介護予防訪問介護相当サービスの指定更新に係る提出書類一覧表
事業所名
申請担当者氏名
TELNO. 様式 提出書類 備考 確認
1 本 票 提出書類一覧表 □
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様式第３号 介護予防・日常生活支援総合事業 指定事業者指定更新申請書□
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付表１ 指定事業者（介護予防訪問介護相 当サービス）の指定に係る記載事 項□
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申請者の定款、寄付行為等 ※第１号訪問事業（介護予防訪問介護相当 サービス）の実施について記載があること□
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履歴事項全部証明書 ※第１号訪問事業（介護予防訪問介護相当 サービス）の実施について記載があること（原本、発行から３ケ月以内）
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参考様式１ 従業員の勤務体制及び勤務形態一 覧、組織体系図管理者及び従業員全員の毎日の勤務すべき 時間数（４週間分）
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資格証の写し □8
参考様式２ 管理者の経歴書 □9
参考様式２ 及び別紙・サービス提供責任者経歴書
・実務経験証明書
介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員 基礎研修課程修了者、訪問介護員１級課程 修了者は省略可
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参考様式３ 事業所の平面図、設備及び備品一 覧□
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事業所の外観（建物全体）及び内 部の様子がわかる写真平面図に撮影方向を明示 □
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運営規程 ※第１号訪問事業（介護予防訪問介護相当サービス）についての記載があること
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参考様式４ 利用者からの苦情を処理するため に講ずる処置の概要□
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当該申請に係る資産の状況 ・決算書の写し（賃借対照表、損益計算書、 財産目録等）・賃貸借契約書の写し（事業を行う建物が 法人所有でない場合）
・損害賠償保険証書の写し
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参考様式５ 誓約書 □16
参考様式６ 役員・管理者名簿 □17
別紙１ 介護予防・日常生活支援総合事業 費算定に係る体制等に関する届出 書□
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別紙２ 介護予防・日常生活支援総合事業 費算定に係る体制等状況一覧表※加算の算定要件に係る添付書類等を併せ て提出すること
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