訪問型サービス加算（減算）提出書類一覧表
訪問型サービス加算（減算）提出書類一覧表 訪問型サービス関係様式：大石田町公式ウェブサイト
... 全ての指定訪問介護に適用となります。 ただし、当該サービス提供責任者が月 の途中に介護福祉士等となった場合につ いては、翌月から減算は適用されません。 （例）介護職員初任者研修課程修了者で あるサービス提供責任者が９月から配置さ れ、10 月途中から介護福祉士等である別 のサービス提供責任者に交代した場合 、 10 月～11 ...
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指定訪問介護事業者の指定申請等におけるサービス提供責任者の経歴に係る提出書類の取扱い
... の規定に基づきサービス提供責任者の「経歴」に係る書類を提出することとしている。しかしながら、 サービス提供責任者のうち介護等の業務に従事した期間をサービス提供責任者の要件に含んでいない ものもあることからサービス提供責任者の「経歴」に係る書類については別表のとおり取り扱って差 し支えないものとする。 ...
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提出書類一覧 地域密着型サービス事業者の指定申請について｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方
... ○法第78条の2第4項各号の規定等に該当しない旨の誓約書、役 員等名簿を添付すること 随時訪問サービスの委託先 参考様式 6 ○夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先を添付する こと（他の訪問介護事業所に委託する場合のみ） ...
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提出書類一覧 地域密着型サービス事業者の指定申請について｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方
... 事業所の指定に係る記載事項 付表 7-1 （市参考様式 2） ○連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護を実施している場 合で複数の訪問看護事業所と連携する場合は、市参考様式２ を添付すること ...
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現行相当訪問サービスと基準緩和型訪問サービスAの基準比較表 介護予防・日常生活支援総合事業 大川市
... 従事者 業務 実施状況 把握 従事者 能力を踏 えた業務管理 従事者へ 研修、技術指導 特定事業所加算 Ⅰ ：利用者 関 情報、留意事項 伝達又 従事者 技術指導を目的 た会議を 1 1回開催 、概要を記録 特定事業所加算 Ⅰ ：サ ビス提供開始前 文書等 留意事項を指 示、提供終了後 従事者 報告を け記録を保存 ...
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指定更新申請書類の記載について（介護予防訪問介護相当サービス） 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
... 介護老人保健施設の従業者のう 、当該施設 行う通所リハビリテーション又 短期入所療養介護 そ 介護予防を含 の し指定事業所の業務の を兼務する者 介護療養型医療施設の従業者のう 、当該施設 行う短期入所療養介護 介護予防を含 の業務の を兼務する者 用紙 足 い場合 、適宜追加して記載してください ３ 該当する者 い い場合 、本書の余白 該当 し と記載してください ...
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( 別紙 1-1) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ( 居宅サービス 施設サービス 居宅介護支援 ) 特別地域加算 14 訪問リハビリテーション 31 居宅療養管理指導 1 病院又は診療所 2 介護老人保健施設 3 介護医療院 短期集中リハヒ リテーション実施加算 リハヒ リテーションマネジメ
... ６ 訪問看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携しサービス提供を行う場合については、「訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書」（様式14）を添付してください。 ７ ...
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山北町介護予防 日常生活支援総合事業単位数サービスコード表 ( 平成 29 年 4 月版 ) 訪問型サービス 1 山北町訪問型サービス ( みなし ) サービスコード表 ( サービス種類コードA1) 平成 27 年 3 月 31 日までに介護予防訪問介護の指定を受けていた みなし指定事業者 が使用し
... 事業所と同一の建物の利用者又はこれ以外の同 一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合 介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70% 所定単位数の 15% 加算 所定単位数の 15% 加算 所定単位数の 15% 加算 介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70% ...
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介護給付費算定 ( 加算 ) の届出の時期及び提出書類一覧 ( 地域密着型サービス ) (1) 届出の趣旨 介護保険制度では 人員配置やサービス提供の様態等の体制内容により 算定される報酬額が異なる場合があることから 当該体制状況や各種加算等の算定要件等を確認するため 介護給付費算定に係る体制等届出
... ③添付書類（加算の種類によって異なります。よくある加算の添付書類は下 記のとおりです。 ） ※ この度、「指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及 び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準 の制定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点 について（平成 12 ...
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サービス提供体制強化加算に関する届出書 [ 定期巡回 随時対応型訪問介護看護事業所 ] 1 事業所名 平成年月日 2 異動区分 1 新規 2 変更 3 終了 3 届出項目 1 サービス提供体制強化加算 (Ⅰ イ ) 2 サービス提供体制強化加算 (Ⅰ ロ ) 4 研修等に関 1 する状況 3 サービ
... 備考： １ 各要件を満たす場合は、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。 ２ サービスを直接提供する者とは、 生活相談員、看護職員、介護職員又は機能訓練指導員として勤務を行う職員です。 【要件を満たすことを示す提出書類】 ...
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介護給付費の加算等に係る届出について各種加算について加算を開始 または加算の要件に該当しなくなった場合等 変更がある場合には 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等の提出が必要となります 具体的には 以下のとおりです 1 届出の期限事業の種類 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護
... 介護給付費算定に係る体制等 添付書類 短期利用型 ・添付書類なし 看護職員配置加算（Ⅰ） ・ （Ⅱ）・ （Ⅲ） ・勤務形態一覧表【参考様式 1】 ・看護師の資格証の写し（加算Ⅰ又はⅢ） ・准看護師の資格証の写し（加算Ⅱ又はⅢ） 看取り連携体制加算 ・勤務形態一覧表【参考様式 1】 ...
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同一建物に居住する利用者の減算 特別地域加算 前年度の 1 月あたりの平均実利用者数の分かる書類 ( 地域に関する状況 ) 1 訪問看護ステーション ( 規模に関する状況 ) 前年度の 1 月あたりの平均延訪問回数の分かる書類 13 訪問看護 2 病院又は診療所 3 定期巡回 随時対応サービス連携
... ※勤務表については任意の書式でも構いませんが，必要な情報（職員の常勤/非常勤，専従/兼務，資格の有無，常勤換算数等）が網羅されるよう留意して下さい。 施設等の区分 人員配置区分 加算名 同一建物に居住する利用者の減算 定期巡回・随時対応サービスに関する状況 ...
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変更・加算届出一覧表（提出方法・必要書類）【訪問介護】
... 1/5 山形市福祉推進部長寿支援課 変更届の提出方法について 届出の内容により、必要な書類や提出方法が異なりますので、以下をよく確認の上、 提出漏れ等のないように書類を作成してください。 ...
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体制届添付書類一覧表 ( 居宅サービス 居宅介護支援 施設サービス ) H 届出項目添付書類備考 訪問介護 訪問型サービス 1 施設等の区分 2 サービス提供責任者体制の減算 3 特定事業所加算 4 共生型サービスの提供 ( 居宅介護 重度訪問介護 ) 5 特別地域加算添付書類なし 6
... 7 サービス提供体制強化加算 □ サービス提供体制強化加算に関する届出書（(介護 予防）訪問リハビリテーション事業所）（別紙12-3） □ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙７） ※前年度の２月分（前年度の実績が６か月に満たな い事業所については，届出日の属する月の前３か月 ...
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提出書類一覧表 つくば市 | 介護職員処遇改善加算
... 事業所一覧表（様式５－添付１） 報告する介護サービス事業所が単独の場合は省略可能。 介護サービス事業と介護予防サービス事業など，複数の サービス事業所等を報告する場合は省略不可。 都道府県状況一覧表（様式５－添付２） 事業所が単独の場合省略可能。 ...
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( 介護予防 ) 認知症対応型共同生活介護加算届出書類一覧表 各月の 15 日までに届け出れば その翌月から算定できます 勤務形態一覧表 ( 別紙 B) については 届出月の直近 1 ケ月分を提出してください 加算名必要な提出書類 変更届施設等の区分 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等
... ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・個別機能訓練計画書の写し ・訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施している 医療提供施設と連携していることが分かる契約書等（協定を含む）の写し ...
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介護予防訪問介護相当サービスの指定更新に係る提出書類一覧表 太田市｜総合事業みなし指定事業者の指定更新手続きについて
... 18 別紙２ 介護予防・日常生活支援総合事業 費算定に係る体制等状況一覧表. ※加算の算定要件に係る添付書類等を併せ て提出すること[r] ...
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文京区総合サービス事業 訪問型サービス 変更事項別提出書類一覧 文京区 変更の届出について※平成30年4月更新
... □運営規定 □従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表 従業者数を変更す 場合 ※1 管理者 サ ビス提供責任者 訪問介護責任者 外 従業者 変更 い 変更届 提出 不要 す 運営規程 定 い 従業者 数 変更 あ 場合 変更届を提出し く さい ...
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文京区総合サービス事業 通所型サービス 変更事項別提出書類一覧 文京区 変更の届出について※平成30年4月更新
... □建築物等 係 関係法 確認書 □文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号 □付表「 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項 □付表「-1 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項 「単位 降 あ 場合 □文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号 □付表「 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項 ...
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日本手外科学会専門医認定申請書提出書類チェックシート 様式書類名称要押印チェック欄備考 提出書類チェックシート ( 本書類 ) 専門医認定申請書 1-2 施設一覧表 診療実績証明書 1-4 研修証明書 1-5 指導専門医一覧表 指導専門医証明書 1-7 学会 教育
... 提出を要する．術後経過観察期間は 6 6 6 6 ヶ月以上とする．同一疾患が重複しないよう配慮すること． ヶ月以上とする．同一疾患が重複しないよう配慮すること． ヶ月以上とする．同一疾患が重複しないよう配慮すること． ヶ月以上とする．同一疾患が重複しないよう配慮すること． 病歴要約の作成，診療記録，手術記録，画像資料等の提出において，患者氏名や医療機関内 ...
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