全文
印
(予防接種を受けた人
池田市
下記 おり高齢者 肺炎球菌ワクチンを接種し した 領収書 予防接種済証等を添え 接種費用 償還を申請し す
予防接種費用 償還につい 下記 預金口座に振込 をお願い し す た 振込 時に料金を受領した 認 す
銀行 本店
信用金庫 支店
信用組合 本所
労働金庫 支所
農協 出張所
．普通 ．当座 ．そ 他 口座番号
申請者氏
予 防 接 種 種 類 等 高齢者 肺炎球菌ワクチン予防接種
振 込 口 座
うち 銀行 振 込 口 座 金 融
機関
店 番
住 所
電 話 番 号
円
※市記入欄
預 金 種 目 番 号 に ○ 印
口座 義
ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ
区 分 口座 義 (お 前
(お 前
生 月 日 明治・大正・昭和 月 日生
口座番号
．普通 ．当座
成 月 日 予 防 接 種 接 種 日
預 金 種 目 番 号 に ○ 印
成 月 日
請 求 金 額
池 田 市 長 様
確 認 印
免除申請番号
No 非課税世帯
関連したドキュメント
「30 ㎡以上 40 ㎡未満」又は「280 ㎡ 超」の申請住戸がある場合.
Safety and immunogenicity of a high-dose quadrivalent influenza vaccine administered concomitantly with a third dose of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine in adults aged ≥65 years:
変更 更許 許可 可申 申請 請書 書（ （第 第１ １６ ６号 号様 様式 式（ （第 第５ ５９ ９条 条関 関係 係） ）） ）の の備 備考 考欄
If the above mentioned goods, exempted from customs duty and internal tax, are offered for use other than the personal use of yourself or your family, within 2 years after the
[r]
１７）鶴岡市自殺予防対策ネットワーク会議について
日数 ワクチン名 製造販売業者 ロット番号 接種回数 基礎疾患等 症状名（PT名）.
購読層を 50以上に依存するようになった。「演説会参加」は，参加層自体 を 30.3%から
