記入見本 高齢者肺炎球菌予防接種無料券申請書／貝塚市ホームページ

付Ｎo.

貝 塚 市 長 様

高齢者肺炎球菌予防接種 接種費用無料券 申請 あた 非課税 定 担 当職員 課税資料等 閲覧 こ 生活保護 給者 い 保護 給者証 得

こ 承諾

男 女

付日

受付 方法

付者 サイン

非課税

課 税 ( )

※住定日が本年 １月1日以降 場合 ､前住居地 非課税証明書が必要｡

以ㄦ 事務処理欄

成 日 窓口 ・ 電

課税状況

　　確　認　日 成 日

　　確 認 者

接種予定日 〇〇 〇〇日接種予定 ・ 未定

接種医院名

○△□医院

未定

・接種日当日60～65歳未満 た 心臓・ 臓・も く 呼吸器 機能 自 己 身辺 日常生活 極度 制限さ 程度 ・ 害 も 及びヒト免疫不 全ウイルス よ 免疫機能 日常生活 ほ 不可能 程度 害 も ・経過措置対象者 当 度65.判0.判5.別0.別5.90.95.100歳. 者( 成26 度 100歳以ㄥ も )

氏 名

_{大阪　 太郎}

性 ( ○△ 歳)

住 所

〒 597-0072 電 番号 ( 072 ) 000-0000

貝塚市

畠中１丁目×番□号

申請者名

大阪　　花子

母

電 番号

☆申請者 被接種者 場合 ㄦ記 電 番号欄 記載 不要

被

接

種

者

フ リ ナ サ タロウ

生 日 明・大・昭 ○ １ １日

高齢者肺炎球菌接種無料券申請書

兼

課税資料等閲覧承諾書

次

申請

｡