様 2 の 2 第 式
揮 届 書 有 （ 性 ） 更 変 、 用 使 置 機 設 施 出 排 物 合 化 設 発 出
平 年 月 日 成
い き市長 殿 わ
届 印 者 出
大 17 条 4 第 1 項 17 条 5 第 1 項 17 条 6 第 1 第防染汚第法止第 気 の （ の 、 の
項 とについて、次のお施り届け出ます設出。、揮の規定により発排性有機化合物 ）
工 又は事業場の名称 場
工
場 は事業場の所在地 又
揮 性有機化合物 発
排 施設の種類 出
※
整 番号 理
揮 性有機化合物 発
排 施設の構造 出
及 使用の方法 び
別 1 の おり。 紙 と
※ 受
理 月日 年
※
施 番号 設
揮 性有機化合物 発
の 別 2 の 理の方法おり。 処 紙 と
※
審 結果 査
公 防止担当部課 害
（ （ ※ 備 ）号番話）先絡・連名氏者当 担 電 考
備 考
1. 揮 1 の 2 性は第表別令行施法止防染汚気、大に有の類種の設施出排物合化機欄 発
に 称とこるす載記を名び及号番項るげ。 掲
2. ※ 印 欄には、記載しないこと。 の
3. 変 前及び変更後の内容を対照させること更て、変い届出の場合には、変更のある部分につ。 更
4. 届 A4 と き得ないものを除本、日工業規格ることをむや等書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表。 出 す
5. 氏 名
（
住 所
氏 名 又 は 名 称 法 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 電 話 番 号
法 人 に あ っ て は
そ ）にあってはその代表者が法署名することができる人（。し代表者の氏名）を記載、押人印することに代えて、本 の
6. 排 2 の な要必は出い紙、別はに合場いないてしガスを処理施設において処理。 出 届
別 1 紙
揮 法 性 構 方 の 用 使 び 及 造 の 有 施 出 排 物 合 化 機 設 発
工 又は事業場に 場
お る施設番号 け
名 及び型式 称
設 年 年 年月日 月 日 月 日 置
工 年 年 着手予定年月日 月 月日 日 事
使 年 年 開始予定年月日 月 月日 日 用
規 模
送 機の送風能力 風
(m3/h)
排 機の排風能力 風
(m3/h) 揮
発
性 機化合物が空気に 有
接 積 (m2) る面の面 す
容 量
(kL)
1 日 使用時間及び の
月 用日数等 使
時 時 ～
時 / 回 回 / 日 間
日 / 月
時 時 ～
時 / 回 回 / 日 間
日 / 月
湿 排 量 ガス最大 り 出
(Nm3 /h)
乾 排 量 ガス最大 き 出
(Nm3 /h)
使 する主な揮発性有機 用
化 物の種類 合
揮 性有機化合物濃度 発
(容 ppm( 炭 )) 比換算 量 素
参 事項 考
備 考
1. 設
置 届 出
の 場 合 に は 工 事 着 手 予 定 年 月 日 及 び 使 用 開 始 予 定 年 月 日 の 欄 に
、 使 用 届 出 の 場 合 に は 設 置 年 月 日 の 欄
に
、 変 更
届 、そ開始年月日の欄にれ使ぞれ記載すること用び。月の場合には設置年日及、工事着手予定年月日 出
2.
規 1 の 2 に行の欄第表別令施は法防染汚気、大止 模
の すとこるす載記ていつに目項る定規に欄下該当の設施るげ掲に欄。 中
3.
揮 要法を記入した概図要を添付すること寸主。出性有機化合物排施の設の構造及びそ 発
4.
揮 欄は、排出ガス量のに合は記載しないことに場。施性有機化合物排出設るが貯蔵タンクであ 発
5.
揮 ガとこるすと度濃の中スり、湿は度濃物合化機有性。 発
6.
揮 理がある場合には、処後施の濃度とすること設理。は性有機化合物濃度、揮処発性有機化合物の 発
7. 参
考 事 項 の 欄 に は
、 揮 発 性 有 機 化 合 物 の 排 出 状 況 に 著 し い 変 動
の あ る 施 設 に つ い て の 一 工 程 中 の 排 出 量 の 変 動 の 状 況
、 揮 発 性 有 機 化 合 物 の 排 出 の
抑 除処理しているものをくい。）等を記載することてお。方のためにとっている法に（排出ガスを処理施設 制
別 2 紙
揮 法 性 有 機 化 合 物 の 処 理 の 方 発
揮 発 性
有 機 化 合 物 の
処 施設の工場又は事業場に 理
お る施設番号 け
処 理 に 係 る 揮 発 性 有 機 化 合 物 排 出 施 設 の 工 場
又 事業場における施設番号 は
揮 発 性 有 機 化 合 物 の
処理施設の種類、名称及び型式
設 年 年 年月日 月 日 月 日 置
工 年 年 着手予定年月日 月 月日 日 事
使 年 年 開始予定年月日 月 月日 日 用
処 理 能
力
排 量 (Nm3/h) ガス 出
揮 性有機 発
化 物濃度 合
( 容 比 量
ppm(炭 )) 換算 素
処
理 前
処
理 後
処 力 ( ％ ) 能 理
備 考
1. 設 置 届 出 の 場 合 に は 工 事 着 手 予 定 年 月 日
、 工 事 完 成 予
定 年 月 日 及 び 使 用 開 始 予 定 年 月 日 の 欄 に
、 使 用 届 出 の 場 合 に は 設 置 年 月 日 の 欄 に
、 変 更 届 出 の 場 合 に
は 設 置 年 月
日 、そ開始年月日の欄にれ使ぞれ記載すること用び。日工事着手予定年月、工及事完成予定年月日 、
2. 排 とこるす載記をのもの大、最てっあでスガり、湿は量スガ。 出
3. 揮 とこるすと度濃の中スガり、湿は度濃物合化機有性。 発
4. 揮 寸法を記入した概要図を添付すること要主の排性有機化合物出そ施設の構造及び。 発
付 表
発 覧 源 施 設 等 一 生
( 平 ) 年 月末現在 成
工 ・事業場名： 場
大 汚染防止法 気
水 汚濁防止法 質
騒 規制法 音
振 規制法 動
福 全条るす関に等保の境環活生県例 島
ダ オキシン類対策特別措置法 イ
届 前 設 届 後 ・使用・廃止・承継 出 置 出
発 発 発 等種の等設施源類種の設施源類種の等設施源類 生 生 生
項 番 号
名 称
( 規 ) 台 数 ・能力 模
項
番 号
名 称
( 規 ) 台 数 ・能力 模
項 番 号
名 称
( 規 ) 台 数 ・能力 模
