ささえてちょう
支え手帳
５版はじめに
この手帳は、
さんの
健康を管理するための手帳です。
ご本人、ご家族、かかりつけ医、
薬局や高齢者支援センター、介護支
援専門員（ケアマネ）、介護サービ
ス事業所などの関係者で情報を共有
し、どこでも安心してケアを受ける
ため役立てていきます。
受診の時や、介護サービスを受け
る時には、この手帳を持参して関係
者に見せてください。
（No．
）
診療所、病院、薬局など医療機関を受診する時、
デイケアなど介護医療サービスを利用する時など、
必ずご持参ください。
♥健康に生活できるようにあなたを支えています
かかりつけ医
医療機関名
電話番号
主治医
医療機関名
電話番号
主治医
専門医療機関
医療機関名
電話番号
主治医
支え手帳担当
かかりつけ歯科
医療機関名
電話番号
担当者名
かかりつけ薬局
薬局名
電話番号
担当者名
高齢者支援センター
センター名
電話番号
担当者名
５版み
ん
な
み
ん
な
２
１
○健康に生活できるようにあなたを支えています・・・・・・２
○わたしのプロフィール・・・・・・・・・・・・・・・・・４
○一週間の過ごし方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
○健康管理スケジュール（かかりつけ医、専門医、CM記入)・８
○本人用健康チェック表・・・・・・・・・・・・・・・・１０
○介護者用チェック表・・・・・・・・・・・・・・・・・１４
○お薬について（本人、家族、支援者記入）・・・・・・・１６
○お薬について（かかりつけ医、専門医記入）・・・・・・１７
○みんなの連絡帳（誰でも記入できます）・・・・・・・・２０
目次
♥健康に生活できるようにあなたを支えています
♥わたしのプロフィール
病気のことや日常生活に関して、知っておいてほしいこと、
お手伝いが必要なことを記載してください。
お話をする時
補聴器： なし
あり
眼鏡： なし
あり
食事をする時
入れ歯： なし
あり
むせ： なし
あり
口腔ケア
歯科に関する病気： なし
あり（無治療・治療中）
歯磨き： できる
介助
できない
着替え・入浴の時
トイレへ行く時
歩く時
補助具： なし・あり（ 杖
歩行器
車椅子）
その他
５版み
ん
な
み
ん
な
本人
・
家族
本人
・
家族
ケアマネジャー
事業者名
電話番号
担当者
介護サービス提供事業所（訪問看護を含む）
事業所名
電話番号
担当者名
事業所名
電話番号
担当者名
事業所名
電話番号
担当者名
事業所名
電話番号
担当者名
事業所名
電話番号
担当者名
その他（民生委員など）
事業所名
電話番号
担当者
４
３
♡趣味や特技など好きなこといつも好んでしていること
を記載してください。
今までかかったことがある病気
□糖尿病
□治療中
□治療中断 ／
□高血圧
□治療中
□治療中断 ／
□脂質異常症
□治療中
□治療中断 ／
□脳卒中（脳梗塞・脳出血）
□治療中
□治療中断 ／
□頭部外傷（打撲・交通外傷）
□治療中
□治療中断 ／
□心臓病（狭心症･心筋梗塞･不整脈)
□治療中
□治療中断 ／
□甲状腺機能低下症
□治療中
□治療中断 ／
□精神疾患
□治療中
□治療中断 ／
□骨粗鬆症
□治療中
□治療中断 ／
□治療中
□治療中断 ／
□治療中
□治療中断 ／
一週間のスケジュール表です。
起きてから寝るまでの１日の過ごし方を
記載してください。
起床・就寝
お昼寝
食事・おやつ
配食サービス
内服時間
ヘルパー
訪問看護
入浴・清拭
デイサービス
散歩・趣味
５版かかり
つ
け
医
等
かかり
つ
け
医
等
本人
・
家族
・
ケ
ア
マ
ネ
ジ
ャ
ー
本人
・
家族
・
ケ
ア
マ
ネ
ジ
ャ
ー
６
５
♥わたしのプロフィール
本人
・
家族
本人
・
家族
♥一週間の過ごし方
０
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12 13 14 15 16 17 18 19
20
21 22 23
24
月
曜
日
火
曜
日
水
曜
日
木
曜
日
金
曜
日
土
曜
日
日
曜
日
記載日：
年
月
日
一緒に生活している人
５版本人
・
家族
・
ケ
ア
マ
ネ
ジ
ャ
ー
・
訪問看護師等
本人
・
家族
・
ケ
ア
マ
ネ
ジ
ャ
ー
・
訪問看護師等
７
かかりつけ医受診
(実施した項目の○にレ点)
定期的に受診し、診察・薬の処方・採血検査などを実施します。
困ったこと、気になることなど相談してください。
かかりつけ医受診日
年
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
経過期間（手帳を発行した日からの期間）
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
問診・診察
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
検査
検査の内容
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
専門医療機関受診
(実施した項目に○を付ける
)
お薬の変更・精神症状の変化などかかりつけ医が必要と判断した時に受診しま
す。
専門医療機関受診日
年
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
経過期間（手帳を発行した日からの期間）
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
問診・診察
MRI・CT
EEG
SPECT
神経心理検査
♥
健康管理スケジュール
かかりつけ医
専門医療機関
地域連携パス
５版介護保険
なし
支援 １
支援 ２
要介護 １
要介護 ２
要介護 ３
要介護 ４
要介護 ５
認定日
手帳発行日
年
月
日（地域連携パス使用
年目）
専門医療機関専門医療機関
かかり
つ
け
医
かかり
つ
け
医
ケア
マ
ネ
ジ
ャ
ー
ケア
マ
ネ
ジ
ャ
ー
８
他医受診
(実施した項目の○にレ点)
定期的に受診し、診察・薬の処方・採血検査などを実施します。
困ったこと、気になることなど相談してください。
受診日
年
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
経過期間（手帳を発行し
た日からの期間）
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
医療機関名
問診・診察
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
検査
検査の内容
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
その他
（
）
♥
健康管理スケジュール
手帳発行日
年
月
日（地域連携パス使用
年目）
かかりつけ医
地域連携パス
５版他
医
他
医
９
他医（前ページ以外の医療機関）の受診状況を記入します。
専門医療機関
確認事項
選択肢（あてはまる番号を記載）
記
憶
①最近の
出来事
1.時々忘れる
2.数日前の
事も忘れる
3.数分から
数時間前の
事も忘れる
②過去の
出来事
1.時々忘れる
2.数年前の
事も忘れる
3.若い頃の
事も忘れる
行
動
①自力歩行
1.できる
2.一部介助
3.できない
②外出状況
1.一人で可能
2.一緒なら
可能
3.できない
③金銭感覚
1.できる
2.一部介助
3.できない
④薬の内服
⑤食事
⑥トイレ
⑦入浴
⑧更衣
精
神
症
状
①妄想
１軽
度
症状の存在は
感じられるが、
はっきりとし
た変化ではな
い
２中等度
症状ははっき
りと存在する
が、劇的な
変化ではない
３重
度
症状は非常に
著明であり、
劇的な変化を
認める
②幻覚
③興奮
④うつ
⑤不安
⑥多幸
⑦無関心
⑧脱抑制
⑨易怒性
⑩異常行為
本人用健康チェック表 （NPI-Q）
５版 本人用健康チェック表 評価の手引き 行動 ①自力 歩行 1.できる 2.一部介助 杖や手すり、介助者の支えが あれば歩くことができる 3.できない 車いすなど、支えても 自分で歩くことができない。 ②外出 状況 1.１人で可能 2.一緒なら可能 3.外出しない 声をかけても全く外へ 行きたがらない。いかない。 ③金銭 感覚 1.できる 2.一部介助 小額のみ自己管理したり、 声をかけなどで支払いができる。 3.全介助 金額の計算、お金の管理、 支払いなどが、全くできない。 ④薬の 内服 1.できる 2.一部介助 薬の準備・飲む時に見守りが必 要。 3.全介助 薬を準備し、口の中へ入れるまで すべての介助が必要。 ⑤食事 1.できる 2.一部介助 食べやすいように切ったり、 詰め込み過ぎないように 声をかけるなど見守りが必要。 3.全介助 食物を口に入れるまで 介助が必要。 ⑥トイレ 1.できる 2.一部介助 トイレの声かけ。衣服の上げ下 げ、おしりを拭くなどの一連の 行為に見守り一部介助が必要。 3.全介助 衣服の上げ下げ、おしりを拭くな どの一連の行為すべてに介助が必 要。おむつ等すべて失禁の場合。 ⑦入浴 1.できる 2.一部介助 入浴時の見守りや、タオルに 石けんをつけるなど、 一部介助が必要。 3.全介助 体や髪を洗うのに すべて介助が必要。 ⑧更衣 1.できる 2.一部介助 衣類を準備したり、 声をかければできる。 3.全介助 自分では全く脱ぎ着ができない。 すべてに介助が必要。精
神
症
状
①妄想
実際に物がとられていないのに盗られた（物盗られ妄想）。
誰かが自分に
嫌がらせをする（被害妄想）。
②幻覚
ありもしないものが見える（幻視）。
聞こえない声が聞こえる（幻聴）。
③興奮
怒りやすい。興奮しやすい。大声を出したりする。
介護を拒んだり、対応しにくくなる。
④うつ
暗い表情でふさぎ込む。言葉数が少なく、悲観的な話をする。
消えてなくなりたい、いなくなった方がいいと話す。
⑤不安
絶えず苦痛を訴え落ち着かない。そばにいてほしいと人を離さない。
⑥多幸
気分爽快感。楽観的。過剰に機嫌がよかったり、
幸せそうだったりする。
⑦無関心 意欲低下・何もしようとしない。物事に興味関心を示さない。
⑧脱抑制
活動意欲や欲求が自制できない。見ず知らずの人に、知り合いのよう
に声をかける。他人が傷つくことを平気でいう。
⑨易怒性
些細なことで怒りっぽい。イライラしている。遅れたり、
待たされたりすることに我慢ができない。
⑩異常
行為
排泄物で遊ぶ。場所を問わず放尿・放便する（不潔行為）。
食べものでないものを食べる（異食行為）。
１０
１１
チェック年月日
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
チェックした人
（関係：夫・妻・子・医
師・CMなど）
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
記
憶
①最近の出来事
②過去の出来事
行
動
①自力歩行
②外出状況
③金銭感覚
④薬の内服
⑤食事
⑥トイレ
⑦入浴
⑧更衣
精
神
症
状
①妄想
精
神
症
状
合
計
点
精
神
症
状
合
計
点
精
神
症
状
合
計
点
精
神
症
状
合
計
点
精
神
症
状
合
計
点
精
神
症
状
合
計
点
精
神
症
状
合
計
点
精
神
症
状
合
計
点
精
神
症
状
合
計
点
精
神
症
状
合
計
点
②.幻覚
③興奮
④うつ
⑤不安
⑥多幸
⑦無関心
⑧脱抑制
⑨易怒性
⑩異常行為
本人用健康チェック表 （NPI-Q）
５版１２
み
ん
な
み
ん
な
介護者用チェック表
（相模原市オリジナル項目）
５版設
問
質問内容
思
わ
な
い
た
ま
に
時
々
よく
い
つ
も
①
介護生活にイライラしてしまう
０
１
２
３
４
②
介護のために自分がやりたいことが
できない
０
１
２
３
４
③
本人の介護の仕方が分からなくて困
ることがある
０
１
２
３
４
④
介護について本人や親戚や家族と意
見が食い違うことがあり負担と思う
０
１
２
３
４
⑤
あなたは現在の介護について、どの
くらい負担と感じていますか
１(負担は無い)～10(介護の
継続ができないほどの負担)
と
て
も
当
て
は
ま
る
や
や
当
て
は
ま
る
ど
ち
ら
と
も
い
え
な
い
あ ま り 当 て は ま ら な い全
く
当
て
は
ま
ら
な
い
⑥
前向きに考えて行こうと思う
０
１
２
３
４
⑦
無理をせず、できる範囲で世話をし
ている
０
１
２
３
４
⑧
本人に優しく接しようと思っている
０
１
２
３
４
⑨
介護に関する悩みや大変さを周囲の
人に聞いてもらう
０
１
２
３
４
⑩
好きなことをするなど自分自身の時
間をもつようにしている
０
１
２
３
４
14
13
聞き取り年月日
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
介護者(家族等)
(関係：妻、夫、など)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
聞き取りをした人
（関係：医師、CMなど）
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
設問
①
合
計
点
合
計
点
合
計
点
合
計
点
合
計
点
合
計
点
合
計
点
合
計
点
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
介護者用チェック表
（相模原市オリジナル項目）
５版み
ん
な
み
ん
な
15
相模原市 ２０１７．８．１作成
介護者の状況が変化した時に、気付いた人がチェックする。
（変化が無い時は、ご本人の誕生月にCMまたは介護者がチェックする）
お薬は医師の指示通り服用することが大切です！
こんなときは医師、薬剤師、看護師などに相談
しましょう
・お薬の飲み忘れが多い
・お薬を管理することが困難
・お薬の飲み心地が悪い、お薬が飲めない
・副作用や不快な症状がある（気持ち悪い、
食欲がない、下痢など）
・その他、困ったことはなんでも
お薬の服用（
月
日現在）
なし あり（ありの場合、詳細はお薬手帳参照）
お薬は
が管理
月/日
処方薬名
1.開始
2.中止
3.増量
4.減量
1．副作用
薬疹・肝機能障害・
その他（
）
2．経済的理由
3．薬効無し
4．その他
処方機関名（
）
1.開始
2.中止
3.増量
4.減量
1．副作用
薬疹・肝機能障害・
その他（
）
２．経済的理由
３．薬効無し
４．その他
処方機関名（
）
1.開始
2.中止
3.増量
4.減量
1．副作用
薬疹・肝機能障害・
その他（
）
２．経済的理由
３．薬効無し
４．その他
処方機関名（
）
1.開始
2.中止
3.増量
4.減量
1．副作用
薬疹・肝機能障害・
その他（
）
２．経済的理由
３．薬効無し
４．その他
処方機関名（
）
お薬について
５版かかり
つ
け
医
（
状
況に
応じ
て
専
門医療機関
）
かかり
つ
け
医
（
状
況に
応じ
て
専
門医療機関
）
16
17
本人
・
家族
・
（
必要に
応
じ
て
支援者
）
本人
・
家族
・
（
必要に
応
じ
て
支援者
）
お薬について
５版
18
19
月/日
処方薬名
1.開始
2.中止
3.増量
4.減量
1．副作用
薬疹・肝機能障害・
その他（
）
2．経済的理由
3．薬効無し
4．その他
処方機関名（
）
1.開始
2.中止
3.増量
4.減量
1．副作用
薬疹・肝機能障害・
その他（
）
２．経済的理由
３．薬効無し
４．その他
処方機関名（
）
1.開始
2.中止
3.増量
4.減量
1．副作用
薬疹・肝機能障害・
その他（
）
２．経済的理由
３．薬効無し
４．その他
処方機関名（
）
1.開始
2.中止
3.増量
4.減量
1．副作用
薬疹・肝機能障害・
その他（
）
２．経済的理由
３．薬効無し
４．その他
処方機関名（
）
月/日
処方薬名
1.開始
2.中止
3.増量
4.減量
1．副作用
薬疹・肝機能障害・
その他（
）
2．経済的理由
3．薬効無し
4．その他
処方機関名（
）
1.開始
2.中止
3.増量
4.減量
1．副作用
薬疹・肝機能障害・
その他（
）
２．経済的理由
３．薬効無し
４．その他
処方機関名（
）
1.開始
2.中止
3.増量
4.減量
1．副作用
薬疹・肝機能障害・
その他（
）
２．経済的理由
３．薬効無し
４．その他
処方機関名（
）
1.開始
2.中止
3.増量
4.減量
1．副作用
薬疹・肝機能障害・
その他（
）
２．経済的理由
３．薬効無し
４．その他
処方機関名（
）
かかり
つ
け
医
（
状
況
に
応じ
て
専
門医療機関
）
かかり
つ
け
医
（
状
況
に
応じ
て
専門医療機関
）
かかり
つ
け
医
（
状
況
に
応じ
て
専
門医療機関
）
かかり
つ
け
医
（
状
況
に
応じ
て
専門医療機関
）
お薬について
お薬について
♥みんなの連絡帳
♥
５版 どなたが記載しても構いません。気になること、伝えたいこと、 共有したい情報など、なんでも記載して下さい。 また、記載内容に対してコメントも記載して下さい。 みんなで情報共有が出来るように必ず内容を確認して下さい。♥みんなの連絡帳
♥
どなたが記載しても構いません。気になること、伝えたいこと、 共有したい情報など、なんでも記載して下さい。 また、記載内容に対してコメントも記載して下さい。 みんなで情報共有が出来るように必ず内容を確認して下さい。年
月
日
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年
月
日
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年
月
日
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年
月
日
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年
月
日
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年
月
日
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年
月
日
様へ
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年
月
日
様へ
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21
20
み
ん
な
み
ん
な
み
ん
な
み
ん
な
♥みんなの連絡帳
♥
５版 どなたが記載しても構いません。気になること、伝えたいこと、 共有したい情報など、なんでも記載して下さい。 また、記載内容に対してコメントも記載して下さい。 みんなで情報共有が出来るように必ず内容を確認して下さい。♥みんなの連絡帳
♥
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月
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月
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月
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日
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月
日
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23
22
み
ん
な
み
ん
な
み
ん
な
み
ん
な
♥みんなの連絡帳
♥
５版 どなたが記載しても構いません。気になること、伝えたいこと、 共有したい情報など、なんでも記載して下さい。 また、記載内容に対してコメントも記載して下さい。 みんなで情報共有が出来るように必ず内容を確認して下さい。♥みんなの連絡帳
♥
どなたが記載しても構いません。気になること、伝えたいこと、 共有したい情報など、なんでも記載して下さい。 また、記載内容に対してコメントも記載して下さい。 みんなで情報共有が出来るように必ず内容を確認して下さい。年
月
日
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連絡・質問・回答です
確認サイン
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年
月
日
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確認サイン
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年
月
日
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月
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確認サイン
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年
月
日
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連絡・質問・回答です
確認サイン
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年
月
日
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連絡・質問・回答です
確認サイン
より
年
月
日
様へ
連絡・質問・回答です
確認サイン
より
年
月
日
様へ
連絡・質問・回答です
確認サイン
より
25
24
み
ん
な
み
ん
な
み
ん
な
み
ん
な
♥みんなの連絡帳
♥
５版 どなたが記載しても構いません。気になること、伝えたいこと、 共有したい情報など、なんでも記載して下さい。 また、記載内容に対してコメントも記載して下さい。 みんなで情報共有が出来るように必ず内容を確認して下さい。♥みんなの連絡帳
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月
日
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年
月
日
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連絡・質問・回答です
確認サイン
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年
月
日
様へ
連絡・質問・回答です
確認サイン
より
年
月
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♥みんなの連絡帳
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５版 どなたが記載しても構いません。気になること、伝えたいこと、 共有したい情報など、なんでも記載して下さい。 また、記載内容に対してコメントも記載して下さい。 みんなで情報共有が出来るように必ず内容を確認して下さい。♥みんなの連絡帳
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どなたが記載しても構いません。気になること、伝えたいこと、 共有したい情報など、なんでも記載して下さい。 また、記載内容に対してコメントも記載して下さい。 みんなで情報共有が出来るように必ず内容を確認して下さい。年
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