¥135,000 Ｑｕａｔｔｒｏ カテーテルキット 0849111050197

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

22700BZX00173000 ＹＤＭキルシュナー鋼線 別表２４のとおり 株式会社ＹＤＭ 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2) 一般用 ① 標準型 ¥496

22700BZX00224000 アルチマスター アルチマスター 4987892059933 テルモ株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ

③ 再狭窄抑制型

¥226,000

4987892059957

4987892059971 4987892059995 4987892060014 4987892060038 4987892060052 4987892060076

22800BZI00008000 Ｑｕａｔｔｒｏ・ＩＣＹ ＩＶＴＭ カテーテル ＩＣＹ カテーテルキット 0849111050180 旭化成ゾールメディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (20) 体温調節用ｶﾃｰ ﾃﾙ ②体温管理型

¥135,000

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

20900BZZ00232000 フィクソーブＭＸ フィクソーブＭＸ 4907077806404 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料(1)ｽｸﾘｭｰ②頭蓋･

顎･顔面･小骨用

¥33,700

4907077806411

4907077806428 4907077806435 4907077806442 4907077806459 4907077806466 4907077806503 4907077806510 4907077806527 4907077806534 4907077806541 4907077806558

20900BZZ00232000 フィクソーブＭＸ 4907077806008 080 合成吸収性骨片接合材料(3)ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ ¥38,500

4907077806015 4907077806022 4907077806039 4907077806046 4907077806053

20900BZZ00232000 フィクソーブＭＸ 4907077806107 080 合成吸収性骨片接合材料(4)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ¥53,900

4907077806114 4907077806121 4907077806138 4907077806145 4907077806152 4907077806206 4907077806213 4907077806220

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

20900BZZ00232000 フィクソーブＭＸ フィクソーブＭＸ 4907077806251 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料(4)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ¥53,900

4907077806268 4907077806305 4907077806312 4907077806350 4907077806367

21500BZZ00058000 ゼメックスIABPバルーン プラス BPGL-3580-SH 4545367040130 ゼオンメディカル株式会社 128ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ(2)一般用末 梢循環温存型

¥160,000

21400BZZ00507000 エクストラクション バルーン カテーテル EXT71820P-S 4545367048037 ゼオンメディカル株式会社 136胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ(2) 経内視鏡ﾊﾞ

ﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ②ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝの一部

※

16100BZZ01896000 シラスコン®ダブルチェンバーフラッシング装置 シラスコン®ダブルチェンバーフラッシング装置 4540778104921 株式会社カネカ 108 頭・静脈、腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞﾞ(1) 標準型 ①標

準機能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥20,700 16100BZZ01894000 シラスコン®腰椎カテーテル シラスコン®腰椎カテーテル 4540778105744 株式会社カネカ 108 頭・静脈、腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞﾞ(1) 標準型 ①標

準機能 ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型

¥22,300

16100BZZ01894000 シラスコン®腰椎カテーテル 4540778105744 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ(1) 標準型 ①標準

機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ

¥7,690 16100BZZ01895000 シラスコン®腹膜カテーテル シラスコン®腹膜カテーテル 4540778105614 株式会社カネカ 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ(1) 標準型 ①標準

機能 ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型

¥30,600

4540778105638

21500BZZ00718000 フォルティス フォルティス 4540778136489 株式会社カネカ 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成

術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型

¥59,200

4540778136496

4540778136502 4540778136519 4540778136526 4540778136533 4540778136540

15100BZZ00770000 シラスコン®L-PシャントK型 シラスコン®L-PシャントK型 部品:ステンレスス

チールコネクター(直)

4540778105775 株式会社カネカ 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ(1) 標準型 ①標準 機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ

¥7,690 シラスコン®L-PシャントK型 部品:スチールステン

レスコネクター(段付タイプ)

4540778115255

21400BZZ00110000 EDコイル EDコイル 4540778127548 株式会社カネカ 133血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ(11)塞栓用ｺｲﾙ①ｺｲﾙ

(ｳ)電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型

¥122,000

4540778129238

4540778129245 4540778129252

20100BZZ00496000 ゼオン経腸栄養カテーテル ENAU1205 4547319365346 フォルテグロウメディカル株式会社 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用③経腸栄養用 ¥1,600

20800BZZ00046000 ガイドワイヤー FDW35R2.0BK17RA 4547319615298 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(1)一般用 ¥2,210

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

20800BZZ00046000 ガイドワイヤー FGM35-AG17 4547319611399 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(1)一般用 ¥2,210

FGM32-AG15 4547319611405

FDW35HAG15SS 4547319615366

FDW35SAG15SS 4547319615359

FDW35RAG15SS 4547319615342

JAG3215-3T 4547319620728

MDK35-AG10-3T 4547319623361 MDK35-ST15-3T 4547319623354 MDK35-AG15-3T 4547319623347

20800BZZ00046000 別表５５のとおり 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(2)交換用 ¥3,020

20800BZZ00046000 CMI-10121805TS 4547319802810 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(3)微細血管用 ¥15,000

CMI-121418012TS 4547319802827 FGW16-ST18S30M 4547319286825

JMG1615-50TW 4547319620711

JMG1618-50TW 4547319620704

JMG1615-50TQ 4547319620698

JMG1618-50TQ 4547319620681

MDK-A18CKAUC 4547319623330

APT-1420010TA-A 4547319802223 FGW16-AG18S30M 4547319286832 FGW16-7A18S30M 4547319286849

JMG1618-30TB 4547319620742

JMG1618-30TA 4547319620735

MIC-1420010TS 4547319047013

21200BZZ00107000 閉鎖式外科ドレーン 529-6F 4547319600409 フォルテグロウメディカル株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ（2）受動吸引型①ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭ

-ﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｲ ﾁｭｰﾌﾞ型

¥920

529-8F 4547319600393

529-8F30 4547319600461

529-10F 4547319600416

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

20800BZY01003000 後頭骨・頚椎後方固定オレルードサービカル ｼﾝｸﾞﾙﾛｯﾄﾞ,ｽﾄﾚｰﾄ,120mm 4946306027876 村中医療器株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥39,300

ｼﾝｸﾞﾙﾛｯﾄﾞ,ｽﾄﾚｰﾄ,80mm 4946306027906

ｼﾝｸﾞﾙﾛｯﾄﾞ,ｶｰﾌﾞ,80mm 4946306027913 ｶｰﾌﾞﾛｯﾄﾞS型,3.5×200mm 4946306052786

U型ﾛｯﾄﾞ,40mm 4946306027937

U型ﾛｯﾄﾞ,80mm 4946306027951

ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾌﾟ 4946306027968

ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾌﾟ,CB 4946306066851

ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾌﾟ,ｴｷｽﾄﾗﾛﾝｸﾞ,CB 4946306066868 ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾌﾟ,ﾜﾝｱﾝｸﾞﾙ,CB 4946306066875 ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾌﾟ,ｴｷｽﾄﾗﾛﾝｸﾞ 4946306028002 ｼﾝｸﾞﾙﾛｯﾄﾞ,ｶｰﾌﾞ,120mm 4946306028118

U型ﾛｯﾄﾞ,120mm 4946306028125

20800BZY01003000 別表５６のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400

20800BZY01003000 ｽｸﾘｭｰﾘﾝｸ ｽﾄﾚｰﾄ 4946306027654 064 脊椎固定用材料 (8)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000

ｽｸﾘｭｰﾘﾝｸ ｽﾄﾚｰﾄ,ﾛﾝｸﾞ,20mm 4946306052649

ｽｸﾘｭｰﾘﾝｸ,15ﾟ 4946306027661

ｽｸﾘｭｰﾘﾝｸ 15ﾟﾛﾝｸﾞ,20mm 4946306052663 ｽｸﾘｭｰﾘﾝｸ 30ﾟﾛﾝｸﾞ,20mm 4946306052670

ｽｸﾘｭｰﾘﾝｸ,30ﾟ 4946306027678

ﾗﾐﾅｰｺﾝﾌﾟﾚｯｼｮﾝﾌｯｸｸﾗﾝﾌﾟ,ﾛｯﾄﾞｴｸｽﾃﾝｼｮﾝｺﾈｸﾀｰ 4946306027739 ﾛｯﾄﾞ/ﾘﾝｸｺﾈｸﾀｰ,3.5×3.5mm,右 4946306027746 ﾛｯﾄﾞ/ﾘﾝｸｺﾈｸﾀｰ,3.5×3.5mm,左 4946306027753

ME-ｺﾈｸﾀｰ 4946306067339

ME-ｺﾈｸﾀｰ,ﾛｰﾌﾟﾛﾌｧｲﾙ 4946306067346 ME-ｺﾈｸﾀｰ,3mmｵﾌｾｯﾄ 4946306067353 ME-ｺﾈｸﾀｰ,6mmｵﾌｾｯﾄ 4946306067360 ﾛｯﾄﾞｴｸｽﾃﾝｼｮﾝｺﾈｸﾀｰ,3.5×3.5+3.5mm 4946306052731

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

20800BZY01003000 後頭骨・頚椎後方固定オレルードサービカル ﾛｯﾄﾞｴｸｽﾃﾝｼｮﾝｺﾈｸﾀｰ,3.5×4.74mm 4946306052748 村中医療器株式会社 064 脊椎固定用材料 (8)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000

ﾛｯﾄﾞｴｸｽﾃﾝｼｮﾝｺﾈｸﾀｰ,3.5×6.35mm 4946306052755

20800BZY01003000 ｼﾝｸﾞﾙﾛｯﾄﾞ,ｽﾄﾚｰﾄ,40mm 4946306027883 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500

ｼﾝｸﾞﾙﾛｯﾄﾞ,ｶｰﾌﾞ,40mm 4946306027890

21200BZY00642000 イントラ メッシュ [ｸｻﾞﾝ]ｲﾝﾄﾗﾒｯｼｭ ﾌﾗｯﾄﾀｲﾌﾟ 5×10cm 4946306037455 村中医療器株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補 強用 ①一般

1㎠あたり\74

[ｸｻﾞﾝ]ｲﾝﾄﾗﾒｯｼｭ ﾌﾗｯﾄﾀｲﾌﾟ 6×11cm 4946306037462

[ｸｻﾞﾝ]ｲﾝﾄﾗﾒｯｼｭ ﾌﾗｯﾄﾀｲﾌﾟ 7×15cm 4946306037479 [ｸｻﾞﾝ]ｲﾝﾄﾗﾒｯｼｭ ﾌﾗｯﾄﾀｲﾌﾟ 10×15cm 4946306037486 [ｸｻﾞﾝ]ｲﾝﾄﾗﾒｯｼｭ ﾌﾗｯﾄﾀｲﾌﾟ 15×15cm 4946306037493 [ｸｻﾞﾝ]ｲﾝﾄﾗﾒｯｼｭ ﾌﾗｯﾄﾀｲﾌﾟ 30×30cm 4946306037509

16300BZY00579000 アンジオメッド膀胱瘻セット 6060-0080 4987664038197 株式会社メディコン 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃ

ﾙ

¥3,800

6060-0100 4987664038203

6060-0120 4987664038210

6060-2140 4987664089588

21200BZY00109000 バーデックスシルバールブリシルフォーリーカ テーテルシステム

1715J12 4987664078094 株式会社メディコン 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一 般(Ⅲ) ① 標準型

¥1,620

1715J14 4987664078100

1715J16 4987664078117

1715J18 4987664078124

1715J20 4987664078131

1715J22 4987664078148

21100BZY00640000 バーデックスシルバールブリシルフォーリーカ テーテル

2758J12 4987664077905 株式会社メディコン 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一 般(Ⅲ) ① 標準型

¥1,620

2758J14 4987664077912

2758J16 4987664077929

2758J18 4987664077936

2758J20 4987664077943

2758J22 4987664077950

2758J24 4987664077967

16100BZY00830000 アンジオメッド ダイレーター 6115-0010 4987664038623 株式会社メディコン 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 腎瘻用 ¥42,400

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

16100BZY00830000 アンジオメッド ダイレーター 6118-0010 4987664038630 株式会社メディコン 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 腎瘻用 ¥42,400

219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STﾕｴｷ STA-211VI00D70 Z 4987458037085 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体 ¥1,490

STﾕｴｷ STP-211I00 L B 4987458037092 STﾕｴｷｾﾂﾄ STA-611VI00 Z 4987458037108 STﾕｴｷ STA-221R00D100 B Z 4987458037115 STﾕｴｷｾﾂﾄ STA-211R00 NS Z 4987458037856

219AABZX00039000 STﾕｴｷ STA-211VI00D70 Z 4987458037085 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体 ¥1,490

STﾕｴｷ STP-211I00 L B 4987458037092 STﾕｴｷｾﾂﾄ STA-611VI00 Z 4987458037108 STﾕｴｷ STA-221R00D100 B Z 4987458037115 STﾕｴｷｾﾂﾄ STA-211R00 NS Z 4987458037856

220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット 別表５７のとおり ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①

ﾌｰﾊﾞｰ針

¥411

220AABZX00001000 別表５８のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①

ﾌｰﾊﾞｰ針

¥411

222AABZX00173000 ニプロフィルターセット 別表５９のとおり ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体 ¥1,490

222AABZX00173000 別表６０のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体 ¥1,490

15700BZZ01125000 ニプロセーフレットカテーテルキットＰＵ ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1430-S 4987458222702 ニプロ株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ(1)標準型 ①ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

¥1,930

ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1450-S 4987458222719

ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1630-S 4987458222726 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1650-S 4987458222733 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1830-S 4987458222740 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1850-S 4987458222757 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1430-S5 4987458227844 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1450-S5 4987458227851 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1630-S5 4987458227868 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1650-S5 4987458227875 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1830-S5 4987458227882 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1850-S5 4987458227899 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1630-S(1) 4987458227905

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日

15700BZZ01125000 ニプロセーフレットカテーテルキットＰＵ ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1650-S(1) 4987458227912 ニプロ株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ(1)標準型 ①ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

¥1,930

15700BZZ01125000 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1430-W 4987458222764 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ(1)標準型 ②ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ

ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

¥7,190

ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1450-W 4987458222771

ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1630-W 4987458222788 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1650-W 4987458222795 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1830-W 4987458222801 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1850-W 4987458222818 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1630-T 4987458227639 ｶﾃ-ﾃﾙｷﾂﾄ NUSE-1650-T 4987458227646

16100BZZ01814000 コアレスニードルセット 別表６１のとおり ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①

ﾌｰﾊﾞｰ針

¥411

16100BZZ01814000 別表６２のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①

ﾌｰﾊﾞｰ針

¥411

16100BZZ01881000 コアレスニードル ｺｱﾚｽﾆ-ﾄﾞﾙ CNG-24GX1 4987458241321 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①

ﾌｰﾊﾞｰ針

¥411

ｺｱﾚｽﾆ-ﾄﾞﾙ CNG-24GX1 1/2 4987458241338

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16100BZZ01881000 ｺｱﾚｽﾆ-ﾄﾞﾙ CNG-24GX1 4987458241321 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①

ﾌｰﾊﾞｰ針

¥411

ｺｱﾚｽﾆ-ﾄﾞﾙ CNG-24GX1 1/2 4987458241338

ｺｱﾚｽﾆ-ﾄﾞﾙ CNG-20GX1 4987458249013

ドキュメント内 通知　別紙「保険適用一覧表」（1月1日発出）.xlsx (ページ 59-67)