1/5 山形市福祉推進部長寿支援課
変更届の提出方法について
届出の内容により、必要な書類や提出方法が異なりますので、以下をよく確認の上、
提出漏れ等のないように書類を作成してください。
※みなし指定事業所の変更届については、平成３０年３月３１日までの間、 提出先
が山形県（村山総合支庁）の担当課となりますので、山形市への提出は不要です。
必要書類等は県担当課へご確認ください。
変更届一覧表
（提出方法・必要書類）【訪問型サービス（現行相当）】
提出期限（加算関係除く）
提出方法が 『 〒 』‥変更後 10 日以内
『来庁』‥変更日以前
※「〒」は来庁での提出も可です。 来庁は、前日までに電話で連絡の 上、来庁してください。（１）法人関係
変更内容 提出方法 届出用紙 必要書類 添付書類 法人代表者の交代 （氏名・住所変更を含む） 〒 変更届出書 変更届管理票 ・登記事項証明 ・誓約書（参考様式11-11） ・誓約書（参考様式11-3） ・返信用封筒 法人の役員の変更 （氏名・住所変更を含む） 〒 変更届出書 変更届管理票 ・誓約書（参考様式11-11） ・誓約書（参考様式11-3） ・返信用封筒 法人の住所変更 （転居、住居表示変更） 〒 変更届出書 変更届管理票 ・登記事項証明（市区町村発行の住居表示変 更証明） ・返信用封筒 法人の名称変更（合併による） 変更ではなく、「廃止」と「新規」の申請になります。（予約の上来庁） 法人の名称変更（合併除く） 〒 変更届出書 変更届管理票 ・定款 ・登記事項証明 ・運営規程 ・誓約書（参考様式11-11） ・返信用封筒 定款、寄附行為等及び登記事項 〒 変更届出書 変更届管理票 ・定款又は寄附行為等の写し ・登記事項証明 ・返信用封筒 法人の電話、ＦＡＸ番号 〒 変更届出書 変更届管理票 ・返信用封筒 法人区分の 変更 有限⇔株式 〒 変更届出書 変更届管理票 ・定款 ・登記事項証明 ・運営規程 ・誓約書（参考様式11-11） ・返信用封筒 上記以外 NPO から社会 福祉法人等 変更ではなく、「廃止」と「新規」の申請になります。（予約の上来庁） ＊登記事項証明は原本（ただし、同一法人が複数事業所を同時に届ける場合は、１部は原本、他はコピーで可） ＊誓約書は変更のあった方のみ記入（申請者欄の記入押印は必要です）（２）事業所関係
変更内容 提出方法 届出用紙 必要書類 添付書類 事業所の住所 【山形市内の移転】 ※必ず事前にご相談くださ い 来庁 変更届出書 付表（訪問現行） 付表別紙１ （※該当の場合） 変更届管理票 ・事業所の平面図（各部屋の用途・面積等を明 示した図面） ・設備・備品等に係る一覧表（参考様式５） ・事業所の外観、各部屋及び設備等がわかる写 真 ・運営規程 ・土地・建物に係る賃貸借契約書の写し（自己所 有の場合は登記簿の写し） ・返信用封筒 事業所の住居表示 【転居なし】 〒 変更届出書 付表（訪問現行） 付表別紙１ （※該当の場合） 変更届管理票 ・市役所発行の住居表示変更証明等 ・返信用封筒 事業所の名称 〒 変更届出書 付表（訪問現行） 付表別紙１ （※該当の場合） 変更届管理票 ・運営規程 ・返信用封筒 事業所の電話、ＦＡＸ番号、 メールアドレス 〒 変更届出書 付表（訪問現行） 付表別紙１ （※該当の場合） 変更届管理票 ・返信用封筒 事業所のレイアウト変更 来庁 変更届出書 付表（訪問現行） 付表別紙１ （※該当の場合） 変更届管理票 ・事業所の平面図（各部屋の用途・面積等を明 示した図面） ・各部屋、設備等がわかる写真 ・返信用封筒（３）人員関係
変更内容 提出 方法 必要書類 届出用紙 添付書類 管理者の交代 婚姻等による氏名変更の場合 は、 ・変更届出書 ・付表（訪問現行） ・付表別紙１（※該当の場合） ・経歴書（参考様式２） ・変更届管理票 ・返信用封筒 〒 変更届出書 付表（訪問現行） 付表別紙１ （※該当の場合） 変更届管理票 ・経歴書（参考様式２） ・資格証等の写し（必要な職種） ・勤務表（参考様式１－１） ・誓約書（参考様式11-11） ・誓約書（参考様式11-3） ※申請者欄と管理者の分のみ ・返信用封筒 管理者の住所変更 〒 変更届出書 付表（訪問現行） 付表別紙１ （※該当の場合） 変更届管理票 ・経歴書（参考様式２） ・返信用封筒3/5 サービス提供責任者の交代・増減 婚姻等による氏名変更の場合 は、 ・変更届出書 ・付表（訪問現行） ・付表別紙１（※該当の場合） ・経歴書（参考様式２） ・変更届管理票 ・返信用封筒 〒 変更届出書 付表（訪問現行） 付表別紙１ （※該当の場合） 変更届管理票 ・経歴書（参考様式２） ・資格証等の写し（必要な職種） ・勤務表（参考様式１－１） ・返信用封筒 管理者以外の従業員の交代・増減 ※ 変更届は不要です。 ※ 個別に提出を求める場合もあるので、資格証・雇用契約書・ 履歴書・出勤簿等は各事業所で適切に保管するようにしてく ださい。 ※ 減員の場合は、人員基準欠如にならないよう注意してくださ い。 ＊誓約書は変更のあった方のみ記入（申請者欄の記入押印は必要です）
（４）営業内容（利用定員・利用料金）
変更内容 提出方法 必要書類 届出用紙 添付書類 サービス提供日・提供時間 （実際に利用者にサービス を提供する曜日・時間） ※営業日・営業時間（事業所 が開いている曜日・時間） の変更を含む 来庁 変更届出書 付表（訪問現行） 付表別紙１ （※該当の場合） 変更届管理票 ・運営規程 ・勤務表（参考様式１－１） ・資格証等の写し（必要な職種） ・返信用封筒 運営規程 〒 変更届出書 付表（訪問現行） 付表別紙１ （※該当の場合） 変更届管理票 ・運営規程 ・返信用封筒 ※付表は、付表に記載されている事項を変更 する場合のみ提出してください。 ※適宜新旧対照表等を添付することにより、 変更前の内容と変更後の内容がわかるよう にしてください。 利用料金 来庁 変更届出書 変更届管理票 ・運営規程 ・料金表 ・返信用封筒4/5
（５）加算関係
（★開始月の前月１５日が締切です。）
すでに届け出た内容を変更して、加算等を算定するには、事前に山形市への届出が必要です。 （届出をしないとサービスを提供しても加算等は算定できません。） ※介護職員処遇改善加算については、別途手続きが必要となります。（締切も異なります。） 毎月１５日までに要件を全て満たした書類を提出した場合は、翌月から算定開始となります。 毎月１６日以降に届け出た場合等は、翌々月から算定開始となります。 ※「減算」「加算をやめる」については、随時受け付けます。（変更日以前来庁） 内容 提出方法 必要書類 届出用紙 添付書類 サービス提供責任者の配置 に係る減算 来庁 変更届出書 体制等に関する届出書 （別紙１９） 体制等状況一覧表 （別紙１－４） 変更届管理票 ・勤務表（参考様式１－１） ・資格証等の写し（必要な職種） ・返信用封筒 加算をふやす 上記 締切 まで 来庁 変更届出書 体制等に関する届出書 （別紙１９） 体制等状況一覧表 （別紙１－４） 各種加算の変更（算 定の開始）に係る提 出書類一覧 変更届管理票 ・加算の体制を確認するための書類（詳 細は、「各種加算の変更（算定の開始） に係る提出書類一覧」を参照） ・返信用封筒 加算をやめる 来庁 変更届出書 体制等に関する届出書 （別紙１９） 体制等状況一覧表 （別紙１－４） 変更届管理票 ・返信用封筒 ＊ 届出が必要な加算及び添付書類については、「体制等状況一覧表」及び「各種加算の変更（算定の開始） に係る提出書類一覧」を確認してください。 ＊ 届出内容や書類に不備があった場合、算定開始月が遅れますので注意してください。 ＊ 「加算をやめる」とは事業所として加算をとることをやめる場合を指します。利用者個々の状況により 加算をとらない場合は、国保連へのレセプト請求の際にそれぞれ加算の請求をしないことで対応してくだ さい。 ※届出を受理した場合には、同封された返信用封筒にて、受理票を返送します。 再発行しませんので、控えの書類とあわせて適切に保管しておいてください。〔この受理票が山形市 が届出を受理したことを示す唯一の書類となります。法人・事業所名・所在地・代表者の変更の場 合でも新たに指定通知書は発行しません。〕 ※変更届管理票の添付がないと受理票を発行できませんので、必ず添付してください。5/5
