付Ｎo.
貝 塚 市 長 様
高齢者肺炎球菌予防接種 接種費用無料券 申請 あた 非課税 定 担 当職員 課税資料等 閲覧 こ 生活保護 給者 い 保護 給者証 得
こ 承諾
男 ・ 女
付日
受付 方法
付者
サイン
非課税
課 税 ( )
※住定日が本年 １月1日以降 場合 ､前住居地 非課税証明書が必要｡
高齢者肺炎球菌接種無料券申請書
兼
課税資料等閲覧承諾書
次
申請
｡
申請 月日 成 月 日フ ガ ナ
申請者名 続柄
電 番号
☆申請者 ､被接種者 場合､ 記 電 番号欄 記載 不要
被
接
種
者
フ ガ ナ
生 日 明・大・昭 日
氏 名
性 ( 歳)
住 所
〒５９７－ 電 番号 ( )
貝塚市
接種予定日 日接種予定 ・ 未定
接種医院名
・ 未定
・接種日当日60～65歳未満 た 心臓・ 臓・も く 呼吸器 機能 自 己 身辺 日常生活 極度 制限さ 程度 ・ 害 も 及びヒト免疫不 全ウイ ス よ 免疫機能 日常生活 ほ 不可能 程度 害 も ・経過措置対象者 当 度65.判0.判5.別0.別5.90.95.100歳. 者( 成26 度 100歳以 も )
以 事務処理欄
成 日 窓口 ・ 電
課税状況
確 認 日 成 日
