高齢者用肺炎球菌予防接種実施依頼書交付申請書

高齢者用肺炎球菌予防接種実施依頼書交付申請書

年 月 日

いわ 市長 様

住所

申請者

氏名

印

注意 □ あ 欄 当す 箇所にレ印を付け く さい

被接種者 氏名 電 番号

－

被接種者 住所

生年月日

明・大・昭 年 月 日生

予防接種を希望す 期間又 月日

予防接種依頼先 受け入 状況確認済 □ ・ 個別接種 医療機関名 所在地

依頼先電 番号

他県医療機関 予防接種を希望す 理由 滞在理由

□ 病気治療中 め

□ 施設入所中 め

□ そ 他

滞在先

住所

電 番号

世帯主 氏名 －

※ 接種料金 一時立替をし く さい 後日 償還払い 申請をす こ に 接種料金

自己負担金を除い 金額 市 契約単価 上限 払い戻さ ます

※ 対象 方へ 個別に通知を送付し います 申請 際に こ 通知ハ 等 添付 必要

す

市記入欄

収受年月日 所長 次長 係長 係員 担当