ご注意ください! ワンストップ特例の申請にはマイナンバーの記載と添付書類の提出が必要です 1. 寄附金税額控除に係る申告特例申請書にマイナンバー ( 個人番号 ) を記入して下さい記入にあたっては下記及び別紙記入例を参考にご記入下さい 2. 本人確認と個人番号確認の書類を手元に用意して下さい

(1)

ふるさと納税寄附金ワンストップ特例制度のご案内

〇確定申告や住民税申告を行わない、給与所得者や年金所得者等が寄附をした場合

に、税務申告手続を簡素化する特例制度です。

〇ワンストップ特例の申請をされると、市区町村間にて通知を行い、翌年度の住民

税で「申告特例控除額」（所得税・住民税の寄附金控除・寄附金税額控除相当額）

が適用されます。

☆ご注意いただきたいこと☆

・ワンストップ特例の申請をされた方が、確定申告や住民税申告を行った場合（医療費控除

等による場合も含む。）や、５ヶ所を超える市町村に申請を行った場合は、ワンストップ

特例の申請は無効となり、申告特例控除額は適用されません。

・ワンストップ特例の申請をされた方が、医療費控除等の控除の追加や所得の申告などによ

り、確定申告や住民税申告をしなければならなくなった場合は、寄附金の申告もお忘れな

きようご注意ください。

・ワンストップ特例の申請内容に変更が生じた場合は、必ず所定の様式にて変更手続を行な

ってください。

〇ワンストップ特例の申請をされる場合は、別添申請書にご記入の上、添付書類と共にご

返送ください。

※平成28年1月1日から「ワンストップ特例申請書」にマイナンバー（個人番号）の記入が必要

となりました。詳細は裏面をご覧下さい。

【お問合せ先】

大台町役場総務課 TEL0598-82-3781 FAX0598-82-1618

ご提出の締め切りは、平成 3１年 1 月 10 日です。

(2)

１．

「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」にマイナンバー（個人番号）を記入して下さ

い。

記入にあたっては、下記及び別紙記入例を参考にご記入下さい。

２．本人確認と個人番号確認の書類を手元に用意して下さい。

なりすまし防止のために「個人番号確認の書類」と「本人確認の書類」の写しを申請書と

一緒に郵送いただく必要があります。ご自身のマイナンバー受け取り状況に合わせて、以下

の表の書類を手元にご用意下さい。

下表の「通知カード」または「個人番号カード」のどちらかを持っている、またはどちら

も持っていない場合でご参照ください。

「個人番号カー

ド」

をお持ちの方

「通知カード」をお持ちの方

「個人番号カード」

「通知カード」のどちらもお持ち

でない方

個人番号確

認の書類

個人番号カード

の裏の写し

次のいずれか１点

・通知カードの写し

・住民票（個人番号付き）の写し

住民票（個人番号付き）の写し

本人確認

の書類

個人番号カード

の表の写し

次のいずれかの身分証の写し１点

・運転免許証

・運転経歴証明書

・旅券（パスポート）

・身体障害者手帳

・精神障害者保健福祉手帳

・療育手帳

・在留カード

・特別永住者証明書

※写真が表示され、氏名、生年月日

または住所が確認できるようにコ

ピーする。

次のうちいずれかの写しを２点

・健康保険の被保険者証

・

地方税、国税、公共料金の領収書

・納税証明書

・印鑑登録証明書

・

住民票と住民票記載事項証明書

・母子健康手帳

・国民健康手帳

・写真なし身分証明書

・

「個人番号カード」とはマイナンバー（個人番号）が記載された顔写真付のカードです。

・

「通知カード」とは紙製のカードで、住民の方にマイナンバー（個人番号）をお知らせするものです。

３．

申請書と添付書類を併せてご返送下さい。

記入・押印済みの「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」と「個人番号確認の書類」

、

「本人確認の書類」の計３点（ないし４点）を一緒に郵送してください。

送付先：〒519-2404 三重県多気郡大台町佐原750番地大台町役場総務課

※ご注意ください！

ワンストップ特例の申請には、マイナンバーの記載と添付書類の提出が必

要です。

(3)

平成３０年寄附分寄附金税額控除に係る申告特例申請書

平成３０年４月１日

大台町長殿

整理番号

住所

〇〇県〇〇郡大台町〇〇 750番地

フリガナオオダイタロウ

氏名

_{大台太郎}

個人番号

性別

男・女

電話番号

0598－82－3781

生年月日

明・大昭・平

〇〇 . 〇 . 〇〇

「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。

あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第7条第1項（第8項）の規定によ

る寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするとき

は、下の欄に必要な事項を記載してください。

(注1)上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の1月10日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。 (注 2)申告の特例を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第 7 条第 6 項（第 13 項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第 4 号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

１．当団体に対する寄附に関する事項

寄付年月日

寄付金額

平成３０年４月１日

１０，０００円

２．申告の特例の適用に関する事項

申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。

①及び②に該当する場合、それぞれの下の欄の□にチェックをしてください。

① 地方税法附則第7条第1項（第8項）に規定する申告特例対象寄附者である

□

(注)地方税法附則第7条第1項（第8項）に規定する申告特例対象寄附者とは、(1)及び(2)に該当すると見込まれる者をいいます。（1）地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第120条第1項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第121条（第1項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者（2）地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の 4 月 1 日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者

② 地方税法附則第7条第2項（第9項）に規定する要件に該当する者である

□

(注)地方税法附則第7条第2項（第9項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の1月1日から12 月31日の間に申告の特例を受けるための申請を行う地方団体の長の数が5以下であると見込まれる者をいいます。（切り取らないでください。）

平成３０年寄附分寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書

住所

〇〇県〇〇郡大台町〇〇 750 番地

受付日付印

氏名

大台太郎

殿

受付団体名

三重県大台町

提出日を記入して下さい。

市町村民税

道府県民税

記入例

第五十五号の五様式（附則第二条の四関係）

個人番号を記入してください。

太枠内の項目（住所、氏名（フリガナ）、性別、電話番

号、生年月日）を記入して下さい。

（注意）記載内容について、年内に変更が生じた場合は、

申告特例申請事項変更届出書の提出が必要です。

捺印をして下さい。

寄附をした年月日と寄附金額を記入して

下さい。

（注意）寄附をする毎にご記入願います。

確定申告の提出不要者であり、住民税申告も提出不要者（寄附金

税額控除は除く）である場合に限り、チェックして下さい。

ワンストップ特例申請で寄附をする市町村数が、年間で５市町村

以下であると見込まれる場合のみ、チェックして下さい。