様式1 千 保健・医療・福祉 社会教育 まちづくり 環境 農村漁村・中山間地域振興 文化・芸術・スポーツ 国際協力 人権・平和 地域安全 観光振興 子ども健全育成 経済活動 消費者保護 災害救援 その他 （その他の場合は下欄に記入） 職業能力・雇用機会支援 科学技術 男女共同参画 情報化 高尾山 花子 ふりがな たかおさん はなこ 6 A ・ B 新規 ・ 回目 西八王子 次郎 有 ・ 無 平成 年度 平成 年度 A ・ B 平成 年度 A ・ B A ・ B高齢者と大学生の交流のためのまち歩きイベント 100,000 不定期 新規・継続を問わず、団体 として、これまで本補助金 を受けた履歴 ※有の場合は右欄に記入 年 度 部 門 事 業 名 補助額（円） 平成 28 年度 広報紙の発行 有 ・ 無 広報紙名 地域づくり 発行頻度 定期 回／年 ・ 団体のホームページ 有 ・ 無 ⇒有の場合はURL http://www.city.hachioji.tokyo.jp/33852/shiminkatudo/shiminkikaku/in dex.html 日現在 会費等 正会員：年間6,000円、賛助会員：年間3,000円 主な活動分野 ※該当する項目すべてに チェックを付けて下さい。 主な活動地域 元八王子地域 平成 29 年 12 月 31 日 設立目的 地域のコミュニティ活動の活性化を図るため、住民間の交流につながるイベント等を実施すること で、顔の見える関係を築き、ひいては地域での支え合いが自発的に行われるまちの実現を目的と する。 会員数 25 人 （うち八王子市民の数 20 人） 3910 Eメール ｂ050900@city.hachioji.tokyo.jp 1 2230 FAX 042 設立年月日 平成 29 年 12 月 - 0082 東京都八王子市東町5-6 クリエイトホール8階 電話 042 646 - 1587 - 644 -Eメール npo802@shiencenter-hachioji.org 会計担当者 ※住所以下が上記所在 地と同じ場合は記入不要 です。 氏名 住所 〒 192 - 648 -東京都八王子市旭町12-1 ファルマ802 5階 電話 042 - 646 - 1577 FAX 042 -住所 〒 192 - 0083 ふりがな にしはちおうじ じろう FAX 042 - 626 - 0253 8501 東京都八王子市元本郷町3-24-1 電話 042 - 620 - 7401 団 体 の 概 要 団体の所在地 住所 〒 192 -Eメール b050700@city.hachioji.tokyo.jp 連絡先 （連絡責任者） ※住所以下が上記所在 地と同じ場合は記入不要 です。 氏名
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※金額の前に￥をつけてください , , 交付要望額 百万￥
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平成 30 年平成30年度補助対象分 市民企画事業補助金交付申込書
（ Ａ 活動支援部門 ・ Ｂ 事業実施部門 ）
応募事業の名称 高齢者と大学生の交流のためのまち歩きイベント 八王子市長 石森 孝志 様 団体名 八王子の会 役職及び 代表者名 会長 八王子 太郎 印 月 受付番号 - -日記 入 例
新規の場合はチェックを、２回目以降の場合は回数 を記入してください。 記入不要です。 募集期間中の任意の日 団体の代表者印あるいは代表者個人の印 鑑を押してください。スタンプ印は不可です。 該当部門をチェック してください。 金額は募集要項を参考のうえ、上限を超えない 範囲で必要となる補助金額を記入してください。 金額の前に￥
マークをつけてください。 連絡責任者には、事業内容に精通している方を選任願います。 代表者、連絡責任者、会計担当者が同一人にならないようできるだけ配慮願います。 今回の応募事業の目的ではなく、団体の設立目的を記入してください。 市内で活動されている地域については、〇〇町、〇〇駅周辺 など具体的にご記入ください。 本補助金を受けたものは全て 記入してください。 該当する項目がな い場合はその他に チェックして具体的 にご記入ください。 役職名は、団体の定款・会則と表記を統 一してください。付属資料（様式１関係）
団体名
＜新規 応募団体＞
実施時期
事 業 費
（円）
補助年度
＜継続 応募団体＞
これまでの活動実績
(１) 過去３年間の、団体の主な活動実績についてお書きください。事 業 名
事 業 内 容
(２) 過去に本補助金を受けた事業がある場合、その事業の現在の取り組み状況についてお書きください。事 業 名
現在の取り組み状況および事業内容
(１) 平成２９年度中の本補助金交付対象事業の進捗状況及び期待される効果についてお書きください。 2 9 年 度 の 事 業 進 捗 状 況 2 9 年 度 中 に 期 待 さ れ る 効 果 交付申込書と同一の団体名をご記入ください。 具体的な事業名、実施時期(年月)、実施内容、事業費を記入してくだ さい。 事業費の額は概ねで結構です。 過去に活動実績がない場合でも、「なし」と記入して必ず提出してくだ さい。 過去に本補助金を交付された事業がある場合は、現在の進捗状況および 事業内容について本欄にご記入ください。 該当の事業がない場合には、「なし」とお書きください。 応募時点での平成29年度の事業の進捗状況を具体的に記入してくださ い。 平成29年度の事業について、平成30年３月までに期待される効果につ いて記入してください。様式２（1枚目） 実施体制 他団体との協力・ 連携の有無 （予定でも可）
市民企画事業実施計画書
応募事業名
次の（1）から（８）までの項目について、全てご記入ください。
（１）
事業の内容
（２）
事業の目的
この事業を実施するこ とで、どのような地域の 課題を解決するか。（３）
事業の効果
この事業を実施した結 果、地域の課題はどの ように解決されるか。 また、どのように市民の 利益となるか。（４）
事業を実施していく
ための運営体制
（５）
本補助金を申し込ん
だ理由
（６）
地域の課題解決に
向け、補助終了後は
どのように活動を展
開していくのか。
応募事業名を記入してください。 応募事業の内容、実施方法について具体的に記入してください。 応募事業を実施することで、どのような地域の課題を解決することに結びつく のか、具体的に記入してください。 ＜地域の課題の例：地域コミュニティの希薄化、1人暮らし高齢者の増加、多 世代交流の機会の減少、放課後の子どもの居場所づくり、災害時の地域に おける防災力の向上、障害者の社会参加の機会促進、資源の有効活用によ るごみの減少＞ 応募事業を実施したことにより、地域の課題はどのように解決されるのか、ま た、市民にどのような効果がもたらされるのかについて具体的に記入してくだ さい。 応募事業の実施に携わる人数や、役割分担の内訳などを具体的に記 入してください。 例：会長１名、副会長１名、会計２名、広報２名、会場 警備５名等 応募事業を実施するうえで、他団体との連携の可能性がある場合 ⇒「有」とし、連携相手の団体名を具体的に記入してください。 連携の余地がまったく無い場合 ⇒「無」とのみ記入してください。 （２）、（３）で取り上げた地域の課題について、補助金の交付が終了した 後に、どのように取り組んでいくのか展望を記入してください。 補助金を必要とする理由について具体的に記入してください。様式２（2枚目）
