通知　別紙「保険適用一覧表」（1月1日発出）.xlsx

平成２８年１２月２８日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長

殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

（

公

印

省

略

）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（

公

印

省

略

）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成29年１月１日から新たに保険適用とするので通知する。

また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成29年１月

１日から平成29年２月28日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、

平成29年３月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである

こと。

なお、平成29年３月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途

通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

１．医科

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

219AIBZX00107A01

アーティス ｐｈｅｎｏ

アーティス ｐｈｅｎｏ

シーメンスヘルスケア株式会社

診断用Ｘ線装置

22000BZY00015000

ドルニエエイポス ウルトラ

ＥＰＯＳ

4049957000370 ドルニエメドテックジャパン株式会社

体外衝撃波疼痛治療装置

ＥＰＯＳ／ＵＬＴＲＡ

4049957004026

22000BZY00015000

ＥＰＯＳ

4049957000370

超音波検査装置（Ⅰ）

ＥＰＯＳ／ＵＬＴＲＡ

4049957004026

22800BZX00217000

フローサイン－２ ＦＳ－０２

フローサイン－２ ＦＳ－０２

4589515491016 株式会社アイム

精密持続点滴装置

228ABBZX00088000

フィリップス ＭＲＩ 対応生体情報モニタ

Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ＭＲ４００ ＭＲＩ 生体情報モニタ リン

グシステム

4580473944460 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ

パン

モニタ

Ｗｉｒｅｌｅｓｓ ＥＣＧ モジュール Ｇｅｎ ３： １－ ５ｃｈ

4580473944477

Ｗｉｒｅｌｅｓｓ ＥＣＧ モジュール Ｇｅｎ ３： ６－ １０ｃｈ 4580473944484

Ｗｉｒｅｌｅｓｓ ＳｐＯ

モジュール Ｇｅｎ ３： １－ ５ｃｈ

4580473944491

Ｗｉｒｅｌｅｓｓ ＳｐＯ

モジュール Ｇｅｎ ３： ６－ １０ｃｈ 4580473944507

228ABBZX00140000

腎盂尿管ファイバースコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＵＲＦ

－Ｙ００１３

腎盂尿管ファイバースコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＵＲＦ

－Ｙ００１３

4953170919299 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

228ABBZX00142000

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ

Ｆ－Ｙ００８０

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ

Ｆ－Ｙ００８０

4953170919305 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

228ACBZX00012000

血管造影Ｘ線診断装置 Ａｌｌｕｒａ Ｒ９

Ａｌｌｕｒａ Ｒ９ Ｍ１２

4580473944606 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ

パン

診断用Ｘ線装置

Ａｌｌｕｒａ Ｒ９ Ｍ２０

4580473944613

228ACBZX00012000

Ａｌｌｕｒａ Ｒ９ Ｍ１２

4580473944606

デジタル撮影装置

Ａｌｌｕｒａ Ｒ９ Ｍ２０

4580473944613

228ACBZX00016000

イオノソン・エビデント

イオノソン・エビデント

4582387910142 株式会社サンメディカル

低周波治療器

228ACBZX00016000

イオノソン・エビデント

4582387910142

超音波治療器

228ADBZX00122000

ワイヤレス入力ユニット ａｉｒｅｅｇ ＷＥＥ－１２００

ワイヤレス入力ユニット ａｉｒｅｅｇ ＷＥＥ－１２００

日本光電工業株式会社

脳波計

228ADBZX00124000

ＳｐＯ

アダプタ ＪＬ－５７０Ｔ

ＳｐＯ

アダプタ ＪＬ－５７０Ｔ

4931921900925 日本光電工業株式会社

パルスオキシメータ

228AFBZX00133000

Ｃａｒｄｉｏｓｐｙ 心電血圧計

ＥＣ－１２Ｓ

4560161120505 株式会社パラマ・テック

心電計（Ⅱ）

228AHBZX00043000

ライトテックＤＳ１５

ライトテックＤＳ１５

4906938960880 ダイキン工業株式会社

酸素供給調節器

228AHBZX00044000

ライトテックＤＳ２３

ライトテックＤＳ２３

4906938960897 ダイキン工業株式会社

酸素供給調節器

21500BZZ00039000

アコマ麻酔器FO-20S

アコマ麻酔器FO-20S

4580124855046 アコマ医科工業株式会社

麻酔器（Ⅱ）

21900BZX01089000

アコマ麻酔器PRO（55S/45S）

アコマ麻酔器PRO（55S/45S）

4580124855138 アコマ医科工業株式会社

麻酔器（Ⅱ）

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21900BZX01089000

アコマ麻酔器PRO（55S/45S）

アコマ麻酔器PRO（55S/45S）

4580124855145 アコマ医科工業株式会社

麻酔器（Ⅱ）

4580124855114

4580124855121

21400BZZ00446000

アコマ人工呼吸器ART-21EX

アコマ人工呼吸器ART-21EX

4580124855206 アコマ医科工業株式会社

人工呼吸器

20200BZZ00719000

アコマ人工呼吸器ARF-900EⅡ

アコマ人工呼吸器ARF-900EⅡ

4580124855190 アコマ医科工業株式会社

人工呼吸器

21500BZZ00424000

アコマ人工呼吸器PRO-45V

アコマ人工呼吸器PRO-45V

4580124855220 アコマ医科工業株式会社

人工呼吸器

21500BZZ00423000

アコマ人工呼吸器PRO-55V

アコマ人工呼吸器PRO-55V

4580124855237 アコマ医科工業株式会社

人工呼吸器

21300BZZ00492000

アコマ人工呼吸器PRO-VmkⅡ

アコマ人工呼吸器PRO-VmkⅡ

4580124855213 アコマ医科工業株式会社

人工呼吸器

21500BZZ00250000

アコマ人工呼吸器Mobile-1000Ⅱ

アコマ人工呼吸器Mobile-1000Ⅱ

4580124857972 アコマ医科工業株式会社

人工呼吸器

21200BZZ00593000

アコマ麻酔器Vigor21（DX/ST）

アコマ麻酔器Vigor21（DX/ST）

4580124857880 アコマ医科工業株式会社

麻酔器（Ⅱ）

4580124857934

21500BZZ00068000

アコマ麻酔器Vigor21Ⅱ（DX/ST）

アコマ麻酔器Vigor21Ⅱ（DX/ST）

4580124855091 アコマ医科工業株式会社

麻酔器（Ⅱ）

4580124855107

21900BZX01093000

アコマ全身麻酔器PH-３F

アコマ全身麻酔器PH-３F

4580124857866 アコマ医科工業株式会社

麻酔器（Ⅱ）

21900BZX01105000

アコマ全身麻酔器D-5F

アコマ全身麻酔器D-5F

4580124857873 アコマ医科工業株式会社

麻酔器（Ⅱ）

20200BZZ00718000

アコマ人工呼吸器ARF-900Ⅱ

アコマ人工呼吸器ARF-900Ⅱ

4580124857941 アコマ医科工業株式会社

人工呼吸器

15900BZZ01366000

小児用人工呼吸器ICV-60

小児用人工呼吸器ICV-60

4580124857958 アコマ医科工業株式会社

人工呼吸器

20500BZZ00040000

アコマ人工呼吸器ACE-3000

アコマ人工呼吸器ACE-3000

4580124857965 アコマ医科工業株式会社

人工呼吸器

21700BZZ00354000

アコマアネスピレータKMA-1300Ⅴs

アコマアネスピレータKMA-1300Ⅴs

4580124855169 アコマ医科工業株式会社

麻酔器（Ⅱ）

21700BZZ00353000

アコマアネスピレータKMA-1300Ⅴi

アコマアネスピレータKMA-1300Ⅴi

4580124855176 アコマ医科工業株式会社

麻酔器（Ⅱ）

218ADBZX00051000

パルスオキシ・カプノメータ Ｎ-85

ﾊﾟﾙｽｵｷｼﾒｰﾀN-85

4987742192346 コヴィディエンジャパン株式会社

モニタ

21500BZY00305000

ベッセルシーリングシステム LigaSure

LIGASURE ベッセルシーリングシステム ホンタ

イ

0667085004318 コヴィディエンジャパン株式会社

電気手術器

21900BZY00853000

ForceTriadエネルギープラットフォーム

FORCEETRIADエネルギープラットフォーム

0667085011415 コヴィディエンジャパン株式会社

電気手術器

21700BZZ00053000

マイクロターゼ AZM-550

マイクロターゼ AZM-550

4987274055799 アルフレッサ ファーマ株式会社

マイクロ波手術器

22500BZX00463000

マイクロターゼ AFM-712

マイクロターゼ AFM-712

4987274113703 アルフレッサ ファーマ株式会社

マイクロ波手術器

21600BZZ00059000

低圧持続吸引器 コンスタント3

低圧持続吸引器 コンスタント3

4562192160109 株式会社興伸工業

持続的胸腔ドレナージ

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21700BZZ00270000

レスキューセット

別表２８のとおり

株式会社興伸工業

人工呼吸器

21300BZY00441000

スリープセーフAPDシステム

スリープセーフAPDシステム

4987707201397 フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株

式会社

自動腹膜灌流用装置

219AFBZX00206000

パワースターバイポーラシザーズ

メッツェンバウムカーブファインチップ

4571225351506 HOYA Technosurgical株式会社

高周波電流電気手術器

4571225351513

メッツェンバウムカーブ

4571225351520

4571225351537

クーパーカーブ

4571225351544

219AFBZX00205000

ファインチップ ベーシックバイポーラ鑷子

バイオネットタイプ

4571225351476 HOYA Technosurgical株式会社

高周波電流電気手術器

4571225351483

4571225351490

4571225351414

4571225351421

4571225351438

4571225351384

4571225351391

4571225351407

ブーメランタイプ

4571225351445

4571225351452

4571225351469

219AFBZX00207000

アドバンスド バイポーラ鑷子（絶縁タイプ）

チタン合金製 バイオネットタイプ

4571225350295 HOYA Technosurgical株式会社

高周波電流電気手術器

219AFBZX00207000

ｱﾄﾞﾊﾞﾝｽﾄﾞﾊﾞｲﾎﾟｰﾗ鑷子（絶縁ﾀｲﾌﾟ）

別表２９のとおり

HOYA Technosurgical株式会社

高周波電流電気手術器

21500BZZ00131000

超音波双方向血流計 ES-100V3

ES-100V3

4562256950158 株式会社Hadeco

超音波血流計

21600BZZ00130000

エコーサウンダー ES-101EX

ES-101EX 8M

4562256950134 株式会社Hadeco

超音波血流計

224ALBZX00023000

超音波血流計 DVM-4500

DVM-4500

4562256950561 株式会社Hadeco

超音波血流計

224ALBZX00023000

DVM-4500

4562256950561

体液量等測定装置（Ⅴ）

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21900BZX00675000

スマートドップ 45

スマートドップ 45

4562256950257 株式会社Hadeco

超音波血流計

16200BZZ00173000

ザ・ルビーＺ１

ザ・ルビーＺ１

株式会社ジェイメック

皮膚レーザー照射装置(Ⅱ)

22600BZX00302000

トップシリンジポンプ TOP-5530

トップシリンジポンプ TOP-5530

4669404122539 株式会社トップ

精密持続点滴装置

トップシリンジポンプ TOP-5530RS

4996404122546

22600BZX00302000

トップシリンジポンプ TOP-5530

4669404122539

注入ポンプ（Ⅲ）

トップシリンジポンプ TOP-5530RS

4996404122546

22500ＢＺＸ00449000

トップ輸液ポンプ TOP-7200

トップ輸液ポンプ TOP-7200-PU

4996404122812 株式会社トップ

精密持続点滴装置

トップ輸液ポンプ TOP-7200-PI

4996404122829

22500ＢＺＸ00449000

トップ輸液ポンプ TOP-7200-PU

4996404122812

注入ポンプ（Ⅲ）

トップ輸液ポンプ TOP-7200-PI

4996404122829

220ACBZI00007000

パルスオキシメータ ハンディー

成人用ﾌﾟﾛｰﾌﾞ SA210用

4946306069463 村中医療器株式会社

パルスオキシメータ

小児用ﾌﾟﾛｰﾌﾞ SA210用

4946306069456

224ABBZX00131000

パワーメッツ AT-1100A

パワーメッツ AT-1100A

4571308340809 アニマ株式会社

電子スパイロメータ

223ABBZX00099000

エアロソニックAT-1100

エアロソニックAT-1100

4571308340717 アニマ株式会社

電子スパイロメータ

22200BZX00853000

ニプロ携帯形精密輸液ポンプ CAP-10

CAP-10 PCAタイプ

4987458564000 ニプロ株式会社

精密持続点滴装置

CAP-10F 持続投与タイプ

4987458564017

22200BZX00853000

CAP-10 PCAタイプ

4987458564000

注入ポンプ（Ⅲ）

CAP-10F 持続投与タイプ

4987458564017

22200BZX00853000

CAP-10 PCAタイプ

4987458564000

麻酔用精密持続注入器

20300BZZ00924000

カテーテルアクセスP

カテーテルアクセスCAS-215P S12

4987458240355 ニプロ株式会社

植込型医薬品注入器

22000BZX01422000

パルスCOオキシメータ マシモレインボーSET

Rad-57

パルスCOオキシメータ マシモレインボーSET

Rad-57

マシモジャパン株式会社

パルスオキシメータ

218AABZX00155000

パルスオキシメータ マシモSET Rad-8

パルスオキシメータ マシモSET Rad-8

マシモジャパン株式会社

パルスオキシメータ

20600BZZ01164000

セプタムポートカテーテル

セプタムポートカテーテル

4545499060426 秋田住友ベーク株式会社

植込型医薬品注入器

4545499060433

4545499060440

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20600BZY00341000

マニテーター

マニテーター

4546027405023 スミスメディカル・ジャパン株式会社

人工呼吸器

222AIBZX00033000

ハンドヘルド・パルスオキシメータ・スペクトロ２

ハンドヘルド･パルスオキシメータ スペクトロ2・10 0843418000015 スミスメディカル・ジャパン株式会社

パルスオキシメータ

ハンドヘルド･パルスオキシメータ スペクトロ2・20 0843418000107

ハンドヘルド･パルスオキシメータ スペクトロ2・30 0843418000190

21600BZY00578000

バイキングクエストシリーズ

バイキングクエストシリーズ

ガデリウス・メディカル株式会社

筋電計（Ⅱ）

21600BZY00578000

バイキングクエストシリーズ

誘発反応測定装置

223ADBZX00142000

ＤＷＬ マルチドップ Ｔデジタル

ＤＷＬ マルチドップ Ｔデジタル

ガデリウス・メディカル株式会社

超音波血流計

220ADBZI00025000

カプノストリーム シリーズ

カプノストリーム20 N プリンタ付

4987742273465 コヴィディエンジャパン株式会社

モニタ

カプノストリーム20P N プリンタ付

4987742273489

222ACBZX00073000

オクトパス・ティシュースタビライザー

ｵｸﾄﾊﾟｽ ｴﾎﾞﾘｭｰｼｮﾝ

0613994481979 日本メドトロニック株式会社

心臓固定用圧子

ｵｸﾄﾊﾟｽ ｴﾎﾞﾘｭｰｼｮﾝ AS

0613994764379

21900BZX00037000

オクトパス４ ティシュースタビライザー

ｵｸﾄﾊﾟｽ4ﾃｨｼｭｰｽﾀﾋﾞﾗｲｻﾞｰ

0721902357312 日本メドトロニック株式会社

心臓固定用圧子

21900BZX00041000

オクトパス４．３ ティシュースタビライザー

ｵｸﾄﾊﾟｽ4.3ﾃｨｼｭｰｽﾀﾋﾞﾗｲｻﾞｰ

0885074099842 日本メドトロニック株式会社

心臓固定用圧子

222ACBZX00043000

メドトロニック・ハートポジショナー

Starfish Evo Heart Positioner

0613994764355 日本メドトロニック株式会社

心臓固定用圧子

222ACBZX00043000

メドトロニック・ハートポジショナー

Urchin Evo Heart Positioner

0613994764362 日本メドトロニック株式会社

心臓固定用圧子

22300BZX00363000

EV1000 クリティカルケアモニター

EV1000 クリティカルケアモニター

0690103190106 エドワーズライフサイエンス株式会社

体液量等測定装置

EV1000 データボックス

0690103190113

21300BZY00653000

神経内視鏡システム

ＭＩＮＯＰ アングルドニューロエンドスコープ

4038653081295 ビー･ブラウンエースクラップ株式会社

内視鏡

4038653081332

4038653081363

4038653081387

4038653081424

224ACBZX00027000

ｂｉｓｓｉｎｇｅｒバイポーラ電極ＦＳ

別表３０のとおり

株式会社ジェイエスエス

高周波電流電気手術器

224ACBZX00025000

ｂｉｓｓｉｎｇｅｒバイポーラ電極

バイポーラ凝固用 Jフック電極

4560261587444 株式会社ジェイエスエス

高周波電流電気手術器

バイポーラ凝固用 Lフック電極

4560261587536

バイポーラ凝固用 ドーム電極

4560261587451

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21200BZY00504000

デタッチャブルバイポーラ凝固鉗子

デタッチャブル・バイポーラ凝固鉗子34 ﾋﾟｽﾄﾙｸﾞ

ﾘｯﾌﾟ

4560261586720 株式会社ジェイエスエス

高周波電流電気手術器

デタッチャブル・バイポーラ凝固鉗子20 ﾋﾟｽﾄﾙｸﾞ

ﾘｯﾌﾟ

4560261587130

デタッチャブル・バイポーラ凝固鉗子34 ﾘﾝｸﾞﾀｲﾌﾟ 4560261586737

デタッチャブル・バイポーラ凝固鉗子20 ﾘﾝｸﾞﾀｲﾌﾟ 4560261587123

スリムライン・バイポーラ凝固鉗子3mm ﾋﾟｽﾄﾙｸﾞ

ﾘｯﾌﾟ

4560261586744

スリムライン・バイポーラ凝固鉗子3mm ﾘﾝｸﾞﾀｲﾌﾟ 4560261586751

22500BZX00494000

ＢＯＷＡ高周波電気手術器ＡＲＣ４００

ＡＲＣ４００Ｌ

4560261626976 株式会社ジェイエスエス

電気手術器

ＡＲＣ４００ＬＲ

4560261625689

21600BZZ00118000

輸液ポンプ OT-707

輸液ポンプ OT-707

4582270690137 株式会社メテク

注入ポンプ（Ⅲ）

21600BZZ00118000

4582270690137

精密持続点滴装置

21600BZZ00118000

4582270690137

麻酔用精密持続注入器

21600BZZ00119000

輸液ポンプ OT-707G

輸液ポンプ OT-707G

4582270690144 株式会社メテク

注入ポンプ（Ⅲ）

21600BZZ00119000

4582270690144

精密持続点滴装置

21600BZZ00119000

4582270690144

麻酔用精密持続注入器

21600BZZ00121000

輸液ポンプ OT-777

輸液ポンプ OT-777

4582270690151 株式会社メテク

注入ポンプ（Ⅲ）

21600BZZ00121000

4582270690151

精密持続点滴装置

21600BZZ00121000

4582270690151

麻酔用精密持続注入器

21900BZX01296000

コンビバック

コンビバック

4582329160277 株式会社ワコー商事

人工呼吸器

21900BZX01295000

LSPデマンドバルブ

LSPデマンドバルブ P-1型（成人用）

4582329160833 株式会社ワコー商事

人工呼吸器

LSPデマンドバルブ P-2型（小児用）

4582329161090

LSPデマンドバルブ P-3型（新生児用）

4582329160840

21100BZY00633000

超音波手術器 ＣＵＳＡ ＥＸｃｅｌ

超音波手術器 ＣＵＳＡ ＥＸｃｅｌ 本体

4580120298342 株式会社アムコ

超音波吸引器

超音波手術器 ＣＵＳＡ ＥＸｃｅｌ Ｐｌｕｓ

4580120298403

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21600BZY00658000

センテック デジタル モニター システム

センテック デジタル モニター システム

4582110662928 株式会社ＴＫＢ

経皮血中ガス分圧モニタ

センテック デジタル モニター システム （ＰＯ２）

4582110662935

21600BZY00658000

センテック デジタル モニター システム

4582110662928

パルスオキシメータ

センテック デジタル モニター システム （ＰＯ２）

4582110662935

22400BZI00010000

サーモガードシステム

スタートアップキット

0849111050203 旭化成ゾールメディカル株式会社

経皮的体温調節装置システム

スタートアップキット ＥＸ

0849111050210

226ABBZX00097000

観血式血管内圧測定用モニタ

ＰＭ１Ｓ０６

4545367065157 ゼオンメディカル株式会社

電子観血血圧計

22700BZX00035000

ＲＦＡ Ｌｅｓｉｏｎ システム

ＶＩＶＡＲＦ 対極板

6924274920137 株式会社メディコスヒラタ

ラジオ波手術器

227AKBZX00023000

３Ｄ ＴＩＰＣＡＭ １ ＳＰＩＥＳ ビデオテレスコープ

ＩＭＡＧＥ１３ＤＳＰＩＥＳカメラヘッド

4580473844708 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

ＩＭＡＧＥ１３ＤＳＰＩＥＳカメラヘッド

4580473848119

225AKBZX00117000

KARL STORZテレスコープシステムV

CAMPOコンパクトヒステロスコープ

4582450147697 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

HOPKINSテレスコープ

4571149088649

HOPKINSⅡテレスコープ30°

4562141058945

HOPKINSⅡテレスコープ

4562141058952

ホプキンステレスコープ30°

4562141058969

HOPINSテレスコープ30°

4562141058976

HOPINSテレスコープ30°,2.9mm

4562141058983

220AKBZX00030000

ミニチュアネフロスコープ

ミニチュアネフロスコープ

4571149101096 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

ミニチュアネフロスコープ

4582450125381

224AKBZX00144000

Flex-Xc フレキシブルビデオスコープ

Flex-Xc フレキシブルビデオスコープ

4582450125374 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

Flex-Xc フレキシブルビデオスコープ SPIES

4582450149936

Flex-Xc フレキシブルビデオスコープ SPIES

4582450149943

20700BZY01282000

ストルツヒステロスコープシステム

HOPKINSⅡテレスコープ 0°

4560145642986 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

HOPKINS テレスコープ

4562141058822

4562141058839

HOPKINSⅡテレスコープ 30°

4560145642993

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20700BZY01282000

ストルツヒステロスコープシステム

HOPKINSⅡテレスコープ 30°

4560145643006 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

HOPKINS テレスコープ

4571149116878

4571149099614

HOPKINSⅡテレスコープ 12°

4560145643013

4560145643020

HOPKINS テレスコープ

4571149116885

222AKBZX00120000

ミニチュアテレスコープ

ミニチュアテレスコープ

4562141058624 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

ミニテレスコープ

4562141058631

4571149081992

20900BZY01051000

針状内視鏡システム

ミニチュアテレスコープ

4560145635957 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

4560145636022

4560145636039

4560145636077

4560145636084

4562141058624

4560145636176

ミニテレスコープ

4562141058631

ミニチュアテレスコープ

4560145636244

4562141049578

ミニテレスコープ

4571149081992

226AKBZX00011000

KARL STORZテレスコープシステムⅣ

HOPKINSテレスコープ 0°

4562141059157 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

ホプキンステレスコープ 6°

4562141059164

HOPKINSテレスコープ

4562141059201

HOPKINS Ⅱ テレスコープ 6°

4562141059225

ホプキンステレスコープ 6°

4562141059171

4562141059188

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

226AKBZX00011000

KARL STORZテレスコープシステムⅣ

HOPKINSテレスコープ 6°

4562141059218 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

221AKBZX00088000

ヒステロファイバースコープⅡ

ヒステロファイバースコープ

4571149108903 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

222AKBZX00119000

コンパクトヒステロスコープ

コンパクトヒステロスコープ（セット）

4580141652796 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

219AKBZX00124000

尿管鏡

別表３１のとおり

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

221AKBZX00124000

レゼクトスコープ用テレスコープ

別表３２のとおり

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

222AKBZX00047000

KARL STORZテレスコープシステムⅠ

別表３３のとおり

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

225AKBZX00073000

KARL STORZテレスコープシステムⅡ

別表３４のとおり

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

20700BZY00639000

ＦＴ卵管鏡

ＦＴ卵管鏡

4987350476739 テルモ株式会社

内視鏡

20900BZZ00576000

テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１７２

テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１７２

4987350358455 テルモ株式会社

精密持続点滴装置

20900BZZ00576000

テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１７２

4987350358455

注入ポンプ（Ⅲ）

20900BZZ00576000

テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１７２

4987350358455

麻酔用精密持続注入器

21700BZZ00180000

テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－２６１

テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－２６１

4987350361639 テルモ株式会社

精密持続点滴装置

21700BZZ00180000

テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－２６１

4987350361639

注入ポンプ（Ⅲ）

21700BZZ00180000

テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－２６１

4987350361639

麻酔用精密持続注入器

21300BZZ00199000

マイホームぴこ

マイホームぴこ

4987350613455 テルモ株式会社

自動腹膜灌流装置

21500BZZ00273000

トップシリンジポンプ TOP-5500

トップシリンジポンプ TOP-5500E RS

4996404122140 株式会社トップ

精密持続点滴装置

20500BZZ00723000

トップ輸液ポンプ TOP-2200

トップ輸液ポンプ TOP-2200

4996404124045 株式会社トップ

精密持続点滴装置

トップ輸液ポンプ TOP-2200H

4996404124113

トップ輸液ポンプ TOP-2200R

4996404167011

トップ輸液ポンプ TOP-2200B

4996404167028

トップ輸液ポンプ TOP-2200S

4996404167035

20500BZZ00723000

トップ輸液ポンプ TOP-2200

4996404124045

注入ポンプ（Ⅲ）

トップ輸液ポンプ TOP-2200H

4996404124113

トップ輸液ポンプ TOP-2200R

4996404167011

トップ輸液ポンプ TOP-2200B

4996404167028

トップ輸液ポンプ TOP-2200S

4996404167035

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22100BZX00880000

トップ輸液ポンプ TOP-2300

トップ輸液ポンプ TOP-2300-PU

4996404124502 株式会社トップ

精密持続点滴装置

トップ輸液ポンプ TOP-2300-GR

4996404124519

トップ輸液ポンプ TOP-2300-PI

4996404124526

トップ輸液ポンプ TOP-2300-CG

4996404124533

トップ輸液ポンプ TOP-2300B-PU

4996404124540

トップ輸液ポンプ TOP-2300B-GR

4996404124557

トップ輸液ポンプ TOP-2300B-PI

4996404124564

トップ輸液ポンプ TOP-2300B-CG

4996404124571

トップ輸液ポンプ TOP-2300-PU（VER1.8）

4996404124670

トップ輸液ポンプ TOP-2300-PI（VER1.8）

4996404124687

トップ輸液ポンプ TOP-2300-GR（VER1.8）

4996404124694

トップ輸液ポンプ TOP-2300-CG（VER1.8）

4996404124717

22100BZX00880000

トップ輸液ポンプ TOP-2300-PU

4996404124502

注入ポンプ（Ⅲ）

トップ輸液ポンプ TOP-2300-GR

4996404124519

トップ輸液ポンプ TOP-2300-PI

4996404124526

トップ輸液ポンプ TOP-2300-CG

4996404124533

トップ輸液ポンプ TOP-2300B-PU

4996404124540

トップ輸液ポンプ TOP-2300B-GR

4996404124557

トップ輸液ポンプ TOP-2300B-PI

4996404124564

トップ輸液ポンプ TOP-2300B-CG

4996404124571

トップ輸液ポンプ TOP-2300-PU（VER1.8）

4996404124670

トップ輸液ポンプ TOP-2300-PI（VER1.8）

4996404124687

トップ輸液ポンプ TOP-2300-GR（VER1.8）

4996404124694

トップ輸液ポンプ TOP-2300-CG（VER1.8）

4996404124717

20100BZZ01120000

ソリッドファイバスコープ MS-611

ソリッドファイバスコープ MS-611

4526833000049 ファイバーテック株式会社

内視鏡

4526833000056

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20100BZZ01120000

ソリッドファイバスコープ MS-611

ソリッドファイバスコープ MS-611

4526833000872 ファイバーテック株式会社

内視鏡

4526833000889

21700BZZ00068000

デジタル撮影装置 ＤＡＲ－９４００ｆ

ＤＡＲ－９４００ｆ

4540217031603 株式会社島津製作所

デジタル撮影装置

4540217031627

4540217031634

218ABBZX00202000

Ｘ線テレビシステム ＦＬＥＸＡＶＩＳＩＯＮ

ＦＬＥＸＡＶＩＳＩＯＮ

4540217044757 株式会社島津製作所

診断用X線装置

218ABBZX00202000

ＦＬＥＸＡＶＩＳＩＯＮ

4540217044757

デジタル撮影装置

21200BZZ00772000

回診用Ｘ線撮影装置 ＭＵＸ－１００シリーズ

ＭＵＸ－１００

4540217017546 株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

ＭＵＸ－１００Ｊ

4540217017553

ＭＵＸ－１００ＪＥ

4540217017560

ＭＵＸ－１００ＪＬ

4540217017751

21500BZZ00054000

回診用Ｘ線撮影装置 ＭＵＸ－１００Ｈシリーズ

ＭＵＸ－１００Ｈ

4540217017607 株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

ＭＵＸ－１００ＨＪ

4540217017614

4540217017690

ＭＵＸ－１００ＨＪＥ

4540217017621

4540217017706

21400BZZ00192000

回診用Ｘ線撮影装置 ＭＵＸ－１０シリーズ

ＭＵＸ－１０Ｊ

4540217017775 株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

21600BZZ00195000

近赤外光イメージング装置 ＯＭＭ－３０００シ

リーズ

ＯＭＭ－３０００／１２

4540217016860 株式会社島津製作所

光トポグラフィー

221ABBZX00210000

診断用Ｘ線装置 ＲＡＤｓｐｅｅｄ Ｐｒｏ

別表３５のとおり

株式会社島津製作所

診断用X線装置

221ABBZX00210000

別表３６のとおり

デジタル撮影装置

219ABBZX00082000

デジタル式Ｘ線一般撮影システム ＲＡＤｓｐｅｅｄ

ｓａｆｉｒｅ

ＲＡＤｓｐｅｅｄ ｓａｆｉｒｅ

4540217033416 株式会社島津製作所

診断用X線装置

4540217033430

4540217031245

4540217031269

4540217031283

4540217033492

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

219ABBZX00082000

デジタル式Ｘ線一般撮影システム ＲＡＤｓｐｅｅｄ

ｓａｆｉｒｅ

ＲＡＤｓｐｅｅｄ ｓａｆｉｒｅ

4540217033416 株式会社島津製作所

デジタル撮影装置

4540217033430

4540217031245

4540217031269

4540217031283

4540217033492

21200BZZ00091000

全身用Ｘ線コンピュータ断層装置 ＳＣＴ－７８００

Ｔ

ＳＣＴ－７８００Ｔ

4540217036462 株式会社島津製作所

ＣＴ撮影装置

4540217036493

4540217036509

4540217034543

4540217036516

21700BZY00563000

乳房Ｘ線撮影装置 ＳＥＰＩＯ ＮＵＡＮＣＥ ＤＴ

ＳＥＰＩＯ ＮＵＡＮＣＥ ＤＴ

4540217041466 株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

21700BZY00563000

ＳＥＰＩＯ ＮＵＡＮＣＥ ＤＴ

4540217041466

デジタル撮影装置

220ABBZX00261000

Ｘ線テレビシステム ＳＯＮＩＡＬＶＩＳＩＯＮ ｓａｆｉｒｅ１

７

ＳＯＮＩＡＬＶＩＳＩＯＮ ｓａｆｉｒｅ１７

4540217032174 株式会社島津製作所

診断用X線装置

4540217030378

4540217032235

4540217032198

4540217032167

4540217030361

4540217032181

220ABBZX00261000

ＳＯＮＩＡＬＶＩＳＩＯＮ ｓａｆｉｒｅ１７

4540217032174

デジタル撮影装置

4540217030378

4540217032235

4540217032198

4540217032167

4540217030361

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

220ABBZX00261000

Ｘ線テレビシステム ＳＯＮＩＡＬＶＩＳＩＯＮ ｓａｆｉｒｅ１

７

ＳＯＮＩＡＬＶＩＳＩＯＮ ｓａｆｉｒｅ１７

4540217032181 株式会社島津製作所

デジタル撮影装置

21500BZZ00290000

外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＷＨＡ－２００

ＷＨＡ－２００

4540217031542 株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

4540217031559

220ACBZI00007000

パルスオキシメータ ハンディー

MMI ﾊﾟﾙｽｵｷｼﾒｰﾀ ﾊﾝﾃﾞｨｰ

4946306066967 村中医療器株式会社

パルスオキシメータ

21600BZY00350000

ＭＭＩ 蘇生バッグ

MMI ｼﾘｺﾝ 蘇生用ﾏｽｸ,ｻｲｽﾞ0,乳児用,(134ﾟC対応) 4946306031866 村中医療器株式会社

人工呼吸器

MMI ｼﾘｺﾝ 蘇生用ﾏｽｸ,ｻｲｽﾞ1,乳児用 大,(134ﾟC対

応)

4946306031873

MMI ｼﾘｺﾝ 蘇生用ﾏｽｸ,ｻｲｽﾞ2,小児用,(134ﾟC対応) 4946306031880

MMI ｼﾘｺﾝ 蘇生用ﾏｽｸ,ｻｲｽﾞ3,小児用 大,(121ﾟC対

応)

4946306031897

MMI ｼﾘｺﾝ 蘇生用ﾏｽｸ,ｻｲｽﾞ5,成人用 大,(121ﾟC対

応)

4946306031910

逆止弁(加圧限定弁付),蘇生ﾊﾞｯｸﾞ 小児･乳児

用,(121ﾟC対応)

4946306032054

ｴｱｰ吸入ｱｾﾝﾌﾞﾘｰ,蘇生ﾊﾞｯｸﾞ用,(121ﾟC対応)

4946306032061

MMIｼﾘｺﾝ蘇生用ﾏｽｸNV,ｻｲｽﾞ3,小児用大,(134ﾟC

対応)

4946306075006

MMIｼﾘｺﾝ蘇生用ﾏｽｸNV,ｻｲｽﾞ4,成人用,(134ﾟC対

応)

4946306075013

MMIｼﾘｺﾝ蘇生用ﾏｽｸNV,ｻｲｽﾞ5,成人用大,(134ﾟC

対応)

4946306075020

逆止弁ﾕﾆｯﾄNV(加圧限定弁付),蘇生ﾊﾞｯｸﾞ 成人

用,(134ﾟC対応)

4946306075044

逆止弁ﾕﾆｯﾄNV(加圧限定弁付),蘇生ﾊﾞｯｸﾞ 小児･

乳児用,(134ﾟC対応)

4946306075051

21300BZY00662000

ハーモニック スカルペル Ⅱ

HSA06

4987482497879 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

超音波手術器

FSW01

4987482498289

HST02

4987482497763

TLB01

4987482497749

21000BZY00157000

OES 4000 ウレスロトーム

A3552 灌流外シース 27Fr. （A3551用）

4042761005258 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A3559 半円型切開メス （軟性先端付）

4042761005319

A3560 マンドリン （4Fr.チャンネル付）

4042761005326

A3550 ハンドル （A3551用）

4042761005234

A3554 バルーンカテーテルガイド

4042761005265

A3556 半円型切開メス （4Fr.カテーテルチャン

ネル付）

4042761005289

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21000BZY00157000

OES 4000 ウレスロトーム

A3557 波刃直線型切開メス

4042761005296 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A3558 半円型切開メス

4042761005302

A3555 直線型切開メス

4042761005272

21200BZY00647000

OES 4000 コンパクトパークティニアスネフロス

コープ

A00001A ゴムバルブ

4042761000901 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A0206 ゴムキャップ

4042761001014

A0355 Aコード

4042761001533

O0201 ゴムキャップ

4042761000383

A4558 ゴムキャップ

4042761006200

A3342 処置用口金 （A3336A用）

4042761005210

A0358 Aコード （バリラボ用）

4042761001557

A37022A シース 15.9Fr.

4042761023207

20800BZY00343000

OES 4000 レゼクトスコープ

別表３７のとおり

オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

20800BZY00871000

OES 4000 処置用コンパクトウレテロレノスコープ A0396 処置具口金（2孔）

4042761001687 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A0310 ゴムキャップ（グレー）

4042761001403

A0387 ゴムキャップ

4042761001618

WA02943A 処置用光学視管 7°7.5Fr．

4042761029537

WA02944A 処置用光学視管 7°7.5Fr．

4042761029544

219ABBZX00001000

OES Pro パークティニアスネフロスコープ

WA33037A 灌流シース 25Fr、（回転型）

4042761051873 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

WA33025A マンドリン

4042761051828

WA33036A 光学視管 30°

4042761051866

WA33038A 処置用チューブ 28Fr

4042761051880

WA33035A 灌流シース 25Fr、（固定型）

4042761051859

WA33039A ストップコック付 処置具口金

4042761051897

21500BZY00232000

OES Pro 小児用レゼクトスコープ

A37007A ブリッジ 3Fr. チャンネル

4042761023122 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A37028A 切開鏡用シース 9.5Fr.

4042761023245

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21500BZY00232000

OES Pro 小児用レゼクトスコープ

A37014A ハンドル

4042761023191 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A37020A ボタン型電極 3Fr 370mm

4042761029575

A00012A Aコード （アメリカンタイプ）

4042761029445

21500BZY00345000

OES Pro 小児用膀胱尿道鏡

A37002A シース 10.8Fr、5Frチャンネル

4042761023078 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A37019A 生検鉗子 3Fr、280mm

4042761029414

A37003A シース 13Fr

4042761023085

A3764A 光学視管 0° 1.9mm

4042761005722

A3765A 光学視管 30° 1.9mm

4042761005739

A0130.2 Aコード

4042761000970

A37001A シース 9.5Fr、3Frチャンネル

4042761023061

A37018A 把持鉗子 3Fr、280mm

4042761029520

A37000A シース 7.9Fr、0°用

4042761023054

A37005A ヘーベル付ブリッジ（1孔）

4042761023108

A37026A 処置用光学視管 7° 7.9Fr

4042761023221

O0102.1 ルアロックコック

4042761000017

A37025A 処置用光学視管 7° 11Fr

4042761023214

A37017A 把持鉗子 3本爪型 5Fr、340mm

4042761029490

A37015A 把持鉗子 5Fr、340mm

4042761029391

A37016A 生検鉗子 5Fr、340mm

4042761029407

21500BZY00344000

OES Pro 膀胱尿道鏡

別表３８のとおり

オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

20300BZY01114000

OES ウレスロトーム

O3525 直線型切開メス

4042761030274 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

O0131 ゴムキャップ

4042761000215

O3524 半円型切開メス

4042761028820

O3526 半円型切開メス（5Frチャンネル付）

4042761018890

A3576 半円型切開メス（4Frチャンネル付）

4042761005357

A3574 半円型切開メス

4042761005333

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20300BZY00995000

OES ヒステロスコープ

A4679 生検鉗子

4.04276E+12

オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A0286 シリコンキャップ（長）

4.04276E+12

21000BZY00372000

OLYMPUS ヒステロレゼクトスコープ

A42021A 灌流シース φ8.5mm

4042761023665 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A42011A 灌流内シース （A42021A用）

4042761023658

A4744 ハンドル （パッシブタイプ）

4042761006545

A22201B ループ型電極 24Fr. （12°用0.2ワイ

ヤー）

4042761021319

A22258A 大ローラー型電極

4042761021623

A22205A ループ型電極 24Fr. （30°用0.35ワイ

ヤー）

4042761021364

A22255A 傾斜針型電極

4042761021586

A22231B 傾斜ループ型電極 （0.2ワイヤー）

4042761021517

A22231A 傾斜ループ型電極 （0.35ワイヤー）

4042761021500

WA47051A 傾斜ループ型電極 22.5Fr. （12°

用）

4042761052436

WA47053A 円筒型電極 22.5Fr. （12°用）

4042761052474

WA47050A ループ型電極 22.5Fr. （12°用）

4042761052412

A22201A ループ型電極 24Fr. （12°用0.35ワイ

ヤー）

4042761021302

A22205B ループ型電極 24Fr. （30°用0.2ワイ

ヤー）

4042761021371

A22251A ローラー型電極 （12°／30°用）

4042761021562

WA47052A ローラー型電極 22.5Fr. （12°用）

4042761052450

WA47054A 針型電極 22.5Fr. （12°用）

4042761052498

20800BZY00758000

OLYMPUS脳神経内視鏡

A70941A 光学視管 30°φ4mm

4042761010542 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A70942A 光学視管 70°φ4mm

4042761010559

A70960A 光学視管 0°φ2.7mm

4042761010627

A70961A 光学視管 30°φ2.7mm

4042761010634

A70963A 光学視管 30°φ2.7mm ショート

4042761010658

A70940A 光学視管 0°φ4mm

4042761010535

A70962A 光学視管 70°φ2.7mm

4042761010641

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20800BZY00758000

OLYMPUS脳神経内視鏡

A7504A 光学視管 0°φ1.9mm ショート

4042761010955 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A7505A 光学視管 30°φ1.9mm ショート

4042761010962

A7506A 光学視管 0°φ1.9mm

4042761010979

A7507A 光学視管 30°φ1.9mm

4042761010986

20800BZY00264000

OLYMPUS 腹腔鏡

A5333 アイピース

4042761007825 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A0464 LGアダプター（屈曲）

4042761002127

WA50373B 光学視管 30°、φ5.4mm

4042761029582

WA53010A 光学視管 45°、φ10mm

4042761052771

WA50372B 光学視管 0°、φ5.4mm

4042761029599

WA50374B 光学視管 45°、φ5.4mm

4042761029759

WA53000A 光学視管 0°、φ10mm

4042761052757

WA53005A 光学視管 30°、φ10mm

4042761052764

21600BZY00091000

テレスコープ

M3テレスコープ 4mm,30°オートクレーブ可

0821925005679 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

M3テレスコープ 4mm,70°オートクレーブ可

0821925005686

16200BZY01168000

パークティニアスネフロスコープ

A2589 軟性切開メス

4042761003803 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

21600BZY00656000

経膣的腹腔鏡システム

A4673A 光学視管 12°φ3mm

4042761006354 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

21200BZY00646000

処置用硬性内視鏡

A81031A 光学視管 （-30°、φ4.0mm）

4042761028158 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A81032A 光学視管 （-70°、φ4.0mm）

4042761028165

A81041A 光学視管 （-30°、φ2.7mm）

4042761028172

A81042A 光学視管 （-70°、φ2.7mm）

4042761028189

A81012A 光学視管 （70°、φ2.7mm）

4042761011976

A81001A 光学視管 （30°、φ4.0mm）

4042761011938

A81011A 光学視管 （30°、φ2.7mm）

4042761011969

A81020A アダプター

4042761011983

A81000A 光学視管 （0°、φ4.0mm）

4042761011921

A81002A 光学視管 （70°、φ4.0mm）

4042761011945

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21200BZY00646000

処置用硬性内視鏡

A81010A 光学視管 （0°、φ2.7mm）

4042761011952 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

21700BZG00015000

ディデェコ ATS 回路セット

ウォッシュセット（エレクタ用）

8033178105262 リヴァノヴァ株式会社

自家輸血装置

22300BZX00335000

Cool-tip RFAシステム Ｅシリーズ

ＣＯＯＬ－ＴＩＰ ＲＦＡ ジェネレータ Ｅ シリーズ

0667085013051 コヴィディエンジャパン株式会社

ラジオ波手術器

224AABZX00132000

Nellcor SpO2モジュール

NELLCOR SPO2モジュール

0884521159757 コヴィディエンジャパン株式会社

パルスオキシメータ

21900BZX00792000

ライフパック1000

ライフパック1000

0883873967355 フィジオコントロールジャパン株式会社

除細動器

ライフパック1000（ECGディスプレイ付）

0883873967348

20900BZZ00772000

Ｐ－Ｕ セルサイトポート

別表３９のとおり

東レ株式会社

植込型医薬品注入器

16200BZZ00304000

アンスロン®Ｐ－Ｕカテーテル

別表４０のとおり

東レ株式会社

植込型医薬品注入器

21100BZZ00156000

ハイサンソ TO-90-7H

ハイサンソ TO-90-7H

4987294901014 帝人ファーマ株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

4987294901021

20800BZZ00241000

マイルドサンソ TO-40S

マイルドサンソ TO-40S

4987294901458 帝人ファーマ株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

4987294901465

21200BZY00279000

バード スリムポート

60564

4987664074676 株式会社メディコン

植込型医薬品注入器

21400BZY00220000

バード Ｘ－ポート

60713

4987664080363 株式会社メディコン

植込型医薬品注入器

20300BZY00504000

ＭＲＩポート

60384

4987664037657 株式会社メディコン

植込型医薬品注入器

602833

4987664079954

60712

4987664053138

22100BZX00197000

マイスティム

ﾏｲｽﾃｨﾑ

0643169358843 日本メドトロニック株式会社

脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信

器

223ABBZX00128000

富士フイルム ＤＲ－ＩＤ ７００

富士フイルム ＤＲ－ＩＤ ７００

4547410280852 富士フイルム株式会社

デジタル撮影装置

4547410236019

4547410266733

224ABBZX00109000

富士フイルム ＤＲ－ＩＤ ９００

富士フイルム ＤＲ－ＩＤ ９００

4547410306729 富士フイルム株式会社

デジタル撮影装置

224ABBZX00182000

デジタル式乳房用Ｘ線診断装置 ＦＤＲ ＭＳ－３５００

デジタル式乳房用Ｘ線診断装置 ＦＤＲ ＭＳ－３５００

4547410245585 富士フイルム株式会社

診断用Ｘ線装置

4547410297515

4547410317756

224ABBZX00182000

デジタル式乳房用Ｘ線診断装置 ＦＤＲ ＭＳ－３５００

4547410245585

デジタル撮影装置

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

224ABBZX00182000

デジタル式乳房用Ｘ線診断装置 ＦＤＲ ＭＳ－３

５００

デジタル式乳房用Ｘ線診断装置 ＦＤＲ ＭＳ－３

５００

4547410297515 富士フイルム株式会社

デジタル撮影装置

4547410317756

225ABBZX00001000

富士フイルム ＤＲ－ＩＤ ８００

富士フイルム ＤＲ－ＩＤ ８００

4547410264593 富士フイルム株式会社

デジタル撮影装置

4547410308402

4547410269475

226ABBZX00085000

デジタルラジオグラフィ ＤＲ－ＩＤ １２００

デジタルラジオグラフィ ＤＲ－ＩＤ １２００

4547410289022 富士フイルム株式会社

デジタル撮影装置

20300BZZ00452000

シュアーフューザーＡ

別表４１のとおり

ニプロ株式会社

携帯型注入ポンプ

20300BZZ00452000

別表４２のとおり

精密持続点滴装置

20300BZZ00452000

別表４３のとおり

麻酔用精密持続注入器

221ACBZX00029000

X線CT組合せ型ポジトロンCT装置

Optima PET/CT 500, Discovery PET/CT 600

X線CT組合せ型ポジトロンCT装置

Optima PET/CT 500, Discovery PET/CT 600

GEヘルスケア・ジャパン株式会社

ポジトロンCT装置（Ｉ）

221ACBZX00029000

X線CT組合せ型ポジトロンCT装置

Optima PET/CT 500, Discovery PET/CT 600

ポジトロンCT装置（ＩＩ）

221ACBZX00029000

X線CT組合せ型ポジトロンCT装置

Optima PET/CT 500, Discovery PET/CT 600

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

_(円)

16100BZZ00636000

ヘパリン人工心肺回路

血液濃縮回路

承認番号単位の

収載

川澄化学工業株式会社

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥27,200

20200BZG00024000

ＡＭＳ８００ 人工尿道括約筋

別表１のとおり

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株

式会社

172 尿道括約筋用補綴材 (1) ｶﾌ

¥167,000

20200BZG00024000

圧力調整バルーン， ５１－６０ ｃｍ Ｈ２Ｏ

0878953000619

172 尿道括約筋用補綴材 (2) 圧力調整ﾊﾞﾙｰﾝ

¥153,000

圧力調整バルーン， ６１－７０ ｃｍ Ｈ２Ｏ

0878953000626

圧力調整バルーン， ７１－８０ ｃｍ Ｈ２Ｏ

0878953000633

圧力調整バルーン， ５１－６０ ｃｍ Ｈ２Ｏ

0878953004990

圧力調整バルーン， ６１－７０ ｃｍ Ｈ２Ｏ

0878953005003

圧力調整バルーン， ７１－８０ ｃｍ Ｈ２Ｏ

0878953005010

20200BZG00024000

コントロールポンプ

0878953000688

172 尿道括約筋用補綴材 (3) ｺﾝﾄﾛｰﾙﾎﾟﾝﾌﾟ

¥419,000

0878953004976

20400BZY00855000

カニューレＣＢ

経皮的挿入カニューレセット（動脈用）

0673978194165 日本メドトロニック株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ④ 経皮的挿

入用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型 （生体適合性加算あり）

¥45,500

0673978194172

0673978194189

0673978194196

0673978194202

0673978194219

0673978194226

0673978194233

0673978804897

フェモラルカニューレ（静脈用）

0673978194127

0673978194134

0673978194141

0673978194158

22100BZX00770000

メサ スパイナル システム

ＲＡＩＬ パラレルロッドコネクター（オープン／ク

ローズ）

4580473863907 エム・シー・メディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ

¥44,000

22500BZX00092000

ＦＧＭ血管造影用カテーテル

ＦＧＭ血管造影用カテーテル

4547319047259 フォルテグロウメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

4547319047273

4547319076495

4547319076501

22500BZX00092000

ＦＧＭ血管造影用カテーテル

4547319075214

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型

¥4,240

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

_(円)

22500BZX00092000

ＦＧＭ血管造影用カテーテル

ＦＧＭ血管造影用カテーテル

4547319075344 フォルテグロウメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型

¥4,240

4547319075351

4547319075368

4547319075375

4547319075382

4547319075399

225ADBZX00032000

メリット ガイドワイヤ

８８１８-７３

0884450056578 スーガン株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410

８８１８-Ｆ１

0884450111949

８８１８-Ｇ１

0884450113844

225ADBZX00032000

８８１８-７３

0884450056578

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材

料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410

８８１８-Ｆ１

0884450111949

８８１８-Ｇ１

0884450113844

22800BZI00032000

ＩＭＰＥＬＬＡ 補助循環用ポンプカテーテル

イントロデューサキット

0813502010169 日本アビオメット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般

用

¥2,600

22800BZI00032000

留置用ガイドワイヤ

0813502010183

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用

¥3,020

22800BZX00030000

Ｔｉ－Ｎｉガイドワイヤ

ＳＨＩＲＵＢＥ

4545428036812 株式会社パイオラックスメディカルデバイ

ス

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用

¥15,000

4545428036829

22800BZX00307000

ネオベール ナノ

ネオベール ナノ

4547531974500 グンゼ株式会社

099 組織代用人工繊維布 (3) 臓器欠損補強用

1㎠当たり\164

4547531977099

4547531974524

4547531977112

4547531974722

4547531977129

22800BZX00342000

ＭＭＩ キルシュナー鋼線

ＭＭＩ キルシュナー鋼線，片尖，１．０ｍｍ，３００

ｍｍ

4946306108087 村中医療器株式会社

076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2) 一般用 ① 標準型

¥496

ＭＭＩ キルシュナー鋼線，片尖，１．２ｍｍ，３００

ｍｍ

4946306108094

ＭＭＩ キルシュナー鋼線，片尖，１．５ｍｍ，３００

ｍｍ

4946306108100

ＭＭＩ キルシュナー鋼線，片尖，１．８ｍｍ，３００

ｍｍ

4946306108117

ＭＭＩ キルシュナー鋼線，片尖，２．０ｍｍ，３００

ｍｍ

4946306108124

ＭＭＩ キルシュナー鋼線，片尖，２．４ｍｍ，３００

ｍｍ

4946306108131

ＭＭＩ キルシュナー鋼線，片尖，３．０ｍｍ，３００

ｍｍ

4946306108148

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

_(円)

22800BZX00342000

ＭＭＩ キルシュナー鋼線

ＭＭＩ キルシュナー鋼線，両尖，１．０ｍｍ，３００

ｍｍ

4946306108155 村中医療器株式会社

076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2) 一般用 ① 標準型

¥496

ＭＭＩ キルシュナー鋼線，両尖，１．２ｍｍ，３００

ｍｍ

4946306108162

ＭＭＩ キルシュナー鋼線，両尖，１．５ｍｍ，３００

ｍｍ

4946306108179

ＭＭＩ キルシュナー鋼線，両尖，１．８ｍｍ，３００

ｍｍ

4946306108186

ＭＭＩ キルシュナー鋼線，両尖，２．０ｍｍ，３００

ｍｍ

4946306108193

ＭＭＩ キルシュナー鋼線，両尖，２．４ｍｍ，３００

ｍｍ

4946306108209

ＭＭＩ キルシュナー鋼線，両尖，３．０ｍｍ，３００

ｍｍ

4946306108216

22800BZX00359000

ＩＮＴＥＧＲＡ－Ｓｉｌｉｃｏｎｅ 人工指関節

インテグラ Ｓｉｌｉｃｏｎｅ ＭＣＰ

0381780114379 株式会社ロバート・リード商会

068 人工指関節用材料 (1) 人工手指関節用材

料 ② その他の人工手指関節用材料 ｳ 一体型

¥96,300

0381780114386

0381780114393

0381780114409

0381780114416

0381780114423

インテグラ Ｓｉｌｉｃｏｎｅ ＰＩＰ

0381780116298

0381780116304

0381780116311

0381780116328

0381780116335

0381780116342

22800BZX00399000

ＣＯＯＫ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 胆管用ステントシステム

Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 胆管用メタリックステントシステム

0827002231238 ＣＯＯＫ Ｊａｐａn株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永

久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし

¥221,000

0827002231245

0827002231252

0827002231269

0827002231276

0827002231283

0827002231290

0827002231306

22800BZX00400000

ＣＯＯＫ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 胆管用カバードステントシス

テム

Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 胆管用パーシャルカバードメタリック

ステントシステム

0827002231368 ＣＯＯＫ Ｊａｐａn株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永

久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり

¥239,000

0827002231375