該当するコースに○をご記入ください
(11) ウェブアドレスをご記入ください (12) 該当する事業形態を選択してください 株式会社 有限会社 合同会社 合資会社 その他 ( その他の場合は 事業形態をご記入ください ) 貴社のホームページがある場合には URL をご記入ください 該当がない場合は N/A とご記入ください いずれか
... (1) 回答者のお名前、役職、連絡先（電話番号、E メール アドレス）をご記入ください。 必ずご記入ください。 - 本質問票の回答者は代表取締役又は本質問票 につき会社を代表して回答しうる権限を有する方に てお願いします。但し、回答者につき、AMDD 会員 ...
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1 / 2 Minatomirai Yume Clinic 問診票女性用 ふりがな 氏名 ご本人様にてご記入ください 該当する に を 下線部分はご記入をお願いします 都道 現住所 府県 通院時間約 時間 分 自宅電話 - - 携帯電話 - - 職業勤務先名 当院の患者様説明会に参加さ
... ・避妊手術 （パイプカット） □なし □あり 歳 ・脱腸（ ヘルニア ）の手術 □なし □不明 □あり 歳 □左 □右 □左右 □覚えていない ・睾丸に外傷を受けた経験 □なし □不明 □あり 歳 □左 □右 □左右 □覚えていない ・性病 □なし □あり（ □クラミジア □梅毒 □淋病 □HIV □その他 ） ・放射線治療 □なし □あり 治療歴 歳 病名 ...
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あなたご自身のことについてお尋ねします 問 1. あなたご自身のことについて お答えください 該当する番号に 印をつけてください 性別 1. 男性 2. 女性 年齢 1.( 歳 直接 年齢をご記入ください 1. 牟礼 2. 松崎 3. 佐波 4. 勝間 5. 華浦 6. 新田 住居 地区 7. 野島
... １．子育てや教育にお金がかかりすぎるから ２．自分の仕事に差し支えるから ３．育児の心理的、肉体的な負担に耐えられないから ４．年齢が高いため ５．子どもをのびのび育てる社会環境でないから ６．家が狭いから ７．自分や夫婦の生活を大切にしたいから ８．健康上の理由から ９．家事・育児の協力者がいないから 10．収入が不安定だから ...
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社会福祉事業等の事業所用 別紙 1 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票貴事業所の現状等について 下記の項目に回答してください Ⅰ. 現在 厚生年金保険 健康保険に加入していますか ( 該当する番号に を付してください また 必要事項をご記入ください ) 加入状況加入している 下記のいずれ
... ４ 適用要件に該当しない。 （個人事業所（法人ではない事業所）であって従業員が４名以下の場合。申請から３ ヶ月以内に適用要件に該当する予定がない。） ５ 適用要件に該当するか不明である。 （個人事業所 （法人ではない事業所） であって、正社員と、正社員以外で１週間の所定労働時間及び１ヶ月の所定労働 ...
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ASAHI ネット 登録内容変更届 すべての太枠内に楷書でご記入ください 選択式項目は該当する記入例 にチェックしてください ご登録情報について すべての項目をご記入ください 法人名 : カブシキガイシャアサヒネット 株式会社朝日ネット お申し込み日年月日 得意先コー
... 4.上記顧客番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてさしつかえありません。 5.この取引きについてかりに紛議が生じても貴店あるいは三菱ＵＦＪニコス株式会社の責によるものを除き、すべて私と収納依頼企業との間において解決するものとし、貴店および三菱ＵＦＪニコス 株式会社には一切ご迷惑をかけません。 以上 ...
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本調査票の回答の仕方について 1 郵送による回答 の場合 1. 設問への回答は黒色のボールペンか鉛筆にて ご記入してください 2. 設問に 1つだけ とある場合は 該当する選択肢番号に1つのみ を付けてください 3. 設問に いくつでも とある場合は 該当する選択肢番号に複数 を付けていただいても結
... 男性 女性 合計 Ｑ１．ＭＲ数について各項目に人数をご記入ください。〔各数値記入〕 ＭＲとは、企業を代表し、医療用医薬品の適正な使用と普及を目的として、医療関係者に面接の上、 医薬品の品質・有効性・安全性などに関する情報の提供・収集・伝達を主な業務として行う者で、訪問 ...
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< 記入上の注意 > 2 欄は該当する項目に をつけてください 34 欄 国から支給される金額を比較して 金額が高い方を選択する場合 3 欄に金額の高い金コード 4 欄にそれ以外の金コードを記入してください 選択する金を具体的に指定する場合 3 欄に選択する金コード 4 欄にそれ以外の金コード 6
... ⑥欄は以下の内容についてご記入ください。 ・②欄の「イ」に○を付したときは理由をご記入ください。（例：所得税を考慮、企業年金を考慮など） ・③、④欄に記入すべき年金がまだ決定されていない場合は、その年金の種類（その年金が旧法の年金である場合は、 ...
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2. 申告書の書き方 ( 記入例 ) 表面 氏名 住所等必要事項をご記入ください 所得金額をご記入ください (4~5 ページ参照 ) 所得控除をご記入ください (6~7 ページ参照 ) 宗像市から送付する市県民税申告書には 同一世帯内の氏名等をあらかじめ印刷しています 別世帯の親族を扶養にとる場合は
... 計算式 ⇒ { ３５０，０００円 ×（控除対象配偶者及び扶養親族の数＋１）＋ ３２０，０００円 ※ } ※ただし、控除対象配偶者や扶養親族がいない場合は、３２０，０００円は加算されません ●所得割の非課税規定に該当しない場合は、次により計算します。 ※①に対する所得割の税率 市民税＝６％ 県民税＝４％ ※分離課税に係る所得等については、 税率が異なります。 ...
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( 法テラス記入 ) 援助番号 : 氏名 : 免除に関する確認票 ( 世帯用平成 29 年 8 月版 ) 以下の項目について 該当するものにはチェック欄への と必要事項を記載の上 各書類をご用意ください A 収入要件について次の1~3の項目に記入し それに関する資料を提出してください 1-1. 同居
... □なし（１年以上保険に加入していない。） ●加入中の保険がある場合、下記にご記入ください。 保険会社 契約者 解約返戻金の有無と金額 本人・配偶者・その他 □あり（ ）円 □なし 本人・配偶者・その他 □あり（ ）円 □なし 本人・配偶者・その他 □あり（ ）円 □なし ...
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全員共通で必要となる書類について (1) 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 記入例を参照の上 ご記入ください ( 必ず裏面もご記入ください ) (2) 臨床調査個人票 更新 臨床調査個人票 は 指定医 又は 協力難病指定医 が記載したものを提出してください 医師に記載していただく際に診断
... ・申請日が属する月以前の12ケ月以内の自己負担上限額管理票をお持ちください。 ・特定医療費の支給認定には、厚生労働省の定める①診断基準、②重症度基準の両方を満たす必要が ありますが、適切な治療や服薬により、症状の程度（②重症度）が基準を満たさない場合があります。 ...
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様式 1 記入例 八王子市長石森孝志様 金額は募集要項を参考のうえ 上限を超えない範囲で必要となる補助金額を記入してください 団体名 金額の前に マークをつけてください 該当部門をチェックしてください 新規の場合はチェックを 2 回目以降の場合は回数を記入してください 役職及び代表者名 新規 回目受
... 連絡責任者には、事業内容に精通している方を選任願います。 代表者、連絡責任者、会計担当者が同一人にならないようできるだけ配慮願います。 今回の応募事業の目的ではなく、団体の設立目的を記入してください。 市内で活動されている地域については、〇〇町、〇〇駅周辺 など具体的にご記入ください。 ...
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操作装置のシンボルマーク 運転操作及び保守管理のために, 操作装置のシンボルマークが使用されています シンボルマークの意味は下記のとおりですので良く理解して戴き誤操作のないようご注意ください 修理 取扱い 手入れなどでご不明の点はまず, 購入先へご相談ください おぼえのため, 該当する項目に記入され
... 国内農機カスタマーセンター：電（0570）091313 〒590-0823 大阪府堺市堺区石津北町64 ④（農機用） 2015年 6 月26日改訂 ご購入先でご不明の点がございましたら，下記にお問合わせください。 修理・取扱い・手入れなどでご不明の点は まず，購入先へ ご相談ください ...
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メールの件名は 図記号の意見提出 としてください (3)FAX 意見提出用紙にご意見をご記入のうえ 以下の FAX 番号にお送りください FAX 番号 : (4) 郵送意見提出用紙にご意見をご記入のうえ 以下の宛先にお送りください 住所 : 東京都千代田区霞が
... ご提出いただきましたご意見につきましては、個人情報を除き、すべて公開される可能 性があることを、予めご承知ください。ただし、ご意見中に、個人に関する情報であって 特定の個人を識別しうる記述がある場合及び個人・法人等の財産権等を害するおそれがあ ...
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記入の手引き この手引きでは 申込書 の記入要領 記入例をご案内しています でお申し込みの場合 でお申し込みの場合 ページ をご提出ください ページ をご提出ください 満 16 歳以上 20 歳未満の方は 法定代理人さまとの共同名義口座をお申込ください また 追加の書類が必要です 詳しくは 満 16
... から選んでチェック ください。利用が 多岐にわたる場合 は 該 当 す る 取 引 すべてを選択して ください。また、取引 の頻度および取引 金 額 に つ い て も 選択してください。 ご本人、共同名義人 の各々のお取引を 合算のうえ、お答え ください。 ...
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記入例 ろうきん賃金控除事務支援サービスマスターユーザー削除 電子証明書失効等依頼書依頼日をご記入ください 年月日枠内の全ての箇所にご中央労働金庫御中記入のうえ お申込印標記の件につき下記のとおり手続きを依頼します なお 契約番号照会 初期パスワードの閉塞 ( ロックアをご捺印ください ウト ) 解
... ※本冊子掲載の画面とお客様の画面では、ご利用のパソコン、ＯＳ、ブラウザや文字サイズ、解像度の設 定、お申込時のサービス内容、ユーザー権限によって、表示が異なる場合があります。 ※Microsoft、Windows、Windows Vista、Internet Explorer、Microsoft Edge は、Microsoft Corporation の米国およびその他の国における商標または登録商標です。 ...
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立地適正化計画について ( 概要図 : 一般イメージ ) このような状態をコンパクトシティ プラス ネットワーク といいます ご記入にあたって ご回答は ご本人様 (= 封筒の宛名の方 ) が全てご記入ください ただし 事情によりご本人様による記入ができないときは ご家族がご本人様の意向に沿って記入
... 問１４ .行橋市の都市づくりについてのご意見・ご要望等をご自由にお書き下さい。 質問は以上です。ご協力ありがとうございました。 記入もれがないか、もう一度ご確認のうえ、同封の返信用封筒に入れ、 平成２７年１０月９日（金）までに、お近くの郵便ポストへ投函してください。 （切手は不要です） ...
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第 1 回医療機器等事業化支援助成事業申請前確認書 提出前に下記の基本的要件などを確認してください確認事項該当する箇所に をつけて下さい ご回答公社確認 (1) 申請形態 ( ア~ウの該当する箇所に を付けてください ) ア以下のいずれかに該当する法人または個人事業者である ( ) 製造業 その他業
... 「助成事業に要する経費」には当該研究開発を遂行するために必要な経費を記入してください。 「助成対象経費」には、「助成事業に要する経費」から消費税、振込手数料、交通費、通信費、光 熱費、収入印紙代等の間接経費を除いたものを記入してください。 ...
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キ に源泉徴収票の支払金額を記入してください 7 には 次の速算表で算出した金額を記入して雑所得 ( 公的年金等 ) ください ( 添付書類 : 源泉徴収票 ) 国民年金 厚生年金 各種共済年金 恩給 企業年金などの所得です 遺族年金及び障害年金は非課税所得に該当しますので この欄に記入は不要です
... 総合譲渡所得（短期・長期） 該当がある場合は、短期「ケ」・長期「コ」及び「⑧」に記入してください。 総合譲渡所得とは、書画、骨董品、ゴルフ会員権など、土地建物以外の資産の譲渡から生ずる所得です。 資産の保有期間が 5 年以内のものを短期譲渡所得、5 年を超えるものを長期譲渡所得といいます。 ※内訳は、申告書裏面の「１０ ...
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ご注意ください! ワンストップ特例の申請には マイナンバーの記載と添付書類の提出が必要です 1. 寄附金税額控除に係る申告特例申請書 にマイナンバー ( 個人番号 ) を記入して下さい 記入にあたっては 下記及び別紙記入例を参考にご記入下さい 2. 本人確認と個人番号確認の書類を手元に用意して下さい
... (注 2)申告の特例を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第 7 条第 6 項（第 13 項）各号のいずれかに該当する場合に は、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第 4 ...
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入院される方へ 目次 封筒の中には 下記の書類が入っています ご確認ください ご注意ください 必読願います P1 目次 P2 入院申込書 ( 記入 押印のうえ受付にご提出願います ) P3 記入方法 ( 入院申込書の記入例です 参考にしてください ) P4 入院履歴申告書 ( 入院歴の有無にかかわら
... 高額療養費現物給付制度 制度の概要 高額療養費現物給付制度とは、被保険者（患者様）が病院に支払う医療費（通常３ 割）を高額療養費の自己負担限度額のみとし、残額（高額療養費に該当する額）を病 院が市町村に直接請求する制度です。この制度をご利用すると、自己負担限度額以上 ...
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