池田市予防接種事業実施要綱 基 高齢者 肺炎球菌ワクチン予防接種費用 免除を 申請し す
決定 関す 事務手続を処理す た 限っ 地方税関係情報を 得す こ 意し す
免除申請者
印
池田市
※ 申請 手続をす 方 委任 よ 代理人 あ 場合 記委任状 記入を 願いし す
私 記 を代理人 定 記高齢者 肺炎球菌ワクチン予防接種費用 免除申請 係 権限を委任し す
印
続 柄
免除対象 当 分
．生活保護法 よ 被保護世帯 属す 者 ．市民税非課税世帯 属す 者
．
成 月 日
池田市長 様
代理人
個 人 番 号
費 用 免 除 申 請 書
電 番 号 氏
電 番 号
明治 大正 昭和 月 日生 生 月 日
申請 あた 子 健康部健康増進課 予防接種法第28条 基 く実費 徴収
高齢者 肺炎球菌ワクチン予 防 接 種
住 所
委 任 状
氏
住 所
申請者確認
□個人番号 イ ン 収集あ
障害者手帳 身体 精神 顔写真付 住基カ 在留カ そ 他
人し 知 え い情報を質問 そ 他 □個人番号確認 個人番号カ 通知カ 住民票 そ 他
□個人番号 イ ン 収集 し
障害者手帳 身体 精神 顔写真付 住基カ 在留カ そ 他
人し 知 え い情報を質問 そ 他
代理人確認書類 □健康保険証 □運転免許証 □介護保険証 □そ 他
□住基端 確認 声 け済 →誰 申請者 代理人 そ 他 声 け無し
□ 人確認 点 個人番号カ 運転免許証 運転経 証明書 ス
□ 人確認 点 個人番号カ 運転免許証 運転経 証明書 ス
