ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿 ｼｽﾃﾑ
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿 ｼｽﾃﾑ
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿 ｼｽﾃﾑ
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
20900BZY01024000 バードＩ．Ｃ． シルバーフォーリートレイＢ 7７４００１４Ｌ 4987664104496 株式会社メディコン ¥1,690
7７４００１６Ｌ 4987664104519
7７４００１８Ｌ 4987664104533
7７４００１２ＬＴ 4987664104489
7７４００１４ＬＴ 4987664104502
7７４００１６ＬＴ 4987664104526
20900BZY01024000 7７４００１２Ｌ 4987664104472 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一
般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ
¥1,690
7７４００１４Ｌ 4987664104496
7７４００１６Ｌ 4987664104519
7７４００１８Ｌ 4987664104533
7７４００１２ＬＴ 4987664104489
7７４００１４ＬＴ 4987664104502
7７４００１６ＬＴ 4987664104526
20900BZY01024000 7７４００１２Ｌ 4987664104472 ¥1,690
7７４００１４Ｌ 4987664104496
7７４００１６Ｌ 4987664104519
7７４００１８Ｌ 4987664104533
7７４００１２ＬＴ 4987664104489
7７４００１４ＬＴ 4987664104502
7７４００１６ＬＴ 4987664104526
20900BZZ00803A01 エクセルメド エクセルメド 4580131265715 オーベクス株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210
20900BZZ00803A01 エクセルメド 4580131265722 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020
4580131265739 4580131265746 4580131265753
21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043111942 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
4544043111966 4544043111980
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿 ｼｽﾃﾑ
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿 ｼｽﾃﾑ
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043111959 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
4544043111935
21200BZY00110000 バードシルバールブリシルフォーリートレイ ６６４００Ｊ１４ 4987664104540 株式会社メディコン ¥1,690
６６４００Ｊ１６ 4987664104557
21200BZY00110000 ６６４００Ｊ１４ 4987664104540 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一
般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ
¥1,690
６６４００Ｊ１６ 4987664104557
21200BZY00110000 ６６４００Ｊ１４ 4987664104540 ¥1,690
６６４００Ｊ１６ 4987664104557
21300BZZ00633000 グッドテックＨＴカテーテル グッドテックＨＴカテーテル 4544043111973 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043112017 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600
21500BZZ00545000 ＥＰ 電極カテーテル ＥＰｓｔａｒ 4545985105518 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
¥61,000
21600BZZ00349000 ＪＭＳ 輸液セット ＪＭＳ 輸液セット 4987494282883 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
21600BZZ00349000 ＪＭＳ 輸液セット 4987494282883 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
21600BZZ00591000 ハイレックスＰＴＣＡガイドワイヤ Ａｘｅｌ ＡＸ１４－ＦＳ０５Ｖ 4560249960320 株式会社ハイレックスコーポレーション 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲ ﾔｰ (1) 一般用
¥15,400
21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156352498 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ② 造影能強化型
¥31,400
457115635250421800BZZ10045000 骨補填材 オスフェリオン６０ オスフェリオン６０ 4560245677048 オリンパステルモバイオマテリアル株式
会社
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g\当たり\13,300 4560245677055
21800BZZ10045000 オスフェリオン６０ 4560245677017 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ
一般型
1mL当たり\14,400
4560245677024 4560245677031
21900BZX00776000 キャピオックスＦＸ キャピオックスＦＸ 4987892059636 テルモ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥126,000
49878920596744987892059612 4987892059650 4987892059698 4987892059711
220AABZX00305000 プラネクタ輸液セット 側注用 プラネクタ輸液セット 側注用 4987494282609 富士システムズ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿 ｼｽﾃﾑ
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿 ｼｽﾃﾑ
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
220AABZX00305000 プラネクタ輸液セット 側注用 プラネクタ輸液セット 側注用 4987494282616 富士システムズ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987494282623 4987494282630
220AABZX00305000 プラネクタ輸液セット 側注用 4987494282609 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987494282616 4987494282623 4987494282630
220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル ＪＵ－ＦＳＮ０５１２Ｄ 4987494263882 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
ＪＵ－ＦＳＮ１０１４Ｄ 4987494263905
ＪＵ－ＦＳＮ１０１６Ｄ 4987494263929
ＪＵ－ＦＳＮ１０１８Ｄ 4987494263943
ＪＵ－ＦＳＮ１０２０Ｄ 4987494263967
ＪＵ－ＦＳＮ１０２２Ｄ 4987494263981
ＪＵ－ＦＳＮ１０２４Ｄ 4987494264001
ＪＵ－ＦＳＮ１０２６Ｄ 4987494264025
ＪＵ－ＦＳＮ３０１６Ｄ 4987494264049
ＪＵ－ＦＳＮ３０１８Ｄ 4987494264063
ＪＵ－ＦＳＮ３０２０Ｄ 4987494264087
ＪＵ－ＦＳＮ３０２２Ｄ 4987494264100
ＪＵ－ＦＳＮ３０２４Ｄ 4987494264230
ＪＵ－ＦＳＮ３０２６Ｄ 4987494267415
220ADBZX00112000 ＪＵ－ＦＳＮ０１０６Ｄ 4987494263820 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)
¥2,090
ＪＵ－ＦＳＮ０３０８Ｄ 4987494263844
ＪＵ－ＦＳＮ０３１０Ｄ 4987494263868
220ADBZX00112000 ＪＵ－ＦＳＮ０５１２Ｄ 4987494263882 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一
般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
ＪＵ－ＦＳＮ１０１４Ｄ 4987494263905
ＪＵ－ＦＳＮ１０１６Ｄ 4987494263929
ＪＵ－ＦＳＮ１０１８Ｄ 4987494263943
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル ＪＵ－ＦＳＮ１０２０Ｄ 4987494263967 富士システムズ株式会社 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一 般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
ＪＵ－ＦＳＮ１０２２Ｄ 4987494263981
ＪＵ－ＦＳＮ１０２４Ｄ 4987494264001
ＪＵ－ＦＳＮ１０２６Ｄ 4987494264025
ＪＵ－ＦＳＮ３０１６Ｄ 4987494264049
ＪＵ－ＦＳＮ３０１８Ｄ 4987494264063
ＪＵ－ＦＳＮ３０２０Ｄ 4987494264087
ＪＵ－ＦＳＮ３０２２Ｄ 4987494264100
ＪＵ－ＦＳＮ３０２４Ｄ 4987494264230
ＪＵ－ＦＳＮ３０２６Ｄ 4987494267415
220ADBZX00112000 ＪＵ－ＦＳＮ０１０６Ｄ 4987494263820 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定
(Ⅱ)
¥2,090
ＪＵ－ＦＳＮ０３０８Ｄ 4987494263844
ＪＵ－ＦＳＮ０３１０Ｄ 4987494263868
220ADBZX00112000 ＪＵ－ＦＳＮ０５１２Ｄ 4987494263882 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
ＪＵ－ＦＳＮ１０１４Ｄ 4987494263905
ＪＵ－ＦＳＮ１０１６Ｄ 4987494263929
ＪＵ－ＦＳＮ１０１８Ｄ 4987494263943
ＪＵ－ＦＳＮ１０２０Ｄ 4987494263967
ＪＵ－ＦＳＮ１０２２Ｄ 4987494263981
ＪＵ－ＦＳＮ１０２４Ｄ 4987494264001
ＪＵ－ＦＳＮ１０２６Ｄ 4987494264025
ＪＵ－ＦＳＮ３０１６Ｄ 4987494264049
ＪＵ－ＦＳＮ３０１８Ｄ 4987494264063
ＪＵ－ＦＳＮ３０２０Ｄ 4987494264087
ＪＵ－ＦＳＮ３０２２Ｄ 4987494264100
ＪＵ－ＦＳＮ３０２４Ｄ 4987494264230
ＪＵ－ＦＳＮ３０２６Ｄ 4987494267415
220ADBZX00112000 ＪＵ－ＦＳＮ０１０６Ｄ 4987494263820 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)
¥2,090
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル ＪＵ－ＦＳＮ０３０８Ｄ 4987494263844 富士システムズ株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)
¥2,090
ＪＵ－ＦＳＮ０３１０Ｄ 4987494263868
22100BZX00568000 インバテックＰＴＡバルーンカテーテル－３ 別表２０のとおり 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｱ 標準型
¥46,600
22200ＢＺＸ00152000 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ 4037691882017 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥126,000
40376918979124037691901152 4037691924342
22200ＢＺＸ00152000 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ 4037691268040 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥98,000
40376911165874037691310442 4037691310459
22200BZX00686000 ＨＡＩ鎖骨ロッキングプレートシステム 別表２１のとおり 株式会社ホムズ技研 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
¥77,500
22200BZX00902000 骨補填材 Ｂ２ ＰＳ－１５－１０ 4571393192185 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ
一般型
1mL当たり\14,400
ＰＳ－２５－８ 4571393192192
ＰＳ－３５－６ 4571393192208
ＰＳ－４５－４ 4571393192215
ＰＳ－２５－２ 4571393192345
ＰＳ－３５－２ 4571393192352
ＰＳ－４５－２ 4571393192369
22200BZX00902A01 骨補填材 βボーン ＰＳ－１５－１０ 4571393192222 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ
一般型
1mL当たり\14,400
ＰＳ－２５－８ 4571393192239
ＰＳ－３５－６ 4571393192246
ＰＳ－４５－４ 4571393192253
ＰＳ－２５－２ 4571393192376
ＰＳ－３５－２ 4571393192383
ＰＳ－４５－２ 4571393192390
22200BZX00902A02 骨補填材 Ｏｓｔｉｎａｔｏ ＰＳ－１５－１０ 4571393192260 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ
一般型
1mL当たり\14,400
ＰＳ－２５－８ 4571393192277
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
22200BZX00902A02 骨補填材 Ｏｓｔｉｎａｔｏ ＰＳ－３５－６ 4571393192284 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ
一般型
1mL当たり\14,400
ＰＳ－４５－４ 4571393192291
ＰＳ－２５－８ 4571393192406
ＰＳ－３５－６ 4571393192413
ＰＳ－４５－４ 4571393192420
22200BZX00902A03 メディボーン ＰＳ－１５ 4571393192307 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ
一般型
1mL当たり\14,400
ＰＳ－２５ 4571393192314
ＰＳ－３５ 4571393192321
ＰＳ－４５ 4571393192338
ＰＳ－２５ 4571393192437
ＰＳ－３５ 4571393192444
ＰＳ－４５ 4571393192451
22300BZX00396000 ＭＤＭ アンクル プレート システム ＭＤＭ ディスタル フィブラ プレート 4546937118044 株式会社日本エム・ディ・エム 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体 用合金Ⅰ) ① 標準型
¥77,500
45469371180514546937118068
22300BZX00471000 プリマ ヒップ スクリュー プリマヒップ スクリュー 4546937118471 株式会社日本エム・ディ・エム 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ
② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ 大 腿骨頸部用
¥103,000
4546937118488 4546937118495 4546937118501 4546937118518 4546937118525 4546937118532 4546937118549 4546937118556 4546937118563 4546937118570 4546937118587
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
22300BZX00471000 プリマ ヒップ スクリュー プリマヒップ スクリュー 4546937118594 株式会社日本エム・ディ・エム 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ
② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ 大 腿骨頸部用
¥103,000
22400BZI00010000 サーモガードシステム ＣＯＯＬ ＬＩＮＥ カテーテルキット 0849111050173 旭化成ゾールメディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (20) 体温調節用ｶﾃｰ ﾃﾙ ①発熱管理型
¥100,000
22400BZX00219000 エクスパンサーバルーンカテーテル エクスパンサーバルーンカテーテル ＳＩ 4544050104357 富士システムズ株式会社 175 脳手術用ｶﾃｰﾃﾙ ¥40,800
22500BZI00016000 ＨＬＳ ＵＮＩ エボリューション フェモラル 厚さ ３ｍｍ サイズ０ 4562145015166 コリン・ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ④ 片 側置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型