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変更事項 提出書類□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表「 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表「-1 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項 「単位 降 あ 場合
□運営規定
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表「 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表「-1 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項 「単位 降 あ 場合
□運営規定
□事業所 面図
食堂及び機能訓練室 面積算出 当 って 算定根拠と る計算式を表示してく さい
□建築図面 概観及び内部 様子 わ 写真 カラ
建物外観 事業所入 口 事務室 鍵付書庫 相談室入 口 相談室 食堂及び機能訓練室 全体 状況 わ う複数方向 トイレ 静養室 あ 場合 み キッチン 脱衣 所 浴室
□建築物等 係 関係法 確認書
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表「 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表「-1 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項 「単位 降 あ 場合
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表「 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表「-1 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項 「単位 降 あ 場合
□事業所 面図
食堂及び機能訓練室 面積算出 当 って 算定根拠と る計算式を表示してく さい
□変更箇所 写真 カラ
□建築物等 係 関係法 確認書
指定通所介護事業所 し す 届け出 専用区画 外 区画を新 追加す 場合 み
＜管理者 わ 場合＞
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表「 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表「-1 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項 「単位 降 あ 場合
□従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表
□管理者経歴書
□介護保険法第11』条 『』 』第「項 指定基準を満 す 誓約書
＜現管理者 婚姻等 氏名変更 又 住所変更 み 場合＞
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表「 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表「-1 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項 「単位 降 あ 場合
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表「 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表「-1 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項 「単位 降 あ 場合
□従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表
□資格証 写し及び雇用契約書 写し又 誓約文
※資格証 姓 場合 氏名変更 分 書類を併せ 提出し く さい
※派遣労働者 い 労働者派遣会社 事業者 派遣 関す 契約書 写しを添付し く さい
8
生活相談員 看護職員
機能訓練指導員
事業所 施設 管理者 氏 名 生 月日 住所及び経歴
文京区総合サービス事業 通所型サービス
変更事項別提出書類一覧
※変更後 日以内 届出が必要 す 区独自基準 通所型サービス 提出書類 お問い合わせくだ い
1 事業所 名称
事業所 施設 面図及び施
設 概要
7 2
※病院 診療所 訪問看護ステ ション 連携 看護職員を確保す 場合 東京都 指定通所介護事業所 看護職員配置 係 Q A を参照し 必要 書類を提出し く さ い
生活相談員
看護職員
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表「 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表「-1 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項 「単位 降 あ 場合
□運営規定
□従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表 利用定員減 場合 不要
※単位数を増加す 場合 併せ 添付す 書類
□サ ビス提供単位一覧表
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表「 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表「-1 通所型サ ビス事業所 指定 係 記載事項 「単位 降 あ 場合
□運営規定
□従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表 従業者数を変更す 場合 み
※1 管理者 生活相談員 看護職員 機能訓練指導員 外 従業者 変更 い 変更 届 提出 不要 す 運営規程 定 い 従業者 数 変更 あ 場合 み 変更届 を提出し く さい
※「 文京区総合サ ビス事業費 算定 係 実施 体制 関す 届出書 別記様式第6号 提出 変更 料金 い 変更届 提出 不要 す 変更後 料金表 み体制 関す 届出書 添付し 提出し く さい
体制 関す 届出書 提出を伴わ い料金 通常 実施地域外 交通費 食費等 変更 あ 場合 み変更届を提出し く さい
法人
申請者
名称等変更
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変更事項
提出書類
運営規程
営業日 営業時間
サ ビス提供日
サ ビス提供時間 単位数
利用定員
運営規程
従業者数※1
通常 事業 実施地域
利用料※「
等
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※№ 文京区総合サービス事業指定事業者指定内容変更届出書 項目番号 対応し います
番号 無い い項目 変更内容を具体的 記入くだ い
6
3 申請者 名称
4 主 事務所 所在地
表者 住所及び職名
5
定款 寄附行為等及びそ
登記事項証明書又 条例等
当 事業 関す 限
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□定款 寄附行為 登記簿謄本
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□登記簿謄本
4
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□登記簿謄本
□役員名簿 参考様式7 □誓約書 参考様式6 表者 変更
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□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号 □定款 寄附行為 登記簿謄本
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号 □登記簿謄本
□役員名簿 参考様式7
役員 変更 役員 住所変更
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号 □役員名簿
