寝屋川市成人用肺炎球菌予防接種報告書兼接種補助金交付請求書
記入例
※
太線
記入く
い
寝屋川市成人用肺炎球菌予防接種報告書兼接種補助金交付請求書
成 月 日
寝屋川市長
寝屋川市接種費用助成 つい 寝屋川市成人用肺炎球菌ワクチン接種事業実施要綱第
10 条及び寝屋川市 扱医療機関以外 期予防接種費用補助金交付要綱第 条 規
次 お 請求し す
お 寝屋川市が 請求 必要 住民基本台帳 関す 情報及び医療機関等 対す
確認 行う つい 意し す
申請・請求者 氏 寝屋川 太郎 ㊞ 続柄 本人
住 所 －
寝屋川市池田西町 －
電 番号 － －
被接種者 氏 寝屋川 太郎
住 所 寝屋川市池田西町 －
生 月日 昭和 大正 25 10 月 日 65 歳
次 お 必要書類 添付 成人用肺炎球菌ワクチン接種費用 係 補助金 交付
報告及び請求 し す 交付 際 記口座へ振 込 く い
※口座 義人が請求者 異 場合 口座 義人 領権限 委任し も し す
予防接種費用
予防接種 種類 成人用肺炎球菌ワクチン
請求金額 金 円
振 込 先
銀行口座等
銀行 ▲▲▲ 支店
普通・当座 口座番号
口座 義 カタカナ ﾈﾔｶﾞ ﾀ ｳ
添付書類
・当 予防接種 係 領収書 被接種者氏 接種 月日 予防接種 接種費用額
接種医療機関 押印 あ も 限
--- 以 記載し い く い ---
予防接種 種類 成人用肺炎球菌ワクチン 付印
接種医療機関
接種 月日 成 月 日
確認欄
依頼書 発行
健康保険証 後期高齢者医療被保険者証
介護保険証 運転免許証
領収書 生活保護 給証明書 そ 他
付者
押印欄
空白 し おい
い
振 込 希望
・金融機関
・支店
・預金 種類
・口座番号
・口座 義人 記入 い 空白 し おい
い 申請・請求者
・氏
・続柄
・郵便番号 住所
・電 番号
記入 い
※押印も忘 い う
お願いし す
予防接種 け
方
・氏
・住所
・生 月日
記入 い
空白 し おい
