承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
22300BZX00471000 プリマ ヒップ スクリュー プリマヒップ スクリュー 4546937118594 株式会社日本エム・ディ・エム 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ
② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ 大 腿骨頸部用
¥103,000
22400BZI00010000 サーモガードシステム ＣＯＯＬ ＬＩＮＥ カテーテルキット 0849111050173 旭化成ゾールメディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (20) 体温調節用ｶﾃｰ ﾃﾙ ①発熱管理型
¥100,000
22400BZX00219000 エクスパンサーバルーンカテーテル エクスパンサーバルーンカテーテル ＳＩ 4544050104357 富士システムズ株式会社 175 脳手術用ｶﾃｰﾃﾙ ¥40,800
22500BZI00016000 ＨＬＳ ＵＮＩ エボリューション フェモラル 厚さ ３ｍｍ サイズ０ 4562145015166 コリン・ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ④ 片 側置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
¥146,000
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
22500BZI00016000 ＨＬＳ ＵＮＩ エボリューション ティビアル 厚さ １３ｍｍ サイズ５ 4562145015159 コリン・ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ④ 片側 置換用材料(間接固定型)
¥109,000
22500BZX00429000 ＡＬＰＳ ディスタルフィブラ システム 別表２２のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
¥5,970
225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350971630 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987350971517 4987350971654 4987892064814 4987892064838 4987350971739 4987350971753 4987350971890 4987350971197 4987350971272 4987350971159 4987350971296 4987350971319 4987350971371 4987350971494 4987350971555 4987350971616
225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350971630 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987350971517 4987350971654 4987892064814 4987892064838 4987350971739 4987350971753 4987350971890 4987350971197
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350971272 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987350971159 4987350971296 4987350971319 4987350971371 4987350971494 4987350971555 4987350971616
225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350971531 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987350971678 4987350971692 4987350971715 4987350971333
225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350971531 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987350971678 4987350971692 4987350971715 4987350971333
22600BZX00129000 ＣｏＲｏｅｎｔ Ｌａｒｇｅ ＰＥＥＫケージシステム 別表２３のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体 用
¥159,000
22600BZX00351000 スーパーポア ＥＸ ＸＫ－０７３０ （１．８５ＭＬ＊１） 4582428448351 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ一般型
1mL当たり\14,400
ＸＫ－０８３０ （２．１０ＭＬ＊１） 4582428448368 ＸＫ－０９３０ （２．３５ＭＬ＊１） 4582428448375 ＸＫ－１０３０ （２．６３ＭＬ＊１） 4582428448382 ＸＫ－１１３０ （２．８８ＭＬ＊１） 4582428448399 ＸＫ－１２３０ （３．１６ＭＬ＊１） 4582428448405 ＸＫ－１３３０ （３．４１ＭＬ＊１） 4582428448412 ＸＫ－１４３０ （３．６９ＭＬ＊１） 4582428448429 ＸＫ－１５３０ （３．９５ＭＬ＊１） 4582428448436
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２９年０１月０１日
22700BZX00173000 ＹＤＭキルシュナー鋼線 別表２４のとおり 株式会社ＹＤＭ 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2) 一般用 ① 標準型 ¥496
22700BZX00224000 アルチマスター アルチマスター 4987892059933 テルモ株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ
③ 再狭窄抑制型
¥226,000
49878920599574987892059971 4987892059995 4987892060014 4987892060038 4987892060052 4987892060076
22800BZI00008000 Ｑｕａｔｔｒｏ・ＩＣＹ ＩＶＴＭ カテーテル ＩＣＹ カテーテルキット 0849111050180 旭化成ゾールメディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (20) 体温調節用ｶﾃｰ ﾃﾙ ②体温管理型