付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 20500BZY00901000 シャイリー気管切開チューブ シャイリー気管切開チューブ小児用 4987742051339 コヴィディエンジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,120
シャイリー新生児用3.5 4987742051346
シャイリー気管切開チューブ小児用 4987742051353
シャイリー新生児用4.0 4987742051407
シャイリー気管切開チューブ小児用 4987742051414
シャイリー新生児用4.5 4987742051421
シャイリー気管切開チューブ小児用 4987742051438 シャイリー気管切開チューブ小児用 4987742051445 シャイリー気管切開チューブ小児用 4987742051452
シャイリー小児用ロング型 4987742058741
4987742058758 4987742058765 4987742058772
20500BZY00901000 シャイリー シングル NO.10 4987742028188 ¥3,730
シャイリー シングル NO.8 4987742028744 シャイリー シングル NO.9 4987742029574 シャイリー シングル NO.5 4987742035711 シャイリー シングル NO.6 4987742044348 シャイリー シングル NO.7 4987742047011 シャイリー小児用ロング型カフ付 4987742058574 4987742058673 4987742058680 4987742058697
シャイリー小児用カフ付 4987742058703
4987742058710 4987742058727 4987742058734
15800BZY00050000 メディカット ガイド ワイヤー メディカット ガイドワイヤー 4987578005773 コヴィディエンジャパン株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210
4987578005919003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶ ﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
15800BZY00050000 メディカット ガイド ワイヤー メディカット ガイドワイヤー 4987578005971 コヴィディエンジャパン株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210
4987578006039 4987578006077 4987578006138 4987578006183 4987578006206 4987578006268 4987578006381
20700BZY00837000 プレジェット プレジェット 3*3 0388868675012 コヴィディエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ ¥222
プレジェット 3*7 0388868677016
21800BZY10102000 WSI クロスピース QVⅡ クロスピースフック 6mm 4029839225886 株式会社 ピーター・ブレーム・ジャパン 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500 22200BZX00944000 WSI エクスパタイズスパイナルシステム コネクティングロッド φ 5×40mm 4029839156517 株式会社 ピーター・ブレーム・ジャパン 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥39,300
22200BZX00944000 横突起フック(右) 6mm 4029839238022 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ￥68,900
横突起フック(右) 8mm 4029839238008 横突起フック(右) 10mm 4029839237988 横突起フック(左) 6mm 4029839238183 横突起フック(左) 8mm 4029839238169 横突起フック(左) 10mm 4029839238145
22200BZX00944000 ペディクルスクリューPX φ6×25mm 4029839994669 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ￥100,000
ペディクルスクリューPX φ6×55mm 4029839229891 ペディクルスクリューPX φ6×60mm 4029839305182 ペディクルスクリューPX φ7×55mm 4029839239722 ペディクルスクリューPX φ7×60mm 4029839239708
21900BZY00062000 インターボディースペーサー ＩＢＳ－Titan IBS-Titan PLIF 0° 8/22mm 4029839150775 株式会社 ピーター・ブレーム・ジャパン 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤椎体固定用 ｱ. 1椎体 用
￥159,000 IBS-Titan PLIF 0° 10/22mm 4029839150782
IBS-Titan PLIF 0° 12/22mm 4029839150799
13B1X00218551002 インサイトカット インサイトカット 4038653704200 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (14) 静脈弁ｶｯﾀｰ ① 切開径固定型
¥24,300
40386537042174038653704224
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 13B1X00218551002 インサイトカット インサイトカット 4038653704231 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (14) 静脈弁ｶｯﾀｰ ①
切開径固定型
¥24,300
40386537042484038653704255 4038653704262
20200BZY01094000 創外固定器セット 別表４６のとおり ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ①標準型 ¥29,100
15400BZZ00535000 ニプロダブルルーメンチューブ 別表４７のとおり ニプロ株式会社 028 胃管ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ ①標準型 ¥496
15400BZZ00697000 ニプロバイオラインカテーテルキット ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-1430-SOK 4987458227929 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル（1）標準型 ①ｼﾝｸﾞﾙ ﾙｰﾒﾝ ｱ ｽﾙｰｻﾞｶﾞﾆｭｰﾗ型
¥1,660
ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-14-30 4987458227318ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-14-70 4987458227325 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-16-30 4987458227332 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-16-70 4987458227349 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-18-30 4987458227363 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-18-70 4987458227370 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-1430-5 4987458227493 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-1470-5 4987458227509 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-1630-5 4987458227516 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-1670-5 4987458227523 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-1830-5 4987458227530 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-1870-5 4987458227547 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-14-30 4987458229718 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-14-70 4987458229725 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-16-30 4987458229732 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-16-70 4987458229749 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-18-30 4987458229763 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NBKP-18-70 4987458229770
15400BZZ00697000 ニプロバイオラインカテーテルキット ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ2ルーメン NBWP-14-30 4987458227417 ニプロ株式会社 021 中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ (1)標準型 ②ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｱ ｽﾙｰｻﾞｶﾞﾆｭｰﾗ型
¥2,720
ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ2ルーメン NBWP-14-50 4987458227424ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ2ルーメン NBWP-14-70 4987458227431 ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ2ルーメン NBWP-16-30 4987458227448
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 15400BZZ00697000 ニプロバイオラインカテーテルキット ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ2ルーメン NBWP-16-50 4987458227455 ニプロ株式会社 021 中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ (1)標準型 ②ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｱ
ｽﾙｰｻﾞｶﾞﾆｭｰﾗ型
¥2,720
ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ2ルーメン NBWP-16-70 4987458227462ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ2ルーメン NBWP-18-30 4987458227479 ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ2ルーメン NBWP-18-50 4987458227486 ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ2ルーメン NBWP-16305 4987458227554
15700BZZ00211000 マイショット ﾏｲｼﾖﾂﾄ0.5ML/100U28GX13MM 4987458082764 ニプロ株式会社 001 ｲﾝｽﾘﾝ製剤等注射用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注射器 ¥17
ﾏｲｼﾖﾂﾄ0.5ML/100U30GX10MM 4987458082771ﾏｲｼﾖﾂﾄ1ML/100U27GX13MM 4987458082788
15700BZZ01125000 ニプロセーフレットカテーテルキットＰＵ 別表４８のとおり 4987458222146 ニプロ株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1)標準型 ①ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒ ﾝ ｱ ｽﾙｰｻﾞｶﾆｭｰﾗ型
¥1,660
15700BZZ01125000 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1430-W 4987458222245 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1)標準型 ②ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｱ ｽﾙｰｻﾞｶﾆｭｰﾗ型
¥2,720
ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1450-W 4987458222252ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1470-W 4987458222269 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1630-W 4987458222276 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1650-W 4987458222283 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1670-W 4987458222290 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1830-W 4987458222306 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1850-W 4987458222313 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1870-W 4987458222320 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1430-W5 4987458227752 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1450-W5 4987458227769 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1470-W5 4987458227776 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1630-W5 4987458227783 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1650-W5 4987458227790 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1670-W5 4987458227806 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1830-W5 4987458227813 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1850-W5 4987458227820 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUKP-1870-W5 4987458227837
15800BZZ00830000 ニプロシリコーン経腸栄養カテーテル ｹｲﾁﾖｳｴｲﾖｳｶﾃ-ﾃﾙEDC-S03(7) 4987458230608 ニプロ株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
¥1,600
ｹｲﾁﾖｳｴｲﾖｳｶﾃ-ﾃﾙEDC-S03-7S 4987458230615承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 15800BZZ00830000 ニプロシリコーン経腸栄養カテーテル ｹｲﾁﾖｳｴｲﾖｳｶﾃ-ﾃﾙEDC-S03(7) 4987458230608 ニプロ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
¥1,600
ｹｲﾁﾖｳｴｲﾖｳｶﾃ-ﾃﾙEDC-S03-7S 498745823061515800BZZ00830000 ｹｲﾁﾖｳｴｲﾖｳｶﾃ-ﾃﾙEDC-S03(7) 4987458230608 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③経腸栄養用 ¥1,600
ｹｲﾁﾖｳｴｲﾖｳｶﾃ-ﾃﾙEDC-S03-7S 4987458230615
21800BZY10146000 ニプロバルーンカテーテル B2R-12-10 4987458250019 ニプロ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディス
ポーザブルカテーテル (1)２管一般（Ⅰ）
¥229
B2R-14-10 4987458250026
B2R-16-10 4987458250033
B2R-18-10 4987458250040
B2R-20-10 4987458250057
B2R-22-10 4987458250064
B2R-24-10 4987458250071
B2R-26-10 4987458250088
B2R-12-30 4987458250101
B2R-14-30 4987458250118
B2R-16-30 4987458250125
B2R-18-30 4987458250132
B2R-20-30 4987458250149
B2R-22-30 4987458250156
B2R-24-30 4987458250163
B2R-26-30 4987458250170
B2R-28-30 4987458250187
B2R-30-30 4987458250194
21800BZY10146000 B2R-12-10 4987458250019 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディス
ポーザブルカテーテル (1)２管一般（Ⅰ）
¥229
B2R-14-10 4987458250026
B2R-16-10 4987458250033
B2R-18-10 4987458250040
B2R-20-10 4987458250057
B2R-22-10 4987458250064
B2R-24-10 4987458250071
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
21800BZY10146000 ニプロバルーンカテーテル B2R-26-10 4987458250088 ニプロ株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディス
ポーザブルカテーテル (1)２管一般（Ⅰ）
¥229
B2R-12-30 4987458250101
B2R-14-30 4987458250118
B2R-16-30 4987458250125
B2R-18-30 4987458250132
B2R-20-30 4987458250149
B2R-22-30 4987458250156
B2R-24-30 4987458250163
B2R-26-30 4987458250170
B2R-28-30 4987458250187
B2R-30-30 4987458250194
21000BZY00159000 ＣＸガイドワイヤー ＣＸガイドワイヤー 4571102157566 ガデリウス・メディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ①一般用 ¥2,210
21000BZY00159000 ＣＸガイドワイヤー 4571102159645 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ②交換用 ¥3,020
4571102160450 4560105241808
20600BZY00753000 アンギオグラフィックカテーテル バルーンアンギオグラフィックカテーテル 4571102175744 ガデリウス・メディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 (Ⅰ) ¥13,500
45711021759114571102175768 4571102175775 4571102165585 4571102167329 4571102175782 4571102175799 4571102179551 4571102174785 4571102164830 4571102175737 4571102164847 4571102168524
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
20600BZY00753000 アンギオグラフィックカテーテル バルーンアンギオグラフィックカテーテル 4571102169453 ガデリウス・メディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 (Ⅰ) ¥13,500
4571102170091 4571102172125 4571102174570
20600BZY00754000 ペーシングカテーテル ペーシングカテーテル 4571102157252 ガデリウス・メディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 ①一時ﾍﾟｰｼ ﾝｸﾞ型
¥18,400
45801007609064571102156569 4571102158471 4571102174792 4571102162027 4560105240801
20600BZY00754000 ペーシングカテーテル 4571102177991 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 ②心臓電気
生理学的検査機能付加型･標準型
¥61,000
21700BZY00021000 アセタブラーカップ 別表４９のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲ
ﾅｰ一体型 (間接固定型) ｱ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型 (Ⅱ)
¥77,800
21200BZZ00775000 HYM バルーンカテーテル G2101 4589929990013 コスモテック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6)ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ
②特殊型
¥111,000
G2102 4589929990020
21400BZY00265000 椎体間固定用ケージ エム・ケージ 4580102111003 株式会社アムテック 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000
4580102111010 4580102111058 4580102111065 4580102111102 4580102111201 4580102111218 4580102111300 4580102111409 4580102111508 4580102111553 20700BZY00541000 メディカット TPN アドミニストレーション セット イ
ンテグラーレ
メディカット TPN アドミニストレーション セット イ ンテグラーレ
4987578101147 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
49875781023114987578102021
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 20700BZY00541000 メディカット TPN アドミニストレーション セット イ
ンテグラーレ
メディカット TPN アドミニストレーション セット イ ンテグラーレ
4987578103578 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
49875781124404987578112488 4987578112464 4987578112952 4987578112976 4987578112426 4987578116509 4987578116523
21900BZX00953000 SMAC プラス 別表５０のとおり 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥7,190 219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 4987578033967 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
15500BZY00936000 カーペンターエドワーズリング カーペンターエドワーズリング 7612989002567 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (1)僧帽弁用 ¥273,000
7612989002574 7612989002581 7612989002598 7612989002604 7612989002611
15500BZY00936000 カーペンターエドワーズリング 7612989002642 122 人工弁輪 (2)三尖弁用 ¥274,000
7612989002659 7612989002666 7612989002673 7612989002680 7612989002697
21100BZY00042000 コスグローブエドワーズ人工弁輪 コスグローブエドワーズ人工弁輪 7612989002703 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (3)僧帽弁･三尖弁兼用 ¥261,000
76129890027107612989002727 7612989002734 7612989002741 7612989002758
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
21100BZY00042000 コスグローブエドワーズ人工弁輪 コスグローブエドワーズ人工弁輪 7612989002765 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (3)僧帽弁･三尖弁兼用 ¥261,000 21200BZY00060000 カーペンターエドワーズフィジオリング カーペンターエドワーズフィジオリング 7612989007180 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (1)僧帽弁用 ¥273,000
7612989007197 7612989007203 7612989007210 7612989007227 7612989007234 7612989007241 7612989007258 7612989007265
21800BZY10178000 エドワーズMC³人工弁輪 エドワーズMC³人工弁輪 7612989010135 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (2)三尖弁用 ¥274,000
7612989010142 7612989010159 7612989010166 7612989010173 7612989010180
22100BZX00356000 IMR ETlogixリング IMR ETlogixリング 7612989029489 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (1)僧帽弁用 ¥273,000
7612989029496 7612989029502 7612989029519 7612989029526 7612989029533 7612989029540
22100BZX00985000 カーペンターエドワーズフィジオリングⅡ カーペンターエドワーズフィジオリングⅡ 7612989031383 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (1)僧帽弁用 ¥273,000
76129890313907612989031406 7612989031413 7612989031420 7612989031437
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
22100BZX00985000 カーペンターエドワーズフィジオリングⅡ カーペンターエドワーズフィジオリングⅡ 7612989031444 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (1)僧帽弁用 ¥273,000
7612989031451 7612989031468
21400BZZ00425000 ｱﾝｷﾞｵｷｯﾄ 静脈留置針 4533473905313 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥89
4533473906068 4533473710320 4533473742512 4533473714144 4533473727854 4533473728028 4533473735903 4533473737389
21400BZZ00426000 眼科ｷｯﾄ 静脈留置針 4533473717626 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥89
4533473937949 4533473991149 4533473993419 4533473993426 4533473738782 4533473743724 4533473755635 4533473738300 4533473951563 4533473951594 4533473987067 4533473706132 4533473733251 4533473750630
21500BZZ00501000 産科婦人科ｷｯﾄ 静脈留置針 4533473755420 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥89
21500BZZ00501000 ﾗﾃｯｸｽﾊﾞﾙｰﾝ 4533473941281 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)2管一
般（Ⅰ）