無について慎重に判断する．
IPMN や自己免疫性膵炎では，ERCP が診断上必要な場合がある（推奨度：2，エビデンス：C）．
●膵腫瘍による閉塞性黄疸の場合は内視鏡的胆道ドレナージを行うことを考慮する（推奨度：2，エビ
デンス：B）．
＜解説＞
膵腫瘍に対する ERCP の報告は，数多く認められる．これらの論文の診断能は高く，ERCP の有用性
を主張しているが，過去の論文が多い
1～5）．また，これらの論文における膵癌の診断は，画像所見から判
断した基準がほとんどで，病理組織学的な根拠はなく，客観性に乏しい．ERCP 下膵液細胞診や擦過細
胞診の検討も数多く認めるが，その診断能は高くない
6～12）（表 1）．
一方，超音波穿刺吸引細胞診・組織診（EUS―FNA）を用いた膵腫瘍の診断能は極めて高く，有用性
を論じた多くの質の高い論文を認める
13～17）．よって，膵腫瘍の組織学的確定診断を得るためには ERCP
ではなく，EUS―FNA を用いるべきである．ただし，EUS―FNA は少ないながらも播種の危険性があ
り
18～23），特に膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）などの嚢胞性膵腫瘍への施行は慎重に判断するべきであ
る．IPMN は，ERCP 下膵液細胞診による検討を多数認め
24～27），国際診療ガイドライン上膵液細胞診が
一つの診断項目になっていることから
28），IPMN の診断の際には ERCP が必要な場合がある．更に限局
性腫大を来し膵癌との鑑別が必要な自己免疫性膵炎症例には，膵管像が診断基準上有用であり
29,30），
ERCP の適応を慎重に考慮しなければならない（表 2）．
膵腫瘍による閉塞性黄疸に対する減黄については，切除例と非切除例に分けて判断する必要がある．
多くの膵腫瘍のうち，浸潤性膵管癌に関する胆道ドレナージの論文は多数認められる（表 3）．
非切除例に関する胆道ドレナージは，予後の延長
31），QOL の改善
32），化学療法前の減黄などの理由か
ら可能な限り行われるべきである．その際に，内視鏡的胆道ドレナージが推奨される
33）．
浸潤性膵管癌の切除例における術前減黄に関する論文は数多く認めるが，内視鏡的胆道ドレナージ群
で術後偶発症を増加させるとの報告が多い
34,35）．しかし，浸潤性膵管癌に対する術前補助化学療法の普及
表 1 ERCP における膵癌の診断能 Author 症例数 感度（%） Gilinsky et al. 117 80 Bakkevold et al 2082 79 Niederau and Grendell 565 92 Burtin et al. 68 92 Rosch et al. 184 89 表 2 ERCP 下細胞診における膵癌の診断能 Author 症例数 感度（%） 合併症 Kameya et al. 44 52.3 記載なし Goodale et al 22 55 記載なし Ferrari et al 19 63.6 合併症なし Vandervoort et al 42 71.4 膵炎 11% Nakaizumi et al 25 76 合併症なし Uchida et al 38 65.8 膵炎 2 例 Yamaguchi et al 127 62.2 膵炎 6.4%に伴い
36），今後，切除例に対しても胆道ドレナージが推奨される可能性もあり
37），浸潤性膵管癌に対する
治療方針の推移を注視していく必要がある．
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CQ1⊖02）胆道癌症例に対して ERCP を施行するべきか？
●胆管癌に対する ERCP は，組織学的診断および直接胆道造影による進展範囲などの診断目的と減黄
などの治療目的に必要である（推奨度：1，エビデンス：B）．
●胆嚢癌に対する ERCP は，組織学的診断や進展度診断目的，および減黄などの治療目的に行われる
（推奨度：2，エビデンス：B）．
＜解説＞
胆管癌は発生した部位により診断や治療のアプローチが異なること，また水平方向へ進展しやすい性
質を有していることから，良悪性診断のみならず，病巣の進展範囲診断も極めて重要になる
1～4）．
胆管癌の診断に関して，ERCP と CT，MRI，MRCP などの診断能を比較した報告を認める
5～9）．しか
し，CT や MRI などの非侵襲的検査の目的は，横断像を中心として病巣の範囲や周囲血管などへの浸潤
を評価することである．一方，ERCP の胆管癌における役割は，直接胆道造影による病巣範囲の診断と
組織学的診断，ならびに引き続いて施行する胆道ドレナージであり，各々の役割が異なる．つまり，胆
管癌はいくつかの modality を総合して診断し治療を行う疾患と考えられ，ERCP は胆管癌診療において
重要な役割を担っている．しかし，ERCP による胆管癌の組織学的診断能の感度は高くはない
10～17）．ま
た，ERCP に引き続いて行われる管腔内超音波検査（Intraductalultrasonograpgy：IDUS）
18,19）や経口胆
道鏡の報告
20）も認められるが，その診断能も高いとは言えず，すべてを総合して診断する必要がある（表
4）．
胆嚢癌は壁構造の特異性から，周囲臓器である肝臓や胆管，膵臓に直接浸潤を来しやすい．胆嚢癌の
総合的進行度は胆嚢周囲進展度とリンパ節転移により規定される
21）．肝内直接浸潤や門脈，動脈浸潤の
評価は CT などを用いた評価が優れている
22～29）．また，超音波内視鏡（Endoscopic ultrasonography：
EUS）は，消化管から詳細に胆嚢壁を描出することが可能であり，胆嚢癌の壁深達度診断における有用
性を報告した論文を多数認める
30～33）．一方，ERCP は胆管（肝十二指腸間膜）側浸潤（Binf），減黄処置，
病理学的診断を得るために施行される
34,35）．また，胆嚢癌の病理学的診断における胆汁細胞診は，内視鏡
的経鼻胆管ドレナージ（ENBD）や内視鏡的経鼻胆嚢ドレナージ（ENGBD）を用いた胆汁細胞診の報告
が認められる
36,37）．ENGBD により採取された胆汁細胞診の感度は 71.4％～96％と高く
36,37），平坦型胆嚢癌
においても有用と報告されている．しかし，胆嚢内へのチューブ挿入成功率は 78.5％～81.9％と低いこ
と
37），また膵炎などの偶発症を考慮し，その適応を慎重に選択する必要がある．
近年，EUS―FNA を用いた胆道癌に対する病理組織学的検討の報告が散見される
38～41）．いずれの成績
も良好であるが，播種の危険性などが不明であり，更なる検討を要する．
表 4 ERCP 下細胞診・生検における胆管癌の診断能 Author 症例数 感度（%） Mansfield JC 16 75 Govil H 22 68 Glasbrenner B 27 66.7 Sugiyama M 17 細胞診：36 生検：71 Vandervoort J 10 60 Macken E 30 65 Farrell RJ 4 50 Kitajima Y 51 細胞診：71.6 生検：65.2 文 献 1）VasilievaLE,PapadhimitriouSI,DourakisSP.Moderndiagnosticapproachestocholangiocarcinoma.Hepatobiliary PancreatDisInt2012;11:349―59. 2）RazumilavaN,GoresGJ.Classification,diagnosis,andmanagementofcholangiocarcinoma.ClinGastroenterolHepa-tol2013;11:13―21. 3）OlnesMJ,ErlichR.Areviewandupdateoncholangiocarcinoma.Oncology2004;66:167―79. 4）YachimskiP,PrattDS.Cholangiocarcinoma:naturalhistory,treatment,andstrategiesforsurveillanceinhigh―riskpatients.JClinGastroenterol2008;42:178―90. 5）RöschT,MeiningA,FrühmorgenS,etal.AprospectivecomparisonofthediagnosticaccuracyofERCP,MRCP, CT,andEUSinbiliarystrictures.GastrointestEndosc2002;55:870―6. 6）ParkMS,KimTK,KimKW,etal.Differentiationofextrahepaticbileductcholangiocarcinomafrombenignstric-ture:findingsatMRCPversusERCP.Radiology2004;233:234―40. 7）VoglTJ,SchwarzWO,HellerM,etal.StagingofKlatskintumours(hilarcholangiocarcinomas):comparisonofMR cholangiography,MRimaging,andendoscopicretrogradecholangiography.EurRadiol2006;16:2317―25. 8）ChoiJY,KimMJ,LeeJM,etal.Hilarcholangiocarcinoma:roleofpreoperativeimagingwithsonography,MDCT, MRI,anddirectcholangiography.AJRAmJRoentgenol2008;191:1448―57. 9）ChoiYH,LeeJM,LeeJY,etal.Biliarymalignancy:valueofarterial,pancreatic,andhepaticphaseimagingwith multidetector―rowcomputedtomography.JComputAssistTomogr2008;32:362―8. 10）MansfieldJC,GriffinSM,WadehraV,MatthewsonK.Aprospectiveevaluationofcytologyfrombiliarystrictures. Gut1997;40:671―7. 11）GovilH,ReddyV,KluskensL,etal.Brushcytologyofthebiliarytract:retrospectivestudyof278caseswithhisto-pathologiccorrelation.DiagnCytopathol2002;26:273―7. 12）GlasbrennerB,ArdanM,BoeckW,etal.Prospectiveevaluationofbrushcytologyofbiliarystricturesduringendo-scopicretrogradecholangiopancreatography.Endoscopy1999;31:712―7. 13）SugiyamaM,AtomiY,WadaN,etal.Endoscopictranspapillarybileductbiopsywithoutsphincterotomyfordiag-nosingbiliarystrictures:aprospectivecomparativestudywithbileandbrushcytology.AmJGastroenterol1996; 91:465―7. 14）VandervoortJ,SoetiknoRM,MontesH,etal.Accuracyandcomplicationrateofbrushcytologyfrombileduct versuspancreaticduct.GastrointestEndosc1999;49:322―7. 15）MackenE,DrijkoningenM,VanAkenE,etal.BrushcytologyofductalstricturesduringERCP.ActaGastroenterol Belg2000;63:254―9. 16）FarrellRJ,JainAK,BrandweinSL,etal.Thecombinationofstricturedilation,endoscopicneedleaspiration,and biliarybrushingssignificantlyimprovesdiagnosticyieldfrommalignantbileductstrictures.GastrointestEndosc 2001;54:587―94. 17）KitajimaY,OharaH,NakazawaT.Usefulnessoftranspapillarybileductbrushingcytologyandforcepsbiopsyfor improveddiagnosisinpatientswithbiliarystrictures.JGastroenterolHepatol2007;22:1615―20. 18）DomagkD,WesslingJ,ReimerP,etal.Endoscopicretrogradecholangiopancreatography,intraductalultrasonogra-phy,andmagneticresonancecholangiopancreatographyinbileductstrictures:aprospectivecomparisonofimaging diagnosticswithhistopathologicalcorrelation.AmJGastroenterol2004;99:1684―9. 19）FarrellRJ,AgarwalB,BrandweinSL,etal.IntraductalUSisausefuladjuncttoERCPfordistinguishingmalignant frombenignbiliarystrictures.GastrointestEndosc2002;56:681―7. 20）FukudaY,TsuyuguchiT,SakaiY,etal.Diagnosticutilityofperoralcholangioscopyforvariousbile―ductlesions. GastrointestEndosc2005;62:374―82. 21）日本胆道外科研究会編．外科・病理胆道癌取扱い規約．第 5 版．金原出版，2003. 22）佐々木民人，藤本佳史，芹川正浩，他．MD―CT による胆嚢癌診断．胆道2009；23：703―8. 23）窪川良廣，有山 襄，須山正文，他．胆嚢癌の進展様式と画像診断．消外1999；22：39―46. 24）YoshimitsuK,HondaH,ShinozakiK,etal.HelicalCTofthelocalspreadofcarcinomaofthegallbladder:Evaluation ofaccordinigtotheTNMsysteminpatientwhounderwentsurgicalresection.AmJRoentgenol2002;179:423―8. 25）JangJY,KimSW,LeeSE,etal.Differentialdiagnosticandstagingaccuraciesofhighresolutionultrasonography, endoscopicultrasonography,andmultidectorcomputedtomographyforgallbladderpolypoidlesionsandgallbladder cancer.AnnSurg2009;250:943―9. 26）KimSJ,LeeJM,LeeJY,etal.AnalysisofenhancementpatternofflatgallbladderwallthickeningonMDCTtodif-ferentiategallbladdercancerfromcholecystitis.AJR2008;191:765―71. 27）佐田尚宏，小泉 大，笠原尚哉，他．胆嚢癌の MD―CT 診断．胆道2008；22：581―90. 28）若井俊文，坂田 純，大橋 拓，他．胆嚢癌肝内進展様式とその診断．肝胆膵2012；64：523―30. 29）KimSJ,LeeJM,LeeJY,etal.AccuracyofpreoperativeT―stagingofgallbladdercarcinomausingMDCT.AJR2008; 190:74―80. 30）FujitaN,NodaY,KobayashiG,etal.Analysisofthelayerofthestructureofthegallbladderwalldelineatedby endoscopicultrasoundusingthepinningmethod.DigEndosc1995;7:353―6. 31）SadamotoY,KuboH,HaradaN,etal.PreoperativediagnosisandstagingofgallbladdercarcinomabyEUS.Gastro-intestEndosc2003;58:536―41. 32）SugiyamaM,AtomiY,YamatoT,etal.Endoscopicultrasonographyfordifferentialdiagnosisgallbladderlesions:
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CQ1⊖03）慢性膵炎症例に対して ERCP は施行するべきか？
●ERCP は慢性膵炎の診断や膵石治療に有用である（推奨度：2，エビデンス：C）．
＜解説＞
慢性膵炎は，膵実質の脱落，線維化，石灰化などの不可逆的変化が生じ，腹痛などの症状を繰り返し
ながら次第に膵内外分泌機能が低下する難治性進行性疾患である．慢性膵炎の病期は代償期，非代償期
とその間の移行期に分けられ，その進行度に応じて画像所見が異なるため，ERCP と他の診断方法を比
較することは難しい．腹部超音波検査
1,2）や腹部 CT
1～5）の慢性膵炎診断における診断能はいずれも良好で
あるが，初期の慢性膵炎の変化に対する診断には有用ではない．一方，超音波内視鏡（EUS）は腸管ガ
スの影響を受けずに詳細な膵実質像を得ることが可能であり，CT や MRI で指摘できない微細な慢性膵
炎の変化を診断できる可能性が示唆されている
1,2,6～10）．
ERCP は，膵管像を最も明瞭に描出できることから慢性膵炎の診断に有用とされている
11）．膵石など
進行した慢性膵炎に見られる所見の診断にも有用であるが，微細な分枝膵管の変化を描出することも可
能であり，慢性膵炎臨床診断基準 2009 の早期慢性膵炎の診断基準にも採用されている
12）．また，膵管ス
テントや ESWL を併用した膵石治療も行われるようになり，ERCP を用いた慢性膵炎の内視鏡治療も普
及しつつある
13～15）．膵機能が残存している慢性膵炎症例は，膵炎を来す可能性もあることから必要に応
じて症例を選択し ERCP を行う必要がある．
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CQ1⊖04）胆石症に対して ERCP を施行するべきか？
●胆管結石の症例は，他の診断法で胆管結石が強く疑われる場合に ERCP を行う（推奨度：2，エビ
デンス：B）．
●胆嚢結石による胆嚢炎症例に対する胆嚢ドレナージ目的の ERCP は推奨されない（推奨度：2，エ
ビデンス：C）．
＜解説＞
胆管結石は急性胆管炎や急性膵炎を引き起こす危険性があるため，診断後速やかに治療を行うべきで
ある．しかし，胆管結石が疑われる症例すべてに ERCP を行うことは ERCP 対象症例の増加および偶発
症に結びつく可能性があるため，ERCP 前に正確な胆管結石の診断を行い，対象症例を絞り込む必要が
ある．
CT の胆管結石診断における感度は 77.3～88.9％と良好であるが
1～5），石灰化を伴わない結石や小結石
の診断は困難であり，診断能の限界を認識する必要がある．
MRCP の胆管結石診断における感度は 82.6～100％と極めて高く
6～10），MRCP を行うことで ERCP 施行
症例を減少させるとの報告も認める
11）．しかし，小結石の感度が低いとの報告もあり注意を要する
12～14）．
胆石症に対する EUS の診断能に関して質の高い報告を認める．EUS と MRCP の診断能を比較したシ
ステマティックレビューでは，両者とも胆管結石に対し，ほぼ同等の高い感度を有していると結論づけ
ている
15,16）．また，EUS の診断能に関して 27 論文 2673 例の症例をまとめたメタ解析では，感度 94％と
極めて高い診断能が示され，EUS を行うことで必要のない ERCP を回避できると報告している
17）．更
に，胆管結石が疑われた症例に対して ERCP もしくは EUS を施行し，その診断能を比較したランダム
化比較試験では，ERCP の感度が 75％であったのに対し，EUS の感度は 91％と極めて高く，胆管結石
が疑われた場合には最初に EUS を施行するべきであると報告している
18）．しかし，EUS を行える施設は
限られている．ERCP は胆管結石診療におけるゴールドスタンダードであり，内視鏡的截石術を行う上
で必須の手技ではあるが，膵炎などの偶発症を有することから，症状のみによる安易な施行は避けるべ
きである．
また，胆嚢結石による急性胆嚢炎に対する内視鏡的ドレナージ〔内視鏡的経鼻胆嚢ドレナージ：Endo-
scopicnasobiliarygallbladderdrainage（ENGBD），内視鏡的胆嚢ステント留置術：Endoscopicgallblad-der stenting（EGBS）〕の報告が散見される．抗血栓薬使用例や腹水貯留例などへの有用性は期待され
るが，その成功率は高くなく，少数例の報告に留まる
19～24）．更に，急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライ
ン 2013
25）においても，急性胆嚢炎に対する標準的ドレナージとしては経皮経肝胆嚢ドレナージ〔percuta-neoustranshepaticgallbladderdrainage（PTGBD）〕を推奨し，内視鏡的ドレナージは一般的な方法と
して認められておらず，今後の症例の蓄積を待ちたい．
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臨床課題 2：ERCP 適応を考慮する場合に ERCP 後膵炎の予測を
することによって患者に，より適切な情報を提供する
CQ2⊖01）膵液流出障害があると，ERCP後膵炎が発症しやすいか？膵液流出障害はどういう時に生ずるか？
CQ2⊖01⊖1）膵液流出障害があると，ERCP 後膵炎が発症しやすいか？
●膵液流出障害があると ERCP 後膵炎が発症しやすいと考えられる（エビデンス：B）．
＜解説＞
ERCP 後膵炎は，造影剤の膵管内注入あるいはカニュレーション刺激による乳頭浮腫・乳頭括約筋攣
縮により惹起される膵液の流出障害（膵管口閉塞）の結果として，膵管内圧上昇や血流障害を来し，そ
れに伴う膵管上皮・膵腺房障害によりトリプシンが活性化されると同時に種々の化学的障害因子が発生
することにより防御機構の破綻を来して発症すると考えられる
1～7）．実験膵炎の作成においても，胆汁や
トリプシンを過剰の圧力で膵管に注入することではじめて壊死性膵炎が作成できることから
8,9），ERCP
後膵炎においてもその重症化に膵管内圧上昇が大きく関与していると考えられる．
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a：検査時間・膵管への造影剤注入量・圧，カニュレーション回数は ERCP 後膵炎発症に関与する
●膵管の閉塞の時間の長さ，造影剤注入量・圧，カニュレーション回数はいずれも膵管内圧上昇を惹
起すると考えられ，ERCP 後膵炎発症に関与すると考えられる．したがって，ERCP 関連手技施行
に際しては留意する（推奨度：2，エビデンス：B）．
＜解説＞
カニュレーション時間については，10 分以上
1）あるいは 15 分以上
2,3）は ERCP 後膵炎発症のリスクとの
するとの報告もある
4）．施行時間に関しては 30 分以上がリスクとの報告がある
3,5）．
ERCP 後膵炎の発症と膵管造影の有無に関する報告としては，膵管造影
5），主膵管造影
6）がリスク因子
との報告や Wirsung 管造影
7）がリスク因子との報告もある．造影剤注入量・圧の関与については，2 回
以上の膵管造影
8），高度の膵管造影圧
9），膵管造影が頭部から尾部に及ぶのに比例して
10）発症のリスクが
高くなるとの報告がある．動物実験ではあるが，膵管造影時の注入圧が重要で，重症度と発症頻度に関
係するとの報告もある
11）．
カニュレーション 2 回以上
12），カニュレーション 10～14 回で OR4.3，カニュレーション 15 回以上で
OR9.4 で ERCP 後膵炎発症のリスクが高くなる
13）との報告がある．カニュレーション困難例は OR5.1 で，
ERCP 後膵炎発症のリスクが高くなるとの報告もある
14）．
文 献 1）WangP,LiZS,LiuF,etal.RiskfactorsforERCP―relatedcomplications:aprospectivemulticenterstudy.AmJ Gastroenterol2009;104:31―40. 2）明石隆吉，清住雄昭，上田城久朗，他．1 施設による ERCP 後関連手技後膵炎の発症に関する危険因子の前向き検討． 胆道2010；24：179―85. 3）SofuniA,MaguchiH,MukaiT,etal.EndoscopicpancreaticductstentsreducetheincidenceofPEPinhigh―risk patients.ClinGastroenterolHepatol2011;9:851―8. 4）SwahnF,NillssonM,ArneloU,etal.Rendezvouscannulationtechniquereducespost―ERCPpancreatitis:aprospec-tivenationwidestudyof12,718ERCPprocedures.AmJGastroenterol2013;108:552―9. 5）浮田雄生，多田知子，池田真幸，他．ERCP 後膵炎の危険因子に関する検討．胆道2007；21：617―22. 6）MoffattDC,CoteGA,AvulaH,etal.RiskfactorsforERCP―relatedcomplicationsinpatientswithpancreasdivisum. GastrointestEndosc2011;73:963―70. 7）MasciE,MarianiA,CurioniS,TestoniPA.Riskfactorsforpancreatitisfollowingendoscopicretrogradecholangio-pancreatography:ameta―analysis.Endoscopy2003;35:830―4. 8）ChengCL,ShermanS,GoffJ,etal.RiskfactorsforPEP:aprospectivemulticenterstudy.AmJGastroenterol2006; 101:139―47. 9）西野隆義，土岐文武，大井 至，他．ERCP 後膵炎の実態と危険因子．胆と膵2006；27：529―32. 10）CheonYK,ChoKB,WatkinsJL,etal.FrequencyandseverityofPEPcorrelatedwithextentofpancreaticductal opacification.GastrointestEndosc2007;65:385―93. 11）HaciahmetogluT,ErtekinC，DolayK,etal.Theeffectsofcontrastagentandintraductalpressurechangesonthe developmentofpancreatitisinanERCPmodelinrats.LangenbecksArchSurg2008;393:367―72.12）Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, et al. Risk factors for complication following ERCP. Endoscopy 2007; 39: 793―801. 13）BaileyAA,BourkeMJ,KaffesAJ,etal.Needle―knifesphincterotomy:factorpredictingitsuseandtherelationship withpost―ERCPpancreatitis(withvideo).GastrointestEndosc2010;71:266―71. 14）PerneyP,BerthierE,PageauxGP,etal.Aredrugsariskfactorofpost―ERCPpancreatitis?GastrointestEndosc 2003;58:696―700.
b：膵管擦過や IDUS は ERCP 後膵炎発症に関与するか？
●膵管擦過や IDUS は ERCP 後膵炎発症に関与すると考えられるために，施行時には注意を要する
（推奨度：2，エビデンス：C）．
＜解説＞
膵管擦過は膵管上皮や Oddi 筋に対する直接的侵襲，検査の長時間化により ERCP 後膵炎発症のリス
クが高くなるとされる
1～3）．
文 献 1）西野隆義，土岐文武，大井 至，他．ERCP 後膵炎の実態と危険因子．胆と膵2006；27：529―32. 2）WangP,LiZS,LiuF,etal.RiskfactorsforERCP―relatedcomplications:aprospectivemulticenterstudy.AmJ Gastroenterol2009;104:31―40. 3）SofuniA,MaguchiH,MukaiT,etal.EndoscopicpancreaticductstentsreducetheincidenceofPEPinhigh―risk patients.ClinGastroenterolHepatol2011;9:851―8.
