22000BZX01360000 滅菌済LEGACYスパイナルシステム2 CP TI ﾛｯﾄﾞ 5.5×50CM HEX LINED 0613994218698 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥42,600
21700BZY00431000 ショーンカテＰ ショーンカテーテル 0990042001120 東レ・メディカル株式会社 042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ以上 ② ｶﾌ型
¥45,400
09900420011370990042001151 0990042001144 0990042001168 0990042001175
21500BZY00186000 シリコーンエラストマー・フォーリーカテーテルⅡ 別表８８のとおり 東レ・メディカル株式会社 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)2管一
般(Ⅰ)
¥229
21500BZY00186000 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(２ＷＡＹ）
4987356314493 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (4)特定 (Ⅰ)
¥772
シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(２ＷＡＹ）
4987356314523 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314585 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314516 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314592 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314509 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314530 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314547 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314554 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314561 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314578 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314608 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314288 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314271 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(２ＷＡＹ）
4987356314622 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(２ＷＡＹ）
4987356314615 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(２ＷＡＹ）
4987356314639 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(２ＷＡＹ）
4987356314646
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
21500BZY00186000 シリコーンエラストマー・フォーリーカテーテルⅡ 別表８８のとおり 東レ・メディカル株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)2管一般(Ⅰ)
¥229
21500BZY00186000 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(２ＷＡＹ）
4987356314493 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (4)特定(Ⅰ)
¥772
シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(２ＷＡＹ）
4987356314523 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314585 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314516 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314592 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314509 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314530 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314547 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314554 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314561 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314578 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314608 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314288 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(３ＷＡＹ）
4987356314271 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(２ＷＡＹ）
4987356314622 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(２ＷＡＹ）
4987356314615 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(２ＷＡＹ）
4987356314639 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ
(２ＷＡＹ）
4987356314646
21100BZY00391000 スプリングガイドワイヤー 別表８９のとおり 東レ・メディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1)一般用 ¥2,210
21100BZY00391000 スプリングガイドワイヤー 4987356400233 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)交換用 ¥3,020
4987356400028 4987356400189 4987356400301 4987356400196 4987356400318 4987356400066 4987356400325
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
21100BZY00391000 スプリングガイドワイヤー スプリングガイドワイヤー 4987356400271 東レ・メディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)交換用 ¥3,020
4987356400370 4987356400394 4987356400417 4987356400431 4987356400455 4987356400462 4987356400493
20900BZY00070000 ハイドロコートフォーリーカテーテルⅡ 別表９０のとおり 東レ・メディカル株式会社 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)2管一
般(Ⅱ)①標準型
¥594
20900BZY00070000 別表９１のとおり 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5)特定
(Ⅱ)
¥2,090
20900BZY00070000 別表９２のとおり 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)2管一般(Ⅱ)①標準型
¥594
20900BZY00070000 別表９３のとおり 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5)特定(Ⅱ)
¥2,090
20500BZG00007000 パルススプレー パルススプレー 0990042000017 東レ・メディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ
③経皮的血栓除去用
¥45,600
09900420000240990042000031 0990042000048 0990042000055 0990042000062 0990042000079 0990042000086 0990042000109 0990042000116 0990042000123 0990042000130 0990042000093 0990042000147 0990042000154 0990042000161
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
20500BZG00007000 パルススプレー パルススプレー 0990042000178 東レ・メディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ
③経皮的血栓除去用
¥45,600
21500BZZ00427000 ワイルドキャスⅡ 別表９３のとおり 東レ・メディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥2,300
21400BZZ00104000 コラートＢＰ センサーバルーン Ｐ２ コラートＢＰ センサーバルーン Ｐ２ 4544753201667 泉工医科工業株式会社 128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (3) 一般用ｾ ﾝｻｰ内蔵型
¥202,000
21400BZZ00028000 ＰＦカテーテルⅡ ＰＦカテーテルⅡ 4960685281001 東レ株式会社 023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ ¥18,800
4960685281018 4960685281025 4960685281032 4960685281049 4960685281056 4960685281063 4960685281070 4960685281087 4960685281094 4960685281100 4960685281117
15900BZZ00556000 アンスロン®バイパスチューブ アンスロン®バイパスチューブ 4960685280080 東レ株式会社 134 人工血管(2)一時留置型 ¥53,500
20300BZZ00624000 ヘモフィールＣＨ ヘモフィールＣＨ－０．６Ｎ 4960685140124 東レ株式会社 040人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡)(4)持続緩徐式血液ろ過器 ①標準型
¥26,500
ヘモフィールＣＨ－１．０Ｎ 4960685140223ヘモフィールＣＨ－１．０ＳＸ 4960685140230
21200BZZ00391000 コスモワイヤー ｺｽﾓﾜｲﾔｰ2本 Φ0.9mm 45cm 4546951365011 マニー株式会社 075 固定用金属線 (1)金属線 ①ワイヤー 1cm当たり\17
ｺｽﾓﾜｲﾔｰ3本 Φ0.9mm 45cm 4546951365028 ｺｽﾓﾜｲﾔｰ鈍針2本 Φ0.9mm 45cm 4546951365035 ｺｽﾓﾜｲﾔｰ鈍針3本 Φ0.9mm 45cm 4546951365042
21700BZZ00003000 イディアルボタン イディアルボタン 4545499058683 秋田住友ベーク株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ① バ
ンパー型 ア ガイドワイヤーあり
¥22,100 225AABZX00039000 トロッカーカテーテル ２ルーメンタイプ ２ルーメン Bタイプ（ルアーコネクタ付） 4545499008497 秋田住友ベーク株式会社 025 套管針カテーテル （2) ダブルルーメン ¥2,610
4545499008503 4545499008510 4545499008527
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
225AABZX00039000 トロッカーカテーテル ２ルーメンタイプ ２ルーメン Bタイプ（ルアーコネクタ付） 4545499008534 秋田住友ベーク株式会社 025 套管針カテーテル （2) ダブルルーメン ¥2,610
15900BZZ01066000 ＳＢバック ＳＢバック 4545499008428 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置カテーテル （1) 能動吸引型 ④ 創
部用 イ 硬質型
¥3,990
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分 暫定価格 (円) 22800BZX00343000 アクティバＰＣ アクティバＰＣ 0643169859258 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳・脊髄電気刺激装置(4)疼痛除去用
（16極以上用）②ＭＲＩ対応型
¥1,720,000
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
223AIBZX00034000 ジェンデックスS700 ジェンデックスS700 Size1 ユニバーサルサイズ 4580195734769 カボデンタルシステムズジャパン株式会 社
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 ジェンデックスS700 Size2 ラージエリアサイズ 4580195734776
223AIBZX00035000 ＤＥＸＩＳプラチナ DEXIS プラチナ 口腔内センサー 4560196117617 カボデンタルシステムズジャパン株式会
社
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
22000ＢＺＸ01640000 デキシスＣＣＤ デキシスＣＣＤ 4580195730242 カボデンタルシステムズジャパン株式会
社
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 223ABBZX00094000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３
９２型
富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ ９２型
4547410190595 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
4547410206548 4547410239812
223ABBZX00094000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３
９２型
4547410190595 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置
4547410206548 4547410239812 221ABBZX00076000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３
９１型
富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ ９１型
4547410112580 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
4547410151664
221ABBZX00076000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３
９１型
4547410112580 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置
4547410151664 218ABBZX00124000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３
５６型
富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ ５６型
4547410307993 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
4547410176261 4547410151497 4547410250480
218ABBZX00124000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３
５６型
4547410307993 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置
4547410176261 4547410151497 4547410250480 219ABBZX00068000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３
５８型
富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ ５８型
4547410176254 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
219ABBZX00068000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３
５８型
4547410176254 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置
219ABBZX00149000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ ５９型
富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ ５９型
4547410176278 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
4547410151565
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
219ABBZX00149000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ ５９型
富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ ５９型
4547410250411 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
219ABBZX00149000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３
５９型
4547410176278 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置
4547410151565 4547410250411 218ABBZX00126000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３
６８型
富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ ６８型
4547410307986 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
218ABBZX00126000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３
６８型
4547410307986 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置
218ABBZX00123000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ ５５型
富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ ５５型
4547410182514 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
218ABBZX00123000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３
５５型
4547410182514 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置
21500BZZ00165000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ ６２型
富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ ６２型
4547410307955 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
4547410112399 4547410220605
21500BZZ00165000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３
６２型
4547410307955 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置
4547410112399 4547410220605 21500BZZ00166000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３
６３型
富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ ６３型
4547410307962 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
4547410112405 4547410220551
21500BZZ00166000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３
６３型
4547410307962 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置
4547410112405 4547410220551