CQ 2-7
どのようなレジメンを選択すべきか？ステートメント 推奨の強さ
（合意率） エビデンス レベル
● 3 剤療法としては，PPI，アモキシシリンおよびクラリスロマイシ
ンの組み合わせで実施することを提案する． 2
（100％） A
● 7 日間 3 剤療法に関して高用量の PPI は除菌効果に優れるために 実施するよう提案する．
2
（100％） A
● 3 剤療法において，オメプラゾール，ランソプラゾール，ラベプラ ゾール，およびエソメプラゾールの間で除菌率に違いはみられない ので，いずれかの PPI を用いるよう提案する．
2
（100％） A
● シーケンシャル（連続）治療と 4 剤療法は 3 剤療法に比べ除菌効果
に優れるので，実施するよう提案する． 2
（100％） A
2．H. pylori 除菌治療 ― ❷レジメン
© The Japanese Society of Gastroenterology, 2015
シリン（AMPC）およびクラリスロマイシン（CAM）と
OPZ，メトロニダゾール（MNZ）および CAM
のレジメン間に除菌率の差がなかった1）．しかしながら，一次除菌にPPI，MNZ，CAM
を用いると除菌失敗によりMNZ，CAM
の耐性が誘導されるため，これらを二次除菌に用いる ことはできない．一方，AMPCは耐性誘導が起こらないため，再度二次除菌に用いることがで きるので第一選択はPPI，AMPC，および CAM
の組み合わせが適している．国内におけるPPI
の臨床試験はすべてPPI，AMPC，CAM
の組み合わせであった2〜4）．十二指腸潰瘍においても
PPI，AMPC，および CAM
の組み合わせが基本である．OPZ＋AMPC＋CAM
とOPZ＋MNZ＋CAM，および OPZ＋AMPC＋MNZ
で除菌率は差がないが，MNZ
耐性ではOPZ＋AMPC＋MNZ
の除菌率は低いと報告されている5〜7）．エソメプラゾール（EPZ）を用いた除菌療法は
EPZ＋AMPC＋CAM
とOPZ＋AMPC＋CAM
の除菌率は 90％，88％と同等であった8）．しかしながら，近年の
CAM
耐性の増加に伴い，一次除菌率の低下が報 告されている（J Clin Biochem Nutr 2010; 47: 53-58a）［検索期間外文献］）．欧米でもCAM
耐性率 の高い地域でCAM
3 剤療法を用いないよう提案がなされている（Gut 2012; 61: 646-664b）［検索 期間外文献］）．そのため今回，3 剤療法は，弱い推奨に下げられた．2）3 剤療法における PPI の投与量および投与期間
除菌療法に用いる
PPI
の投与量は，海外と国内で違いがある．PPIの高用量と通常量とを比 較したメタアナリシスでは，高用量と通常量のPPI
で，ITT解析で，除菌率は，82％，74％（95％CI1.01〜1.17）と高用量が有効であった9）．一方，ラベプラゾール（RPZ）20
mg，AMPC
1,000mg，CAM
500mg bid
10 日間とRPZ
10mg，AMPC
500mg，CAM
250mg bid
10 日間と の対比10）では，海外通常用量群と半量群（日本の常用量）の除菌率はITT
で 77.6％（95％CI66.9〜88.3），77.2％（95％CI66.3〜88.1）であり差がなく副作用は海外通常用量群で有意に高かったと 報告されている．そのため，高用量の
PPI
を用いることを，弱い推奨とした．投与期間に関するメタアナリシスでは
AMPC
を用いた 3 剤療法は，7 日投与と 10 日間投与はRR
比 1.05（95％CI1.01〜1.10）であり，7 日間と 14 日間の対比では 1.07（95％CI1.02〜1.12）で あった．AMPC3 剤療法において投与期間の延長による除菌率の向上は有意であるが，差は小さ い．消化性潰瘍（PUD）とFD
に分けるとPUD
では差が認められない（Ann Intern Med 2007;147: 553-562c）［検索期間外文献］）．AMPCの 1 日の投与回数は，薬物動態的には 4 回投与が優 れると考えられるが，2 回投与と 4 回投与の間で除菌率と副作用に差がなかった11）．
3）PPI の比較
3 剤療法に用いる
PPI
はRPZ
と他のPPI
（LPZ，OPZ）で差がない12）．OPZ，LPZ，RPZの除 菌率は同等と報告されている13）．最近のPPI
を比較検討したメタアナリシスの結果では，EPZ と，第一世代のPPI
［OPZ，LPZ，pantoprazole（PPZ：国内未発売）］の除菌率は 82.3％，77.6％でありオッズ比は 1.32（1.01〜1.73）であった（Aliment Pharmacol Ther2012; 36: 414-425d）［検索 期間外文献］）．RPZと第一世代の除菌率は，80.5％，76.2％，オッズ比は 1.21（1.02〜1.42）で あった．海外と国内の
PPI
の用量は異なるが，サブ解析において日本の用量ではEPZ，RPZ
と の第一世代とは差がなかった．薬剤肝代謝酵素CYP2C19 別の除菌率は，第二世代 PPI
が第一世 代PPI
の比べ，extensive metabolizer（EM）のオッズ比は 1.37（1.02〜1.84）であった．OPZと— 41 —
②レジメン
RPZ
との間でEM
では除菌率に有意差があったが14），EPZ，RPZ，およびPPZ
の間では差がな い15, 16）．4）シーケンシャル治療（保険適用外）と 3 剤療法の比較
シーケンシャル治療と 3 剤療法の比較では，2 編のメタアナリシスが報告されている．10 編 の
RCT
の結果，シーケンシャル治療と標準 3 剤療法の除菌率は，93.4％（95％CI91.3〜95.5），76.9％（95％CI71.0〜82.8）であり，シーケンシャル治療が優れる．しかしながら，二重盲検は 1 編だけであり，ほとんどの試験はイタリアからの報告である17）．さらにシーケンシャル治療と 3 剤療法 7 日，10 日の比較では，シーケンシャル治療は 3 剤療法 7 日に対しては，RR1.23
（95％CI1.19〜1.27），10 日間に対して
RR
1.16（95％CI1.10〜1.23）と優れていた（図 1）18）．イタ リア以外の報告としては，韓国から，RPZ20mg，AMPC
1,000mg，CAM
500mg bid
7 日間 3 剤療法とRPZ
20mg，AMPC1,000mg
5 日間にRPZ
20mg，CAM
500mg，MTZ500mg bid
5 日間のシーケンシャル治療との対比は，ITTで 62.2％（95％CI54.8〜69.6），77.8％（95％CI71.4〜84.2）であり，シーケンシャル治療が優れていた19）．PPZ40
mg，AMPC
1,000mg bid
5 日間に 続くPPZ
40mg，CAM
500mg，MTZ500mg bid
5 日間シーケンシャル治療と，PPZ40mg，
APMC
1,000mg，CAM500mg bid14 日間の対比では，ITTで 85.9％と 75％，とシーケンシャ ル治療が優れていた20）．一方，RPZ20mg，AMPC
1,000mg，CAM500mg bidの 7 日，10 日，14 日と
RPZ
20mg，AMPC
1,000mg bid
5 日間に次ぐRPZ
20mg，CAM
500mg，チニダゾー
ル 500mg bid
5 日間のシーケンシャル治療の対比では，3 剤療法 7，10，14 日とシーケンシャル 治療の除菌率は，ITTで 70.4％，74.7％，80.％，75.6％であり，3 剤療法とシーケンシャル治療 図 1 シーケンシャル治療と 3 剤療法（7 日間）の除菌率の比較（文献 18 より）
7 日間 3 剤療法が有用 シーケンシャル治療と 7 日間 3 剤療法の除菌率 Study ID
RR (95％Cl）
Weigth (％）
0.5 1 2
シーケンシャル治療が有用 Zullo（2003）
DeFrancesco（2004）
Francavilla（2005）
Zullo（2005）
Scaccianoce（2006）
Focareta（2002）
Lerro（2006）
Focareta（2002）
Kalach（2008）
Overall（l.squared＝0.0％， ＝0.755）
1.25（1.18，1.32） 44.27 1.33（1.18，1.50） 9.42 1.25（1.03，1.53） 3.24 1.18（1.05，1.32） 8.19 1.25（1.08，1.44） 6.15 1.19（1.07，1.32） 8.62 1.15（0.92，1.44） 2.29 1.18（1.09，1.27） 16.56 1.06（0.75，1.49） 1.27 1.23（1.19，1.27） 100.00
© The Japanese Society of Gastroenterology, 2015
5）シーケンシャル治療と 4 剤療法（保険適用外）の比較
シーケンシャル治療（LPZ30
mg，AMPC
1,000mg，bid5 日間にLPZ
30mg，CAM500mg，MTZ
500mg bid，5 日間）と 4 剤療法（LPZ
30mg，AMPC
1,000mg， CAM
500mg， MTZ
500mg bid10 日間）の比較の除菌率は，ITT解析で 80.0％，88.1％と 4 剤療法が優れる22）．シー ケンシャル治療と 4 剤療法は，同等に優れると考えられるが，CAM耐性率の高い地域では，4 剤療法がより有効と推察される．シーケンシャル治療と 4 剤療法，および 3 剤療法を比較した メタアナリシスでは非ビスマス 4 剤療法の除菌率は，平均 90％（95％CI86〜93％）であり，シー ケンシャル治療と同等であるが，3 剤療法よりは効果的である．その投与期間は 10 日間が適切 である（Aliment Pharimacol Ther 2011; 34: 604-617e）［検索期間外文献］）．4 剤療法と 3 剤療法の 除菌率を比較したメタアナリシスでは，5 報の結果から，4 剤療法は 3 剤療法に比べ，ITTでオッ ズ比 2.89（95％CI1.73〜4.73）と優れていた．除菌率はITT
で 89.7％であった（Helicobacter 2009;14: 109-118f）［検索期間外文献］）．この 2 報のメタアナリシスは，いずれも検索式外であった．
国内でも，シーケンシャル治療と 4 剤療法の有効性のさらなる対比が必要である．
最近，カリウムイオン競合型酸分泌抑制薬（potassium-competitive acid blocker：P-CAB）で
ある
vonoprazan
が上梓され，CAM耐性菌に対しても高い除菌率であると報告されている（Helicobacter 2014; 19
(Suppl 1): 79
g）［検索期間外文献］）．文献
1） Malfertheiner P, Bayerdörffer E, Diete U, et al. The GU-MACH study: the effect of1-week omeprazole triple therapy onHelicobacter pyloriinfection in patients with gastric ulcer. Aliment Pharmacol Ther1999;
13: 703-712（ランダム）
2） Asaka M, Sugiyama T, Kato M, et al. A multicenter, double-blind study on triple therapy with lansopra-zole, amoxicillin and clarithromycin for eradication ofHelicobacter pyloriin Japanese peptic ulcer patients.
Helicobacter2001; 6: 254-261（ランダム）
3） Kuwayama H, Asaka K, Sugiyama T, et al. Rabeprazole-based eradication therapy forHelicobacter pylori: a large-scale study in Japan. Aliment Pharmacol Ther2007; 25: 1105-1113（ランダム）
4） Higuchi K, Maekawa T, Nakagawa K, et al. Efficacy and safety ofHelicobacter pylorieradication therapy with omeprazole, amoxicillin and high- and low-dose clarithromycin in Japanese patients a randomized, double-blind, multicentre study. Clin Drug Invest2006; 26: 403-414（ランダム）
5） Katelaris PH, Adamthwaite D, Midolo P, et al. Randomized trial of omeprazole and metronidazole with amoxycillin or clarithromycin forHelicobacter pylorieradication, in a region of high primary metronidazole resistance: the HERO study. Aliment Pharmacol Ther2000; 14: 751-758（ランダム）
6） Fock KM, Chelvam P, Lim SG, et al. Triple therapy in the eradication ofHelicobacter pyloriin patients with duodenal ulcer disease: results of a multicentre study in South-East Asia. Aliment Pharmacol Ther2000;
14: 225-231（ランダム）
7） Lind T, Veldhuyzen van Zanten S, Unge P, et al. Eradication ofHelicobacter pyloriusing one-week triple therapies combining omeprazole with two antimicrobials: the MACH I Study. Helicobacter1996; 1: 138-144（ランダム）
8）Veldhuyzen Van Zanten S, Lauritsen K, et al. One-week triple therapy with esomeprazole provides effec-tive eradication ofHelicobacter pyloriin duodenal ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther2000; 14: 1605-1611（ランダム）
9）Villoria A, Garcia P, Calvet X, et al. Meta-analysis: high-dose proton pump inhibitors vs. standard dose in triple therapy forHelicobacter pylorieradication. Aliment Pharmacol Ther2008; 28: 868-877（メタ）
10） Mansour NM, Hashash JG, El-Halabi M, et al. A randomized trial of standard-dose versus half-dose
— 43 —
②レジメン
rabeprazole, clarithromycin, and amoxicillin in the treatment ofHelicobacter pyloriinfection. Euro J Gas-troenterol Hepatol2011; 23: 865-870（ランダム）
11） Kim SY, Lee SW, Jung SW, et al. Comparative study ofHelicobacter pylorieradication rates of twice-versus four-times-daily amoxicillin administered with proton pump inhibitor and clarithromycin: a randomized study. Helicobacter2008; 13: 282-287（ランダム）
12） Gisbert JP, Khorrami S, Calvet X, et al. Systematic review: rabeprazole-based therapies inHelicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther2003; 17: 751-764（メタ）
13） Take S, Mizuno M, Ishiki K, et al. Interleukin-1b genetic polymorphism influences the effect of cytochrome P2C19genotype on the cure rate of1-week triple therapy forHelicobacter pyloriinfection. Am J Gastroen-terol2003; 98: 2403-2408（ランダム）
14） Zhang L, Mei Q, Li QS, et al. The effect of cytochrome P2C19and interleukin-1polymorphisms onH.
pylorieradication rate of1-week triple therapy with omeprazole or rabeprazole, amoxycillin and clar-ithromycin in Chinese people. J Clin Pharm Ther2010; 35: 713-722（ランダム）
15） Pan X, Li Yu, Qiu Y, et al. Efficacy and tolerability of first-line triple therapy with levofloxacin and amoxi-cillin plus esomeprazole or rabeprazole for the eradication ofHelicobacter pyloriinfection and the effect of CYP2C19genotype: a1-week, randomized, open-label study in Chinese adults. Clin Ther2010; 32: 2003-2011（ランダム）
16） Kang JM, Kim N, Lee DH, et al. Effect of the CYP2C19polymorphism on the eradication rate of Helicobac-ter pyloriinfection by 7-day triple therapy with regular proton pump inhibitor dosage. J Gastroenterol Hepatol2008; 23: 1287-1291（ランダム）
17） Jafri NS, Hornung CA, Howden CW. Meta-analysis: sequential therapy appears superior to standard therapy forHelicobacter pyloriinfection in patients naive to treatment. Ann Intern Med2008; 148: 923-931
（メタ）
18） Tong JL, Ran ZH, Shen J, et al. Sequential therapy vs. standard triple therapies forHelicobacter pylori infec-tion: a meta-analysis. J Clinical Pharm Ther2009; 34: 41-53（ランダム）
19） Park HG, Jung MK, Jung JT, et al. Randomised clinical trial: a comparative study of10-day sequential ther-apy with7-day standard triple therapy forHelicobacter pyloriinfection in naive patients. Aliment Pharma-col Ther2012; 35: 56-65（ランダム）
20） Kim YS, Kim SJ, Yoon JH, et al. Randomised clinical trial: the efficacy of a10-day sequential therapy vs. a 14-day standard proton pump inhibitor-based triple therapy forHelicobacter pyloriin Korea. Aliment Phar-macol Ther2011; 34: 1098-1105（ランダム）
21） Choi HS, Chun HJ, Park SH, et al. Comparison of sequential and7-, 10-, 14-d triple therapy forHelicobacter pyloriinfection. World J Gastroenterol2012; 18: 2377-2382（ランダム）
22） Huang YK, Wu MC, Wang SS, et al. Lansoprazole-based sequential and concomitant therapy for the first-lineHelicobacter pylorieradication. J Dig Dis2012; 13: 232-238（ランダム）
【検索期間外文献】
a）Sasaki M, Ogasawara N, Utsumi K, et al. Changes in12-year first-line eradication rate ofHelicobacter pylori based on triple therapy with proton pump inhibitor, amoxicillin, clarithromycin. J Clin Biochem Nutr 2010; 47: 53-58（横断）
b）Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al. Management ofHelicobacter pyloriinfection: the Maas-tricht IV/Florence Consensus Report. Gut2012; 61: 646-664（ガイドライン）
c）Fuccio L, Minaridi ME, Zagari RM, et al. Meta-analysis: duration of first-line proton-pump inhibitor-based triply therapy for Helibcobacter pylori eradication. Ann Intern Med2007; 147: 553-562（メタ）
d）McNicoll AG, Linares PM, Nyssen OP, et al. Meta-analysis: esopeprazole or rabeprazole vs. first-genera-tion pump inhibitors in the treatment ofHelicobacter pyloriinfection. Aliment Pharmacol Ther2012; 36: 414-425（メタ）
e）Gisbert JP, Calvet X. Review article: non-bisumuth quadruple (Concomitant) therapy for eradication of Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther2011; 34: 604-617（メタ）
f） Essa AS, Kramaer JR, Graham DY, et al. Meta-analysis: Four-drug, three-antibiotic, non-bismuth contain-ing“concomitant therapy”versus triple therapy forHelicobacter pylorieradication. Helicobacter2009; 14:
109-118（メタ）
g）Murakami K, Sakurai Y, Shino M, et al. A newly developed pottasium-competitive acid blocker, vono-prazan vs. lansoprazole in first-line triple therapy with amoxicillin and clarithromycin forH. pylori eradi-cation: phase3, double blind study. Helicobacter 2014; 19(Suppl 1): 79