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様式第１号（第６条関係）
課 長 参 事 課長補佐 主 幹 係 長 主 任 係
平成 年 月 日
高 梁 市 長 様
申請者
住所 高梁市
（℡ ‐ ） 氏名 印 生年月日明治･大正･昭和 年 月 日
年齢 ( ) 歳
肺炎球菌予防接種費用の免除を受けたいので申請します。
※なお、審査に際し、個人情報の確認に同意します。 申請の理由
１ 生活保護法により扶助を受けている世帯に属する者
申請代行者
氏名 印 所属及び続柄 住所
申請者の ・生活保護世帯 を確認した。 確認者
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