指定申請に係る提出書類一覧（夜間対応型訪問介護
）（平成 25 年 4 月）
提出書類 備 考
指定申請書 様式第 1 号
事業所の指定に係る記載事項 付表 1-1
事業所所在地以外の場所で一部実 施する場合の記載事項
付表 1-2
申請者の定款、寄付行為等及びそ の登記事項証明書又は条例等
○定款等の目的の中に夜間対応型訪問介護が記載されているこ
と
○定款、寄付行為等については原本証明が必要
事業所の位置図及び平面図 協議記録報告書
○平面図上に各設備・諸室の面積を記載するとともに写真を添 付すること
○他の事業所との併設・共有の場合、専用区画の部分を色分け する等明確にすること
○建築物関連法令協議記録報告書を添付すること
設備・備品等の概要
○オペレーションシステムやケアコール端末等、サービス提供 に必要な設備・備品等の写真を添付すること
管理者の経歴 参考様式 2
運営規程
利用者から苦情を処理するために 講ずる措置の概要
参考様式 7
○次の事項について、具体的かつわかりやすく記載すること ・利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（担
当者の氏名、連絡先の電話番号、対応時間等）
・円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制及び手順 ・公的機関の苦情相談窓口として「岡山県国民健康保険団体
連合会」及び「岡山市事業者指導課」は必要であること
当該申請に係る従業者の勤務の体 制及び勤務形態
参考様式 1 市参考様式
○従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を添付すること ○岡山県内の同一法人他事業所で勤務している者がいる場合、
その事業所の勤務形態一覧表も添付すること。また、併せて 当該従業者に◎を付した組織体制図を添付すること（組織体 制図は当該従業者の勤務する事業所のみの記載で構わない） ○資格証の写し（資格の必要な全ての職種）を添付すること ○雇用契約書等の写し（雇用契約書、労働条件通知書、辞令、
労働者派遣契約通知書等の写し）を添付すること
当該申請に係る事業に係る資産の 状況
○直近の法人決算書、財産目録等を添付すること
○建物又は事業所の使用権限を証明することのできる書類（建 物の登記事項証明書、登記済権利証又は賃貸借契約書等の写 し）を添付すること
地域密着型サービス費の請求に関 する事項
届出書 状況一覧表
○介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サ ービス用）を添付すること
○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービ ス・地域密着型介護予防サービス）を添付すること
○各種加算に係る書類を添付すること
誓約書及び役員等の氏名、生年月 日及び住所
参考様式 9-1
○法第78条の2第4項各号の規定等に該当しない旨の誓約書、役 員等名簿を添付すること
随時訪問サービスの委託先 参考様式 6
○夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先を添付する こと（他の訪問介護事業所に委託する場合のみ）
オペレーションセンターサービス の概要
