CQ 6-3
消化性潰瘍穿孔に対する最適な手術術式は？ステートメント 推奨の強さ
（合意率） エビデンス レベル
● 胃・十二指腸潰瘍穿孔に対し推奨される術式は腹腔洗浄ドレナー
ジ＋穿孔部閉鎖＋大網被覆を推奨する． 1
（100％） A
図 1 穿孔部閉鎖大網被覆術
胃
十二指腸 肝
大網
© The Japanese Society of Gastroenterology, 2015
れている．結果は同等というものもあるが，腹腔鏡が術後の鎮痛薬使用，創部感染の減少で勝っ ているが，手術時間は長かった，とメタアナリシスで報告されている．いずれの試験も登録は 全身状態のよい患者に限っている．腹腔鏡下手術の開腹術に比したメリットは生命にかかわる ことは少なく，緊急手術の場において腹腔鏡手術が行える設備や技術も施設間に差があること から，腹腔鏡下手術は今回は推奨とはしなかった2〜20）．
ケースシリーズでの報告ではあるが，腹腔鏡下手術の場合，より簡便な操作が望まれるため，
単純閉鎖はせずに大網被覆のみで同じ結果であった，という報告がある21）．また，十二指腸潰 瘍の穿孔であると確認されたら，腹腔鏡下腹腔洗浄ドレナージのみで穿孔部には何も操作を施 さなくても，13 例中 11 例で自然被覆が認められたという報告もある22）．
インドからの非ランダム試験の報告であるが，十二指腸潰瘍穿孔患者に対して，開腹洗浄，
大網被覆を施行したのち，ドレーンをモリソンとダグラスに挿入する群とドレーンを挿入しな い群とでは術後感染に差がなく，ドレーン群でイレウスの増加があった，と報告されている．
参考としてここに記載した23）．
文献
1） 国崎主税，小林俊介，城戸泰洋．十二指腸潰瘍穿孔例に対する大網被覆を加えた単純縫合閉鎖術の有用性．
日本腹部救急医学会雑誌 1996; 16: 331-336（ケースシリーズ）
2） 福田直人，宮島伸宜，加納宣康．穿孔性十二指腸潰瘍に対する腹腔鏡下大網被覆術―開腹術との比較検討 日本臨床外科学会雑誌 1996; 57: 798-803（ケースシリーズ）
3） 伊藤重彦，岡田代吉，田川 努．十二指腸潰瘍穿孔に対する腹腔鏡下穿孔部単純閉鎖術―小切開（5cm）開 腹単純閉鎖術との比較．日本腹部救急医学会雑誌 1996; 16: 1099-1104（ケースシリーズ）
4）Druart ML, Van Hee R, Etienne J, et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer: a prospective multicenter clinical trial. Surg Endosc1997; 11: 1017-1020（ケースシリーズ）
5） 北川雄一，山口晃弘，磯谷正敏．十二指腸潰瘍穿孔に対するendo staplerを用いた腹腔鏡下大網被覆術―
他の手術術式との比較を含めて．日本腹部救急医学会雑誌 1997; 17: 815-820（ケースシリーズ）
6） 長島 敦，吉井 宏，北野光秀，ほか．穿孔性十二指腸潰瘍に対する腹腔鏡下穿孔部閉鎖術の有用性に関 する検討．日本消化器外科学会雑誌 2000; 33: 1875-1879（ケースシリーズ）
7） 北野光秀．内視鏡外科UPDATE―十二指腸潰瘍穿孔の標準術式としての腹腔鏡下手術．医学のあゆみ 2001;
197: 383-386（ケースシリーズ）
8） 土田明彦，小木曽 実，深澤雄一，ほか．胃・十二指腸潰瘍穿孔の治療法の検討．東京医科大学雑誌 2001;
59: 68-72（ケースシリーズ）
9） 天池 寿，玉井秀政，島田順一，ほか．十二指腸潰瘍穿孔に対する外科的治療法の検討―大網被覆術の有 用性と問題点について．京都府立与謝の海病院誌 2002; 2: 9-14（ケースシリーズ）
10） 岡崎 誠，梅本健司，多根井智紀，ほか．十二指腸潰瘍穿孔に対する小切開法による手術法の検討．手術 2004; 58: 1915-1918（ケースシリーズ）
11） Siu WT, Chau CH, Law BK, et al. Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg 2004; 91: 481-484（ケースシリーズ）
12） Rodríguez-Sanjuán JC, Fernández-Santiago R, García RA, et al. Perforated peptic ulcer treated by simple closure andHelicobacter pylorieradication. World J Surg2005; 29: 849-852（ケースシリーズ）
13） Sanabria AE, Morales CH, Villegas MI. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. Cochrane Database Syst Rev2005; CD004778（メタ）
14） Lau WY, Leung KL, Kwong KH, et al. A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique. Ann Surg1996; 224: 131-138（ランダム）
15） Lunevicius R, Morkevicius M. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg2005; 92: 1195-1207（メタ）
— 172 —
6．外科的治療
16） Ishida H, Ishiguro T, Kumamoto K, et al. Minilaparotomy for perforated duodenal ulcer. Int Surg2011; 96:
194-200（ケースシリーズ）
17） Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a meta-analysis. Surg Endosc2004; 18: 1013-1021
（メタ）
18） Bertleff MJ, Halm JA, Bemelman WA, et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: the LAMA Trial. World J Surg2009; 33: 1368-1373（ランダム）
19） Lo HC, Wu SC, Huang HC, et al. Laparoscopic simple closure alone is adequate for low risk patients with perforated peptic ulcer. World J Surg2011; 35: 1873-1878（ケースシリーズ）
20） 木村雅美，長谷川 格，沖田憲司，ほか．手術手技の工夫―腹腔鏡下手術における腹腔内洗浄・ドレナー ジの工夫．消化器外科 2006; 29: 967-972（ケースシリーズ）
21） 福田直人，石山純司，春日井 尚，ほか．穿孔性十二指腸潰瘍に対する腹腔鏡下手術―単純閉鎖＋大網被 覆法と大網充填被覆法の比較．臨床外科 1997; 52: 383-386（ケースシリーズ）
22） 都津川敏範，三村卓司，宇田征史，ほか．手術手技―十二指腸潰瘍穿孔に対する穿孔部非接触・腹腔鏡下 腹腔ドレナージ術．手術 2000; 54: 381-384（ケースシリーズ）
23） Pai D, Sharma A, Kanungo R, et al. Role of abdominal drains in perforated duodenal ulcer patients: a prospective controlled study. Aust N Z J Surg1999; 69: 210-213（非ランダム）
© The Japanese Society of Gastroenterology, 2015
解説
胃切開＋露出血管縫合止血＋潰瘍縫縮術は有用な術式であるとケースシリーズより報告され ている．比較対象は行っていない1〜3）．その他のエビデンスレベル
V
以上の文献はみつからな かった．海外からの報告において十二指腸潰瘍出血に対して広汎胃切除術は再発が少なく，推奨され るという文献を見い出したが，1993 年の報告と古く，対照群の潰瘍縫縮＋迷走神経切離術では
PPI
治療，除菌は行っておらず，この結果を即，今日の推奨術式にあてはめるのは困難と思わ れる4）．しかし，胃切開＋露出血管縫合止血＋潰瘍縫縮術では容易に止血が得られず，潰瘍の状 態からも広汎胃切除がより安全であると術者が判断すれば，今回のガイドラインの推奨はそれ を妨げるものではない5）．今回の改訂ガイドラインにおける文献検索では，慢性出血性十二指腸潰瘍に対しては
Dubois
手術が有用である，というケースシリーズを見い出した（図 1）6）．症例数は 28 例と多くはない が，困難な状況において，有用な術式と思われた．また，大量出血の十二指腸潰瘍出血患者で は十二指腸前壁切開後にWinslow
孔に手を入れて，胃・十二指腸動脈を圧迫すると出血部位同 定困難な 14 例すべてにおいて一時的止血が得られ，出血部位が同定できた，という海外からの 報告が見い出された．あまりに基本的な手術操作であるため，あえてステートメントにはしな かったが，参考にされたい7）．文献
1） 矢野正雄，猪口正孝，白木康夫．出血性胃潰瘍第一選択手術術式の再考．日本外科系連合学会誌 1999; 24:
222-225（ケースシリーズ）