高齢者用肺炎球菌予防接種助成金交付申請書兼請求書
いわ 市長 様 成 月 日 注意 太枠 中 け記入し く さい
被接種者氏 生 月日 明 大 昭 月 日
請求者氏 ※ ○印 接種者 関係
所 電話番号 電話番号
実施日
実施 療機関
支払 料金
自己
負担額 －
市
契約単価
請求金額 い額
2,400円 5,930円 円
※ 被接種者 請求者 一 い場合 被接種者 委任状 任意 様式 必要
※ 請求金額 接種料金 自己負担額 差し引い 額 市 契約単価 上限 上
記表 欄 欄 い い金額 記入し く さい
※ 生活保護世帯 方 自己負担 あ 生活保護受給証明証 添付 必要
振込先
銀行 農協 信用組合 信用金庫 労金
支店 本店 支所 出張所
振込 金額
円
フ リ ガ ナ 口座番号
口座 義人氏
地 保健福祉センタ 確認欄 保健所確認欄
□ 申請書兼請求書 押印 記載漏 確認 □ 療機関発行 領収書 写し
□ 予防接種済証 写 接種 記録 確認 □ 記録後 予診票 複写１枚目 市提出用 □ 請求者 口座 義 通帳写し
台帳記入日
月 日
