高齢者インフルエンザ・高齢者肺炎球菌予防接種
依頼書の交付申請書
市民
市外
療機関
接種す
接種を希望す 療機関 あ 市町村 連絡し 次 こ を確認し く さい
□ 武蔵野市民 接種 う 他市民 受け入 をし い い場 あ ます
□ 希望す 療機関 接種 う 療機関 指 さ い 場 あ ます
□ 自己負担金額 いく 依頼書 あ 全額自己負担 場 あ ます
□ 武蔵野市 当 市町村 予診票を使用す
□ 実施期間 い ま
□ 依頼書 名 市町村長名 接種 療機関 院長名
□ 依頼書 提出先 市町村 担当部署 接種 療機関
上記を確認し 上 依頼書 必要 場 本申請書 記入し 武蔵野市健康課 保健センタ
提出し く さい 生活保護受給者 受給者証明書 添付し く さい
後日 健康課 予防接種依頼書 を指 送付先へ郵送します
予防接種依頼書 届い 接種を希望す 市町村 指示 従 接種し く さい
武
蔵
野
市
長
殿
私 武蔵野市外 接種を希望します 高齢者インフルエンザ 高齢者肺炎球菌予防接種
依頼書 交付を申請い します 接種を希望す 市町村 了解を得 います
成
月
日
申請者氏名
印
被接種者 続柄
ふ
被 接 種 者 氏 名
男
女
生
月
日
明治
大正
昭和
月
日生
満
歳
住
所
武蔵野市
電
番号
希望す 予防接種 高齢者インフルエンザ予防接種 高齢者肺炎球菌予防接種
接種を希望す
市町村 療機関
市町村名
療機関名
住所
依頼書
名
市町村長
病院長
そ
他
依頼書
送付先
武蔵野市
住所地
そ
他
希
望
理
由
入院 入所中 施設名
そ 他
問
せ
武蔵野市健康福祉部健康課
電
0422
－
51
－
0700
180-0001
武蔵野市
祥寺北町４－８－
10
武蔵野市立保健センタ
内
住登確認 受付日 受付者
