高齢者肺炎球菌予防接種
自己負担免除申請書
申請日 成 月 日
あ 先 宇 都 宮 市 長
申請者 申請書を
記入す 人
住 所
氏 ㊞
本人自署 場合 身分証 提示 押印省略可
電 番号
下記 者 い 予防接種 自己負担免除証明 無料券 申請 ま 。ま 免除対象 当 こ 確認 被接種者及び被接種者 属 世帯員 課税状況ま 生活保護 給状況 い 申請 付担 当課 調査 こ 意 ま 。
質問 こ ま に高齢者肺炎球菌の予防接種を けたこ あ ます
い ⇒ 過去 一度 接種 け こ あ 方 公費負担 対象 ま 全額自己負担 。 いいえ ⇒ 初 接種 方 対象 生 月日 あ 公費負担 対象 ま 。
被接種者 住 所
宇都宮市 申請者
フ リ
申請者 被 接 種 者 氏
生 月 日 明 ･ 大 ･ 昭 月 日 齢
フ リ
被 接 種 者 氏
生 月 日 明 ･ 大 ･ 昭 月 日 齢
申 請 理 由
(数字に○をつけ )
非課税世帯 下記 質問 答えく さい 生活保護 福祉事務所
中国残留邦人 電 番号
質問 申請理由 非課税世帯の場合 成 ８ 月 日以降に宇都宮市へ転入し います
転入 い い ⇒ 申請 こ 可能 。
成 月 日 成 月 日 間 宇都宮市へ転入 。
⇒本市 課税状況 確認 う 月 日以降 申請 く さい。ま 成 月 日 住民 録 あ 自治体 非課税証明書 等 行 け く さい 証明料金 ま 。 成 月 日以降 宇都宮市へ転入 。
⇒本市 非課税世帯 あ こ 確認 こ ま 。 成 月 日 住民 録 あ 自治体 非課税証明書 等 行 け く さい 証明料金 ま 。
無料券の
け 方法
(数字に○をつけ )
申請窓口 い 当日 け 後日 下記 住所 郵送
郵送先住所
申請者 住所 被接種者 住所
そ ほ 〒
申請場所
本庁保健 福祉 相談窓口 日 時 分以降申請 場合 無料券 後日郵送 こ あ ま 。
ン 出張所 日 時 分以降及び土 日 祝休日 申請 場合 無料券 後日郵送 こ あ ま 。
付職員 記入欄
本人 確認
個人番号 運転免許証 ま 運転経 証明書 健康保険証 市民証 住基
金手帳 身体障 い者手帳 後期高齢者医療被保険者証 スポ そ 他
付者
判定 結果
非 課 税
生活保護 中国残留邦人 担当者
課 税
未申告者ま 転入者 い 非課税世帯 あ 確認 い
日 付
交付
肺炎球菌 無料券 不交付 日 付
肺炎球菌 無料券 不交付
注
意
被
接
種
者
＝
予
防
接
種
け
人
属
世
帯
世
帯
員
い
方
申
請
場
合
，
必
委
任
状
書
い
い
く
必
要
あ
ま
