¥152,000 BIOCUBE C2000P 4987458001666

BIOCUBE C2000-B 4987458518843 BIOCUBE C2000EL-B 4987458518850 BIOCUBE C2000P-B 4987458518867

21500BZZ00445000 ニプロＰＮカテーテルキット PNｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ PNS-2908 4987458221149 ニプロ株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ(3)極細型 ¥7,350

PNｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ PNS-2915 4987458221156 PNｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ PNS-2920 4987458221163 PNｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ PNS-2925 4987458221170 PNｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ PNS-2515 4987458221187 PNｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ PNS-2520 4987458221194 PNｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ PNS-2530 4987458221200 PNｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ PNS-2540 4987458221217 PNｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ PNW-2520 4987458221224

21600BZZ00594000 アウトバーン ｱｳﾄﾊﾞｰﾝABS6 BUL3.0CY 4987458268601 ニプロ株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ(1)冠動脈用 ¥14,600

ｱｳﾄﾊﾞｰﾝABS6 BUL4.0CY 4987458268632 ｱｳﾄﾊﾞｰﾝABS6 BUL3.0CYSH 4987458268656 ｱｳﾄﾊﾞｰﾝABS6 BUL4.0CYSH 4987458268687 ｱｳﾄﾊﾞｰﾝABS5 GACKY RADIAL 4987458448485

21600BZZ00594000 ｱｳﾄﾊﾞｰﾝABS7 DCL3.5 4987458268359 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ(2)腹部四肢末梢用 ¥22,000

21400BZY00258000 バイオカテCVC バイオカテCVC 8888893223278 日本バイオセンサーズ株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1)標準型 ②ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ

ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

¥7,190

8888893223285

8888893223292 8888893222349 8888893222356 8888893222363 8888893222172 8888893222189

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

21400BZY00258000 バイオカテCVC バイオカテCVC 8888893222196 日本バイオセンサーズ株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1)標準型 ②ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ

ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

¥7,190

8888893222820

8888893222837 8888893222844

21400BZY00383000 TD・カテーテル・1000 別表６４のとおり 8888893003702 日本バイオセンサーズ株式会社 005 ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般型 ①標準 型 ｱ標準型

¥12,300

21400BZY00383000 TD・カテーテル・1000 8888893204956 日本バイオセンサーズ株式会社 005 ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般型 ①標準

型 ｲ輸液又はﾍﾟｰｼﾝｸﾞﾘｰﾄﾞ用ﾙｰﾒﾝあり

¥25,200

8888893205007

20900BZY00314000 ミードックス エクセル ePTFE グラフト ミードックス エクセル ePTFE グラフト 0384409000299 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 134人工血管(1)永久留置型 ②小血管用 ｴ特殊 型 ⅱ外部ｻﾎﾟｰﾄなし

1cm当たり\2,230

0384409001418

20900BZY00795000 インターガード・Ｋ インターガード・Ｋ 0384401000464 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 134人工血管(1)永久留置型 ①大血管用 ｴ 腹大

動脈分岐用 ⅰ標準型

¥146,000

0384401000471

0384401000488 0384401000495 0384401000501 0384401000518 0384401000525

20900BZY00795000 インターガード・Ｋ 0384401000365 134人工血管(1)永久留置型 ②小血管用 ｱ 標

準型 ⅱ外部ｻﾎﾟｰﾄなし

1cm当たり\1,950

0384401000372 0384401001355

20900BZY00795000 インターガード・Ｋ 0384401001607 134人工血管(1)永久留置型 ①大血管用 ｱ 分岐

なし ⅰ標準型

¥125,000

0384401000945

0384401000952 0384401000969 0384401000976 0384401000983

20900BZY00795000 インターガード・Ｋ 0384401000778 134人工血管(1)永久留置型 ②小血管用 ｱ 標準

型 ⅰ外部ｻﾎﾟｰﾄあり

1cm当たり\2,920

0384401000877 21500BZY00060000 ヨストラ体外循環肺補助用カニューレN ヨストラ体外循環肺補助用カニューレダブルルー

メン

4037691643786 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ④経皮的挿 入用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型

¥42,000

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

20900BZY00796000 インターガード・W インターガード・W 0384401010722 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 134人工血管(1)永久留置型 ①大血管用 ｳ 2分

岐以上 ⅰ標準型

¥287,000

0384401010739

0384401010746 0384401010753 0384401010760

20900BZY00796000 インターガード・W 0384401007265 134人工血管(1)永久留置型 ①大血管用 ｲ 1分

岐 ⅰ標準型

¥192,000

0384401001232

0384401001249 0384401001010 0384401001027

20900BZY00796000 インターガード・W 0384401000532 134人工血管(1)永久留置型 ①大血管用 ｴ 腹大

動脈分岐用 ⅰ標準型

¥146,000

0384401000549

0384401000556 0384401000563 0384401000570 0384401000587 0384401000594

20900BZY00796000 インターガード・W 0384401000013 134人工血管(1)永久留置型 ②小血管用 ｱ 標

準型 ⅱ外部ｻﾎﾟｰﾄなし

1cm当たり\1,950

0384401000037 0384401000051

20900BZY00796000 インターガード・W 0384401000082 134人工血管(1)永久留置型 ①大血管用 ｱ 分岐

なし ⅰ標準型

¥125,000

0384401000105

0384401000129 0384401000143 0384401000167 0384401000181 0384401000204 0384401000228

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

20900BZY00796000 インターガード・W インターガード・W 0384401000242 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 134人工血管(1)永久留置型 ①大血管用 ｱ 分岐

なし ⅰ標準型

¥125,000

0384401000266

0384401000280 0384401000303

21500BZY00061000 ヨストラ開心術用カテーテルN 別表６５のとおり ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ①送脱血ｶ

ﾆｭｰﾚ ｱ ｼﾝｸﾞﾙ標準

¥4,650

21500BZY00061000 別表６６のとおり 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ①送脱血ｶ

ﾆｭｰﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化

¥7,000

21500BZY00061000 静脈2段脱血カテーテル 4037691242453 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ①送脱血ｶ

ﾆｭｰﾚ ｳ 2段標準

¥8,480

4037691242460

4037691242422 4037691242477 4037691202747 4037691242521 4037691242538 4037691242545 4037691242552 4037691242514

21500BZY00061000 補強ワイヤー入り静脈2段脱血カテーテル 4037691085067 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ①送脱血ｶ

ﾆｭｰﾚ ｴ 2段強化

¥8,470

4037691084961

4037691242569 4037691242576 4037691661803 4037691076522 4037691085050 4037691084954 4037691242613 4037691242620 4037691062488 4037691167411

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

21500BZY00061000 ヨストラ開心術用カテーテルN 補強ワイヤー入り静脈2段脱血カテーテル 4037691085074 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ①送脱血ｶ ﾆｭｰﾚ ｴ 2段強化

¥8,470

4037691385495

4037691242682

21500BZY00061000 左心室ベントカテーテル 4037691242293 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ③ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃﾙ

ｱ 一般型

¥3,450

4037691242316

4037691085135 4037691242361 4037691249612 4037691085159

21300BZZ00502000 ディスポーザブル砕石具 BML-203Q 4953170033162 オリンパスメディカルシステムズ株式会

社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4)砕石用ﾊﾞｽ ｹｯﾄｶﾃｰﾃﾙ ①全ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ型

¥42,300

21300BZZ00334000 胆管用ディスポーザブル把持鉗子 FG-51D 4953170079016 オリンパスメディカルシステムズ株式会

社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3)採石用ﾊﾞｽ ｹｯﾄｶﾃｰﾃﾙ

¥40,000

FG-52D 4953170079054

FG-54D 4953170079092

FG-55D 4953170079139

21000BZZ00647000 ディスポーザブルバルーンカテーテルA B5-2Q 4953170047367 オリンパスメディカルシステムズ株式会

社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)経内視鏡ﾊﾞ ﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ①ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ

¥36,000

B7-2Q 4953170047435

21700BZZ00345000 ディスポーザブル砕石具 V-System BML-V232QR-26 4953170218330 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4)砕石用ﾊﾞｽ ｹｯﾄｶﾃｰﾃﾙ ①全ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ型

¥42,300

BML-V232QR-30 4953170218354

BML-V237QR-30 4953170218378 BML-V437QR-30 4953170218408

21400BZZ00095000 砕石具 MAJ-240 4953170032738 オリンパスメディカルシステムズ株式会

社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4)砕石用ﾊﾞｽ ｹｯﾄｶﾃｰﾃﾙ ②一部ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ型

¥16,900

MAJ-241 4953170032752

MAJ-244 4953170032868

MAJ-247 4953170032974

21200BZZ00703000 胆管ドレナージチューブセット PBD-421-1004 4953170060168 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ②一時留置型 ｱ ｽ ﾃﾝﾄ

¥4,120

PBD-421-1005 4953170060175

PBD-421-1006 4953170060182

PBD-421-1007 4953170060199

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

21200BZZ00703000 胆管ドレナージチューブセット PBD-421-1008 4953170060205 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ②一時留置型 ｱ ｽ ﾃﾝﾄ

¥4,120

PBD-421-1009 4953170060212

PBD-421-1010 4953170060229

PBD-421-1011 4953170060236

PBD-421-1012 4953170060243

PBD-421-1013 4953170060250

PBD-421-1014 4953170060267

PBD-421-1015 4953170060274

PBD-422-1003 4953170060281

PBD-422-1004 4953170060298

PBD-422-1005 4953170060304

PBD-422-1006 4953170060311

PBD-422-1007 4953170060328

PBD-422-1008 4953170060335

PBD-422-1009 4953170060342

21100BZZ00307000 胆管ドレナージチューブセット PBD MAJ-265 4953170045295 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ②一時留置型 ｱ ｽ ﾃﾝﾄ

¥4,120

MAJ-266 4953170045318

MAJ-267 4953170045332

MAJ-268 4953170045356

MAJ-269 4953170045370

MAJ-270 4953170045394

21700BZY00272000 テコフレックスステント 別表６７のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会

社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ②異物付着防止 型

¥23,600

21700BZY00270000 シリコン ステント シングルJウリナリディバージョン8.5Fr, 90cm 0821925006096 オリンパスメディカルシステムズ株式会

社

035尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)外瘻用 ①腎盂留置型 ｲ 異 物付着防止型

¥44,300

シングルJウリナリディバージョン7.0Fr, 90cm 0821925006072

20200BZY00959000 置換用耳小骨マイクロインプラント 別表６８のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会

社

078 人工骨(2) 専用型 ①人工耳小骨 ¥11,600

21100BZZ00338000 ディスポーザブル注射針 NM 別表６９のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会

社

097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1)食道静脈瘤 硬化療法用穿刺針

¥4,180

220ABBZX00247000 ディスポーザブル注射針 DNM NM-400L-0421 4953170259685 オリンパスメディカルシステムズ株式会

社

097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1)食道静脈瘤 硬化療法用穿刺針

¥4,180

NM-400L-0621 4953170259708

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

220ABBZX00247000 ディスポーザブル注射針 DNM NM-400L-0423 4953170259722 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社

097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1)食道静脈瘤 硬化療法用穿刺針

¥4,180

NM-400L-0523 4953170259746

NM-400L-0623 4953170259760

NM-400L-0425 4953170259784

NM-400L-0525 4953170259807

NM-400L-0625 4953170259821

NM-401L-0423 4953170260001

NM-401L-0425 4953170260063

NM-401L-0523 4953170260025

NM-401L-0525 4953170260087

NM-401L-0623 4953170260049

NM-401L-0625 4953170260100

226ABBZX00068000 ウロパス尿管アクセスシース 61224BX ウロパスアクセスシース、6-12Fr、

24cm

0821925005976 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社

135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ(1) 尿管用 ¥42,500

61238BX ウロパスアクセスシース、6-12Fr、

38cm

0821925005983 61254BX ウロパスアクセスシース、6-12Fr、

54cm

0821925005990

224ABBZX00141000 腎・尿管用ＮＴバスケット鉗子シリーズ シュアキャッチＮＴバスケット，1.9Fr，120cm 0821925011281 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社

137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ ¥34,000

21300BZZ00335000 尿管用ディスポーザブル把持鉗子 FG-51D 4953170079023 オリンパスメディカルシステムズ株式会

社

137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ ¥34,000

FG-52D 4953170079061

FG-54D 4953170079108

FG-55D 4953170079146

21500BZZ00528000 ＫＩＡＰＥＸ人工股関節ＣｏＣｒヘッド ｷｱﾍﾟﾂｸｽCOCRｺﾂﾄｳ 22+0 4540913027085 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大 腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)

¥87,600

ｷｱﾍﾟﾂｸｽCOCRｺﾂﾄｳ 22+3 4540913027092

ｷｱﾍﾟﾂｸｽCOCRｺﾂﾄｳ 22-4 4540913027078

21500BZZ00530000 ＫＩＡＰＥＸ人工股関節ボーンプラグ ｷｱﾍﾟﾂｸｽﾎﾞｰﾝﾌﾟﾗｸﾞ#9 4540913027443 京セラメディカル株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵ ﾌﾟｼｮﾝ部品

¥20,400

ｷｱﾍﾟﾂｸｽﾎﾞｰﾝﾌﾟﾗｸﾞ#10 4540913027450

ｷｱﾍﾟﾂｸｽﾎﾞｰﾝﾌﾟﾗｸﾞ#11 4540913027467 ｷｱﾍﾟﾂｸｽﾎﾞｰﾝﾌﾟﾗｸﾞ#12 4540913027474 ｷｱﾍﾟﾂｸｽﾎﾞｰﾝﾌﾟﾗｸﾞ#13 4540913027481

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

21500BZZ00530000 ＫＩＡＰＥＸ人工股関節ボーンプラグ ｷｱﾍﾟﾂｸｽﾎﾞｰﾝﾌﾟﾗｸﾞ#14 4540913027498 京セラメディカル株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵ ﾌﾟｼｮﾝ部品

¥20,400

ｷｱﾍﾟﾂｸｽﾎﾞｰﾝﾌﾟﾗｸﾞ#15 4540913027504

ｷｱﾍﾟﾂｸｽﾎﾞｰﾝﾌﾟﾗｸﾞ#16 4540913027511

21500BZZ00531000 ＫＩＡＰＥＸ人工股関節バイポーラカップ ｷｱﾍﾟﾂｸｽﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶﾂﾌﾟ38 4540913027269 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人 工骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)

¥113,000

ドキュメント内 通知　別紙「保険適用一覧表」（1月1日発出）.xlsx (ページ 68-75)