※勤務表については任意の書式でも構いませんが，必要な情報（職員の常勤/非常勤，専従/兼務，資格の有無，常勤換算数等）が網羅されるよう留意して下さい。 施設等の区分 人員配置区分 加算名 同一建物に居住する利用者の減算 定期巡回・随時対応サービスに関する状況 サービス提供責任者体制の減算 特定事業所加算 特別地域加算 中山間地域等における小規模事業所加算 （地域に関する状況） 中山間地域等における小規模事業所加算 （規模に関する状況） 同一建物に居住する利用者の減算 特別地域加算 中山間地域等における小規模事業所加算 （地域に関する状況） 中山間地域等における小規模事業所加算 （規模に関する状況） ・前年度の１月あたりの平均実利用者数の分かる書類 12 訪問入浴介護 ・前年度の１月あたりの平均延訪問回数の分かる書類 ※下記の提出書類に加えて、追加で提出を求めることがありますのでご了承願います。 提供サービス 提出書類 ・営業時間・及び常時対応のできる体制の分かる書類（運営規程，重要事項説明書等） ・定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を受けていない場合は，指定策定計画） ・別紙１５ ※「特定事業所加算の算定に必要な書類」を参照して下さい。 １ 身体介護 ２ 生活援助 ３ 通院等乗降介助 訪問介護 11 ・前年度の１月あたりの平均実利用者数の分かる書類 ・勤務表 ・サービス提供責任者の資格証の写し ・サービス提供責任者の経歴書 ・別紙１６ ・前年度の１月あたりの平均延訪問回数の分かる書類
同一建物に居住する利用者の減算 特別地域加算 中山間地域等における小規模事業所加算 （地域に関する状況） 中山間地域等における小規模事業所加算 （規模に関する状況） 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制 看護体制強化加算 サービス提供体制強化加算 同一建物に居住する利用者の減算 短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算 社会参加支援加算 ・前年度の１月あたりの平均延訪問回数の分かる書類 ・常時対応体制の分かる書類（連絡網，緊急時マニュアル，職員配備計画等） ・別紙８－１ 13 訪問看護 １ 訪問看護ステーション ２ 病院又は診療所 ３ 定期巡回・随時対応サー ビ ス連携【別紙１４】 訪問リハビリテー ション 14 ・前年度の１月あたりの平均実利用者数の分かる書類 ・別紙８－２ ・算定要件を満たすことがわかる任意の計算様式 １ 病院又は診療所 ２ 介護老人保健施設 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算 ・別紙８－１ ・２４時間連絡体制の分かる書類（連絡網，緊急時マニュアル，職員配備計画等） ・別紙８－１ ※「サービス提供体制強化加算の算定に必要な書類」を参照して下さい。 ・前年度の１月あたりの平均実利用者数の分かる書類 加算Ⅰ ・勤務表 ・資格証の写し ・別紙１７ ・算定要件を満たすことがわかる計算書類 加算Ⅱ ・勤務表 ・資格証の写し
職員の欠員による減算の状況 時間延長サービス体制 入浴介助体制 中重度者ケア体制加算 個別機能訓練体制 認知症加算 若年性認知症利用者受入加算 栄養改善体制 口腔機能向上体制 ・平面図 ・延長サービスを行うことが分かる書類（運営規程・重要事項説明書等） ・勤務表 通所介護 15 ４ 通常規模型事業所 ６ 大規模型事業所（Ⅰ） ７ 大規模型事業所（Ⅱ） ・資格証 ・割合を満たすことがわかる計算書類 ・勤務表 ・勤務表 ・算定要件を満たすことがわかる任意の計算書類 ・認知症介護指導者研修，認知症介護実践リーダー研修，認知症介護実践者研修の修了証 ・勤務表 ・資格証の写し ・勤務表 ・資格証の写し ・勤務表 ・資格証の写し
職員の欠員による減算の状況 時間延長サービス体制 入浴介助体制 短期集中個別ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算 認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算 生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算 若年性認知症利用者受入加算 栄養改善体制 口腔機能向上体制 中重度者ケア体制加算 社会参加支援加算 16 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算 ・勤務表 ・資格証の写し ・平面図 ・別紙１８ ・算定要件を充たすことが分かる書類 ・勤務表 ・資格証の写し ・研修修了証の写し ・勤務表 ・資格証の写し ・勤務表 ・資格証の写し ・割合を満たすことがわかる計算書類 加算Ⅰ ・勤務表 ・資格証の写し 加算Ⅱ ・勤務表 ・資格証の写し ・勤務表 ・延長サービスを行うことが分かる書類（運営規程・重要事項説明書等） 通所リハビリテー ション ４ 通常規模の事業所(病院・ 診 療所) ７ 通常規模の事業所(介護老 人 保健施設) ５ 大規模の事業所(Ⅰ)(病 院・ 診療所) ８ 大規模の事業所(Ⅰ)(介護 老人保健施設) ６ 大規模の事業所(Ⅱ)(病 院・ 診療所) ９ 大規模の事業所(Ⅱ)(介護 老 人保健施設) ・勤務表 ・資格証の写し
夜間勤務条件基準 職員の欠員による減算の状況 ユニットケア体制 機能訓練指導体制 個別機能訓練体制 看護体制加算 医療連携強化加算 夜勤職員配置加算 若年性認知症利用者受入加算 送迎体制 療養食加算 １ 単独型 ２ 併設型・空床型 ３ 単独型ユニット型 ４ 併設型・空床型ユニット 型 ・勤務表 ・勤務表 ・資格証の写し 21 短期入所生活介護 ・勤務表 ・資格証の写し（ユニットリーダー） ・平面図 ・勤務表 ・資格証の写し ・勤務表 ・資格証の写し ・別紙９－２ ・勤務表 ・【計算様式】夜勤職員配置加算（計算過程が分かる任意の書類でも可） ・勤務表 ・資格証の写し ・勤務表
夜間勤務条件基準 職員の欠員による減算の状況 ユニットケア体制 夜勤職員配置加算 認知症ケア加算 若年性認知症利用者受入加算 送迎体制 療養食加算 サービス提供体制強化加算 【短期入所療養介護（在宅強化型）の基本 施設サービス費の算定】 夜間勤務条件基準 職員の欠員による減算の状況 ユニットケア体制 夜勤職員配置加算 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 認知症ケア加算 若年性認知症利用者受入加算 送迎体制 特別療養費加算項目 療養体制維持特別加算 療養食加算 サービス提供体制強化加算 【短期入所療養介護（療養強化型）の基本 施設サービス費の算定】 短期入所療養介護 １ 介護老人保健施設（Ⅰ） ２ ユニット型介護老人保健 施設（Ⅰ） １ 従来型 ２ 在宅強 化型 22 ・勤務表(認知症専門棟) ・平面図 ・勤務表 ・資格証の写し ・診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し ・勤務表 ５ 介護老人保健施設（Ⅱ） ６ ユニット型介護老人保健 施設 （Ⅱ） ７ 介護老人保健施設（Ⅲ） ８ ユニット型介護老人保健 施設（Ⅲ） １ 療養型 ２ 療養強 化 型 ・勤務表(認知症専門棟) ・平面図 ・勤務表 ・資格証の写し ※「サービス提供体制強化加算の算定に必要な書類」を参照して下さい。 ・勤務表 ・勤務表 ・資格証の写し（ユニットリーダー） ・平面図 ・勤務表 ・【計算様式】夜勤職員配置加算（計算過程が分かる任意の書類でも可） ・勤務表 ※「サービス提供体制強化加算の算定に必要な書類」を参照して下さい。 23 ・診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し ・勤務表 ・勤務表 ・勤務表 ・資格証の写し（ユニットリーダー） ・平面図 ・勤務表 ・【計算様式】夜勤職員配置加算（計算過程が分かる任意の書類でも可） 短期入所療養介護 ・別紙１３ ・勤務表 ・資格証の写し ・別紙１３－２ ・勤務表 ・資格証の写し
夜間勤務条件基準 職員の欠員による減算の状況 療養環境基準 医師の配置基準 若年性認知症利用者受入加算 送迎体制 療養食加算 特定診療費項目 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 サービス提供体制強化加算 【短期入所療養介護（療養機能強化型）の 基本施設サービス費の算定】 夜間勤務条件基準 職員の欠員による減算の状況 ユニットケア体制 療養環境基準 医師の配置基準 若年性認知症利用者受入加算 送迎体制 療養食加算 特定診療費項目 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 サービス提供体制強化加算 【短期入所療養介護（療養機能強化型）の 23 短期入所療養介護 ６ ユニット型病院療養型 ・勤務表 ・資格証の写し ・診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し ・別紙１３－３ ・勤務表 ・資格証 ・算定要件を満たすことがわかる計算書類 ・勤務表 １ 病院療養型 ２ Ⅰ型 （療養機能 強化型以 外） ５ Ⅰ型 （療養機能 強化型Ａ） ６ Ⅰ型 （療養機能 強化型Ｂ） ３ Ⅱ型 （療養機能 強化型以 外） ７ Ⅱ型 （療養機能 強化型） ４ Ⅲ型 短期入所療養介護 23 １ 療養機 能 強化型 以外 ２ 療養機 能 強化型 Ａ ３ 療養機 能 強化型 Ｂ ・勤務表 ・勤務表 ・平面図 ・勤務表 ・資格証の写し ・勤務表 ・資格証の写し ・診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し ・診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し ・別紙１３－３ ・勤務表 ・勤務表 ・資格証の写し（ユニットリーダー） ・平面図 ・診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し ※「サービス提供体制強化加算の算定に必要な書類」を参照して下さい。 ※「サービス提供体制強化加算の算定に必要な書類」を参照して下さい。 ・勤務表 ・平面図 ・勤務表 ・資格証の写し
夜間勤務条件基準 職員の欠員による減算の状況 ユニットケア体制 療養環境基準 医師の配置基準 若年性認知症利用者受入加算 送迎体制 療養食加算 特定診療費項目 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 サービス提供体制強化加算 設備基準 若年性認知症利用者受入加算 送迎体制 療養食加算 特定診療費項目 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 サービス提供体制強化加算 【短期入所療養介護（療養機能強化型）の 基本施設サービス費の算定】 23 短期入所療養介護 23 短期入所療養介護 Ａ 病院経過型 Ｃ ユニット型病院経過型 ２ Ⅰ型 ３ Ⅱ型 ・診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し ・勤務表 ２ 診療所型 １ Ⅰ型 （療養機能 強化型以 外） ３ Ⅰ型 （療養機能 強化型Ａ） ４ Ⅰ型 （療養機能 強化型Ｂ） ２ Ⅱ型 ・平面図 ・勤務表 ・資格証の写し ・診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し ・診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し ・別紙１３－３ ・勤務表 ・資格証 ※「サービス提供体制強化加算の算定に必要な書類」を参照して下さい。 ・勤務表 ・勤務表 ・資格証の写し（ユニットリーダー） ・平面図 ・平面図 ・勤務表 ・資格証の写し ・勤務表 ・資格証の写し ・診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し ※「サービス提供体制強化加算の算定に必要な書類」を参照して下さい。
ユニットケア体制 設備基準 若年性認知症利用者受入加算 送迎体制 療養食加算 特定診療費項目 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 サービス提供体制強化加算 【短期入所療養介護（療養機能強化型）の 基本施設サービス費の算定】 職員の欠員による減算の状況 ユニットケア体制 送迎体制 療養食加算 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 23 短期入所療養介護 ５ Ⅰ型 ６ Ⅱ型 ７ Ⅲ型 ８ Ⅳ型 ９ Ⅴ型 23 短期入所療養介護 ２ ユニット型診療所型 １ 療養機 能強化型以 外 ２ 療養機 能強化型Ａ ３ 療養機 能強化型Ｂ ・勤務表 ・資格証の写し（ユニットリーダー） ・平面図 ３ 認知症疾患型 ８ ユニット型認知症疾患型 Ｂ 認知症経過型 ・診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し ・診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し ・別紙１３－３ ・勤務表 ・資格証 ・算定要件を満たすことがわかる計算書類 ・平面図 ・診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し ・勤務表 ・勤務表 ・資格証の写し（ユニットリーダー） ・平面図 ・勤務表 ・資格証の写し ※「サービス提供体制強化加算の算定に必要な書類」を参照して下さい。 ・勤務表 ・資格証の写し
職員の欠員による減算の状況 個別機能訓練体制 夜間看護体制 看取り介護加算 サービス提供体制強化加算 職員の欠員による減算の状況 夜間看護体制 サービス提供体制強化加算 特別地域加算 中山間地域等における小規模事業所加算 （地域に関する状況） 中山間地域等における小規模事業所加算 （規模に関する状況） 特別地域加算 中山間地域等における小規模事業所加算 （地域に関する状況） 中山間地域等における小規模事業所加算 （規模に関する状況） 特定事業所集中減算 43 居宅介護支援 ・勤務表 ・資格証の写し ・重度化した場合の指針 ・別紙９ ※「サービス提供体制強化加算の算定に必要な書類」を参照して下さい。 27 特定施設入居者生活 介護(短期利用) ・勤務表 33 特定施設入居者生活 介護 ・勤務表 ・勤務表 ・資格証の写し １ 有料老人ホーム（介護専 用 型） ２ 軽費老人ホーム（介護専 用 型） ５ 有料老人ホーム（混合 型） ６ 軽費老人ホーム（混合 １ 有料老人ホーム（介護専 用 型） ２ 軽費老人ホーム（介護専 用 型） ３ 養護老人ホーム（介護専 用 型） ５ 有料老人ホーム（混合 型） ６ 軽費老人ホーム（混合 型） ７ 養護老人ホーム（混合 型） ※「サービス提供体制強化加算の算定に必要な書類」を参照して下さい。 ・前年度の１月あたりの平均延訪問回数の分かる書類 福祉用具貸与 17 １ 一般型 ２ 外部 サービス利 用 ・看取りに関する指針 ・看取りに関する研修計画 認知症専門ケア加算 （Ⅰ）・勤務表 ・認知症対象者の割合の分かる書類 ・認知症介護実践リーダー研修修了証明書の写し （Ⅱ）・勤務表 ・認知症対象者の割合の分かる書類 ・認知症介護実践リーダー研修修了証明書の写し ・認知症介護指導者研修修了証明書の写し ・認知症ケアに関する研修計画等 ・勤務表 ・資格証の写し ・重度化した場合の指針 ・前年度の１月あたりの平均延訪問回数の分かる書類 ・特定事業所集中減算に係る届出・保存様式
