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変更事項 提出書類□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表1 訪問型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表1-2 訪問型サ ビス事業を事業所所在地 外 場所 一部実施す 場合 記 載事項
□運営規定
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表1 訪問型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表1-2 訪問型サ ビス事業を事業所所在地 外 場所 一部実施す 場合 記 載事項
□運営規定
□事業所 面図
専用区画、レイアウト変更
□概観及び内部 様子 わ 写真 カラ
建物外観 事業所入 口 事務室 鍵付書庫
□建築物等 係 関係法 確認書
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表1 訪問型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表1-2 訪問型サ ビス事業を事業所所在地 外 場所 一部実施す 場合 記 載事項
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表1 訪問型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表1-2 訪問型サ ビス事業を事業所所在地 外 場所 一部実施す 場合 記 載事項
□事業所 面図
専用区画、レイアウト変更
□変更箇所 写真 カラ
□建築物等 係 関係法 確認書
指定訪問介護事業所 し す 届け出 専用区画 外 区画を新 追加す 場 合
＜管理者 わ 場合＞
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表1 訪問型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表1-2 訪問型サ ビス事業を事業所所在地 外 場所 一部実施す 場合 記 載事項
□従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表
□管理者経歴書
□介護保険法第11』条 『』 』第2項 指定基準を満 す 誓約書
＜現管理者 婚姻等 よ 氏名変更 又 住所変更 場合＞
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表1 訪問型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表1-2 訪問型サ ビス事業を事業所所在地 外 場所 一部実施す 場合 記 載事項
事業所 施設 面図及び施 設 概要
7
文京区総合サービス事業 訪問型サービス
変更事項別提出書類一覧
※変更後 日以内 届出が必要 す 区独自基準 訪問型サービス 提出書類 お問い合わせくだ い
1 事業所 名称
2
事業所 電 番号 FAX番号 事業所 所在地
＜サ ビス提供責任者を追加登録す 場合＞
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表1 訪問型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表1-2 訪問型サ ビス事業を事業所所在地 外 場所 一部実施す 場合 記 載事項
□従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表
□追加 サ ビス提供責任者 資格証 写し
※資格証 姓 場合 氏名変更 分 書類を併せ 提出し く さい
□サ ビス提供責任者経歴書 介護職員初任者研修課程修了者 場合
※ 訪問介護員養成研修2級課程修了者 含
＜減員 場合＞
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表1 訪問型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表1-2 訪問型サ ビス事業を事業所所在地 外 場所 一部実施す 場合 記 載事項
□従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表
＜現サ ビス責任者 婚姻等 よ 氏名変更 又 住所変更 場合＞
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表1 訪問型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表1-2 訪問型サ ビス事業を事業所所在地 外 場所 一部実施す 場合 記 載事項
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表1 訪問型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表1-2 訪問型サ ビス事業を事業所所在地 外 場所 一部実施す 場合 記 載事項
□運営規定
□従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表 利用定員減 場合 不要
※単位数を増加す 場合 併せ 添付す 書類
□サ ビス提供単位一覧表
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
□付表1 訪問型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
□付表1-2 訪問型サ ビス事業を事業所所在地 外 場所 一部実施す 場合 記 載事項
□運営規定
□従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表 従業者数を変更す 場合
※1 管理者 サ ビス提供責任者 訪問介護責任者 外 従業者 変更 い 変更届 提出 不要 す 運営規程 定 い 従業者 数 変更 あ 場合 変更届を提出し く さい
※2 文京区総合サ ビス事業費 算定 係 実施 体制 関す 届出書 別記様式 第6号 提出 よ 変更 料金 い 変更届 提出 不要 す 変更後
料金表 体制 関す 届出書 添付し 提出し く さい 運営規程
営業日 営業時間 サ ビス提供日 サ ビス提供時間 単位数
利用定員
サ ビス提供責任者 氏名及 び住所
運営規程
従業者数※1
通常 事業 実施地域 利用料※2
法人
申請者
名称等変更
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変更事項
提出書類
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号 □登記簿謄本
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号
5 表者 変更
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号 □登記簿謄本
□役員名簿 参考様式7 □誓約書 参考様式6 4
主 事務所 所在地 4
法人 電 ＦＡＸ番号 3 申請者 名称
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号 □定款 寄附行為 登記簿謄本
6
定款 寄附行為等及びそ 登記事項証明書又 条例等
当 事業 関す 限
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号 □定款 寄附行為 登記簿謄本
※№ 文京区総合サービス事業指定事業者指定内容変更届出書 項目番号 対応し います
番号 無い い項目 変更内容を具体的 記入くだ い
5 表者 住所及び職名
□文京区総合サ ビス事業指定事業者指定内容変更届出書 別記様式第7号 □登記簿謄本
□役員名簿 参考様式7
役員 変更 役員 住所変更
