第 号様式 第 ７条関係
護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書
日 (あ 先)長崎市長
事業者
住 所
(所在地)
氏 印 ( 称及び代表者職・氏 )
護保険法 規定す 事業者 係 指定更新を受けたいの 次の おり関係書類を添え 申請します
確認事項
回申請す 事業の指定 効期限 つい 一所在地 行う 種の事業の 効期限 合わせ こ を
希望す 成 日 ・ 希望しない 申
請( 開 設) 者
フ ガナ 称 主た 事務 所の 所在 地
(郵便番号 ― ) 都 道
府 県
郡 市 区 (ビ の 称等)
申請者連絡先 電 番号 FAX番号
法人の種別 法人所
轄庁
法 人 設 立 日
代 表 者 の 職 ・ 氏 ・生 日 職
フ ガナ
生 日 氏
代表者の住 所及び電 番号
(郵便番号 ― ) 都 道
府 県
郡 市 区
(ビ の 称等) 電 番
号
事 業 所
フ ガナ 称
所在地 (郵便番号 ― ) 都 道
府 県
郡 市 区 (ビ の 称等)
連絡先 電 番号 FAX番号
当 事業所の所在地以外の場所 当 事業所の一部 し 使用さ 事務所を す き
フ ガナ 称
所在地 (郵便番号 ― ) 都 道
府 県
郡 市 区 (ビ の 称等)
連絡先 電 番号 FAX番号 管理者の氏 生 日 住
所及び経歴
フ ガナ 生 日
経歴別添の おり
氏 護保険事業所番号
事業等の種類 介護予防訪問介護相当サービス
現 受け い 指定(許可)の 効期間満了日
成○ ○ ○日 指定書 効期限を 確認くだ い
※相当サービス みなし指定 場合 、 成３ ３ ３ 日
役員の氏 生 日及び住所 別添の おり
法人の情報を記載してください
法人の登記簿謄本を
確認ください
出張所 サテ イト を設置している場合 記載してください 事業所の情報を記載してください
法人の情報を記載してください
付表
1-1
第１号訪問事業
介護予防訪問介護相当サービス
の指定に係る記載事項
従業者の職種 員数の欄について
事
業
所
フ ガナ
名 称
所在地
郵便番号 －
県 郡市
連絡先 電 番号 FAX番号
当 該 事 業 の 実 施 に つ い て 定 て
ある定款 寄附行為等の条文 第 条第 項第 号
管
理
者
フ ガナ
住所
郵便番号 － 氏 名
生年月日
訪問介護員等の兼務の 無 無
一 敷 地 内 の 他 の 事 業 所
又 施 設 の 従 業 者 の 兼
務 兼務の場合記入
名称 事業所名 生活援助サービス 等
兼務する職種 及び勤務時間等
サービス提供 責任者
フ ガナ
住所
郵便番号 －
氏 名 フ ガナ
住所
郵便番号 －
氏 名
従業者の職種 員数
訪問介護員等
専 従 兼 務
常勤 人
非常勤 人
常勤換算後の人数 人
基準上の必要人数 人
適合の可否
主 な 掲 示 事 項
営業日
営業時間
利用料 法定代理受領分 長崎市が定め 額
法定代理受領分以外 長崎市が定め 額
その他の費用 運営規程 とお
通常の事業実施地域
運営規程 とお
添付書類 別添の
常勤 法人内 の正規職員 なく、週40時間 ※ 訪問介護の事業所 勤務さ る
方のこ す 非正規職員 あ ても、 常勤 な ます
※常勤の従業者 勤務すべ 時間数 事業所 法人 に いて定 ています
兼務 他事業所 他サービス の兼務 なく、事業所内の他の職種 の兼務状況
す
例：管理者 訪問介護員を兼務する場合⇒ 常勤兼務
サービス提供責任者の場合⇒ 常勤兼務 ま 非常勤兼務 サ責＋訪問介護員
介護予防訪問介護相当サービス 、こ ま の介護予防 基準 ある 、訪問介護 一
体的な人員 のサービス 可能 す
定款に いて、本事業につい
ての記載 ある条番号を記載
してください
色のつい 欄 記載不要 す
営業日 営業時間 、運営規
程 合わ てください
他の介護サービスや、生活
援助サービス の兼務状況
をすべて記載してください
勤務形態一覧表 内容 一致
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
○
○月分
サービス種類 訪問介護 介護予防訪問介護相当サービス、生活援助サービス事 業 所 名 訪問介護ステーション長崎
◎
常勤職員の勤務時間
日 ８
時間
週
時間
※ 常勤職員の勤務時間 ついて 、事業所 おいて定めている就業規則等を 確認のうえ記載してください
常勤換
職 種 氏 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 算後の 備 考
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
人 数訪問介護 介護予防訪問介護相当サービス
管理者
長崎
花子
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
160
1.0
サービス提供責任者
兼訪問介護員
西山
太郎
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
168
1.0
介護福祉士
訪問介護員
木場
京子
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
160
1.0
初任者研修
訪問介護員
松本
潤子
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
80
0.5
初任者研修
生活援助サービス
管理者
長崎
花子
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
160
1.0
訪問事業責任者
兼従業者
松本
潤子
4
4
4
4
4
4
4
4
48
初任者研修
従業者
桜町
雅美
3
3
3
3
3
3
3
3
30
市の研修
勤務時間 ： :３ ～ :３ Ｈ勤務・ Ｈ休憩 ※訪問介護 介護予防を含 事業所の場合
前３ヶ月の平均利用者数
30
人
新規申請の場合 推定数
勤務形態の区分 ：常勤 専従 ：常勤 兼務 ：常勤以外 専従 ：常勤以外 兼務
常勤
…週40時間
※
訪問介護の事業所
勤務する方のこと
す
非正規職員
あって
、
常勤
と
ます
※常勤の従業者
勤務すべ
時間数
事業所
法人
おいて定め
ています
兼務
…他事業所
他サービス
との兼務
く、事業所内の他の職種との兼務状況
す
※訪問介護の従業員
生活援助サービス事業所
勤務すること
可能
す
、勤務時間を案分し、と
非常勤
としてください
ま
その際
、訪問介護
おいて、訪問介護員の常勤換算方法
．
やサービス提供責任者の人員基準違反と
い
う
配置してください
勤務形態
第 １ 週 第 週 第 週
1月の 合計
兼務している職種も全て記載
勤務時間帯、勤務時間を記載
生活援助サービスの利用者数
含
ない
更新
⇒
提出する時点
最新月
訪問介護と生活援
助サービス
時間
事業所名
事 業 所 名 事業所番号 職 種 所 在 地
備考 申請書添付書類 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表 記載さ 従業者のう 、他の介護サービス事業所の業務を兼務する者 ついて 、次の者を除 記載してください 兼務職員一覧への記載 不要の者
介護老人保健施設の従業者のう 、当該施設 行う通所リハビリテーション又 短期入所療養介護 そ 介護予防を含 の し指定事業所の業務の を兼務する者 介護療養型医療施設の従業者のう 、当該施設 行う短期入所療養介護介護予防を含 の業務の を兼務する者
用紙 足 い場合 、適宜追加して記載してください
３ 該当する者 い い場合 、本書の余白 該当 し と記載してください
兼
務
職
員
一
覧
氏 名
兼 務 す る 介 護 サ ー ビ ス 事 業 所
兼 務 し て い る 事 業 所 を 記 載 し て く だ さ い
生 活 援 助 サ ー ビ ス
の 兼 務 状 況 も
記 載 し て く だ さ い
兼 務 す る 事 業 所 に
け る 職 種 全 て
一 人
所 以 上 兼
参考様式
〇
〇
〇
経
歴
書
事 業 所 又 施 設 の 名 称
カナ
生年月日 年 月 日 氏名
住所
(郵便番号 － )
電 番 号
主 な 職 歴 等
年 月 ～ 年 月 勤 務 先 等 職 務 内 容
職務に関連する資格
資 格 の 種 類 資 格 得 年 月
備 考 研修等の受講の状況等
備考１ 〇〇〇 に 、 管理者 、 サービス提供責任者 又 経験看護師等 記入してください
住所 電 番号 、自宅のものを記入してください
当 該 管 理 者 管 理 す る 事 業 所 施 設 複 数 の 場 合 、 事 業 所 又 施 設 名 欄 を 適 宣 拡 張 し て 、 その全てを記入してください
サービス提供責任者の 主な職歴等 欄及び 職務に関連する資格 欄に係る記載について 、次の 書類を提出するこ 省略して差し支えあ ま
(1) 介護福祉士の場合、 介護福祉士登録証
(2) 介護職員基礎研修課程修了者及び訪問介護に関する１級課程修了者の場合、 当該研修を修了し 旨 の証明書の写し
(3) 訪問介護に関する 級課程修了者の場合、 当該研修を修了し 旨の証明書の写し 及び 年以上 介護等の業務に従事し こ わ る書類
付 表 や 役 員 等 名 簿 合 わ てください
現在勤務している事業所 サ
ービス を忘 記載してく
参考様式３ 平面図
調理室 談 室 相談室
0㎡ 0㎡ 0㎡
玄関ホール
機能訓練室 00㎡
食堂兼用
浴室 70㎡ 便所
0㎡
備考 各室の用途及び面積を記載してください
2 当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分か 易く表示してください
3 設備及び備品の概要を記載することと っている場合 、本様式の余白部分 当該サービスの提供を行う め 整備する備
品等の品名及び員数を記載すること 差し支えあ ませ
事務室 0㎡ 事業所 施設の名称
展示コーナー
診察室 40㎡
調剤室
各部屋の面積 わ る平面
参考様式
利用者
の
情を処理する
に講
る措置の概要
事業所又 施設名
申請するサービス種類
措 置 の 概 要
１ 利用者 の相談又 情等に対応する常設の窓口 連絡先 、担当者の設置
滑 つ迅速に 情処理を行う の処理体制 手
情 あ サービス事業者に対する対応方針等 居宅介護支援事業者の場合記入
その他参考事項
備考 上の事項 例示 あ 、こ に わ 情処理に係る対応方針を具体的に記してください 記載の必要 あ ま
行政の 情相談窓口 して
長崎市指定介護予防
日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関
する基準等を定
る要綱第
条第
項各号の規定に該当しない旨の誓約
書
平成
年
月
日
長 崎 市 長
様
法人所在地
法人名称
代表者役職名 氏名
印
申請者
記のい
にも該当しない者
あるこ
を誓約します
記
長崎市指定介護予防 日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定 る要綱
第 条第 項
申請者 、禁錮以上の刑に処 、その執行を終わ 、又 執行を受けるこ なくなるま
の者 ある
申請者 、法その他国民の保健医療 しく 福祉に関する法律 政 定 るものの規定に
罰金の刑に処 、その執行を終わ 、又 執行を受けるこ なくなるま の者 ある
申請者 、労働に関する法律の規定 あ て政 定 るものに 罰金の刑に処 、そ
の執行を終わ 、又 執行を受けるこ なくなるま の者 ある
申請者 、社会保険各法又 労働保険の保険料の徴収等に関する法律 昭和 年法律第
号 の定 る こ に 納付義務を負う保険料、負担金又 掛金 地方税法 昭和 年法律
第 号 の規定に る国民健康保険税を含 以 この号に いて 保険料等 いう
について、当該申請をし 日の前日ま に、こ の法律の規定に基 く滞納処分を受け、 つ、
当該処分を受け 日 正当な理由なく 月以上の期間にわ 、当該処分を受け 日以降に納
期限の到来し 保険料等の全て 当該処分を受け 者 、当該処分に係る保険料等の納付義務を
負うこ を定 る法律に て納付義務を負う保険料等に限る を引 続 滞納している者
ある
申請者 、法第１１ 条の の の規定に 指定を 消さ 、その 消しの日 起算
して 年を経過しない者 当該指定を 消さ 者 法人 ある場合に いて 、当該 消し
の処分に係る行政手続法 平成 年法律第 号 第１ 条の規定に る通知 あ 日前
日以内に当該法人の役員 業務を執行する社員、 締役、執行役又 こ に準 る者をいい、
相談役、顧問その他い なる名称を する者 ある を問わ 、法人に対し業務を執行する社員、
締役、執行役又 こ に準 る者 等以上の支配力を するもの 認 る者を含
又 その事業所を管理する者その他の介護保険法施行 平成１ 年政 第 １ 号 第 条
の 定 る使用人 以 役員等 いう あ 者 当該 消しの日 起算して 年
を経過しないものを含 、当該指定を 消さ 者 法人 ない事業所 ある場合に いて
、当該通知 あ 日前 日以内に当該事業所の管理者 あ 者 当該 消しの日 起
算して 年を経過しないものを含 ある
申請者 密接な関係を する者 申請者 法人に限る 以 この号に いて の株式の
所 その他の事由を通 て当該申請者の事業を実質的に支配し、 しく その事業に重要な影響
を える関係にある者 して省 第１ 条の 第１項 定 るもの 以 この号に いて 申
請者の親会社等 いう 、申請者の親会社等 株式の所 その他の事由を通 てその事業を実
質的に支配し、 しく その事業に重要な影響を える関係にある者 して 条第 項 定 る
もの又 当該申請者 株式の所 その他の事由を通 てその事業を実質的に支配し、 しく そ
の事業に重要な影響を える関係にある者 して 条第 項 定 るもののう 、当該申請者
条第 項 定 る密接な関係を する法人をいう 、法第１１ 条の の の規定に
申請者 、法第１１ 条の の 第１項の規定に る指定の 消しの処分に係る行政手続法
第１ 条の規定に る通知 あ 日 当該処分をする日又 処分をしないこ を決定する
日ま の間に省 第１ 条の の 第 項第 号の規定に る事業の廃 の届出をし 者
当該事業の廃 について相当の理由 ある者を除く 、当該届出の日 起算して 年を
経過しないもの ある
申請者 、法第１１ 条の の 第１項の規定に る検査 行わ 日 聴聞決定予定日
当該検査の結果に基 法第１１ 条の の 第１項の規定に る指定の 消しの処分に
係る聴聞を行う 否 の決定をするこ 見込ま る日 して省 第１ 条の 定 る
こ に 市長 当該申請者に当該検査 行わ 日 １ 日以内に特定の日を通知し 場
合に ける当該特定の日をいう ま の間に省 第１ 条の の 第 項第 号の規定に
る事業の廃 の届出をし 者 当該事業の廃 について相当の理由 ある者を除く 、当
該届出の日 起算して 年を経過しないもの ある
第 号に規定する期間内に省 第１ 条の の 第 項第 号の規定に る事業の廃
の届出 あ 場合に いて、申請者 、 号の通知の日前 日以内に当該届出に係る法人 当
該事業の廃 について相当の理由 ある法人を除く の役員等又 当該届出に係る法人 ない
事業所 当該事業の廃 について相当の理由 あるものを除く の管理者 あ 者 、当該
届出の日 起算して 年を経過しないもの ある
申請者 、指定の申請前 年以内に介護予防 日常生活支援総合事業等に関し不正又 著しく
不当な行為をし 者 ある
申請者 、法人 、その役員等のう に第１号 第 号ま 又 第 号 前号ま のい
役員等名簿
申請者
法人
ふ な
氏 名
生 年 月 日
住
ふり
所
がな
役職名 呼称
TEL
FAX
備考 １ 当該法人の役員等 業務を執行する社員、 締役、執行役又 こ に準 る者をいい、
相談役、顧問その他い なる名称を する者 ある を問わ 、法人に対し業務を執行する
社員、 締役、執行役又 こ に準 る者 等以上の支配力を するもの 認 る
者を含
記入欄 不足する場合 、適宜欄を設けるな して記載してください
管理者 についても記載してください
別紙
介護予防 日常生活支援総合事業費算定 係 体制等 関す 届出書＜指定事業者用＞
成 年 日
所在地
名 称 印
つい 関係書類を添え 以下 お 届け出ます
備考 受付番号 事業所所在市町村番号 欄 記載し い く さい
法人 種別 欄 申請者が法人 あ 場合 社会福祉法人 療法人 社団法人 財団法人 株式会
社 有限会社 等 別を記入し く さい
法人所轄庁 欄 申請者が認可法人 あ 場合 そ 主務官庁 名称を記載し く さい
実施事業 欄 該当す 欄 〇 を記入し く さい
異動等 区分 欄 回届出を行う事業所 施設 つい 該当す 数字 〇 を記入し く さい
異動項目 欄 別紙 - 介護予防 日常生活支援総合事業費算定 係 体制等状況一覧表 掲 項目を記
載し く さい
特記事項 欄 異動 状況 つい 具体的 記載し く さい
主 事業所 所在地以外 場所 一部実施す 場合 出張所等 所在地 つい 複数 出張所等を有す 場合 適宜欄を補正し 全 出張所等 状況 つい 記載し く さい
関係書類 別添 お
介護保険事業所番号
特 記 事 項
変 更 前 変 更 後
新規 変更 終了
通所型サ ビス 独自
介護予防通所介護相当サ ビ ス
新規 変更 終了
通所型サ ビス 独自 定率 ミ デイサ ビス
新規 変更 終了
異動項目
年 日 年 日 ※変更 場合
訪問型サ ビス 独自
介護予防訪問介護相当サ ビ ス
○
新規 変更 終了訪問型サ ビス 独自 定率 生活援助サ ビス
管理者 住所
郵便番号 ―
県 郡市
届 出 を 行 う 事 業 所
施 設
種 類
一所在地 おい 行う 事業等 種類
実施 事業
指定 許可 異動等 区分 異動 予定
連 絡 先 電 番号 FAX番号
管理者 氏名
電 番号 FAX番号
主 事業所 所在地以外 場所
一部実施す 場合 出張所等 所在
地
郵便番号 ―
県 郡市
代表者 住所
郵便番号 ―
県 郡市
事 業 所
施 設
状 況
主 事業所 施設 所在地
郵便番号 ―
県 郡市
連 絡 先
法人 種別 法人所轄庁
代表者 職 氏名 職名 氏名
主 事務所 所在地
郵便番号 ―
県 郡市
ビル 名称等
連 絡 先 電 番号 FAX番号
H27.4.1
受付番号
長崎市長 様
事業所所在地市町村番号
届
出
者
フ ガ
名 称
法人の所在地 名称 代表者の 職 代表者名を記載してください
指定更新の場合 記載不要
指定更新の場合 記載不要 独自 提出してください
法人の情報を記載してください
出張所 サテライト を設置している場合 記載してください
Ｈ27.3.31ま 介護予防訪問
介護の指定を受け 事業所
、Ｈ27.4.1 相当サービスの
別紙
－
事業所名 事 業 所 番 号
施設等 区分
サ ビス提供責任者体制 減算 し あ し あ
特別地域加算 し あ
中山間地域等 おけ 小規模事業 所加算 地域 関す 状況
非該当 該当
中山間地域等 おけ 小規模事業 所加算 規模 関す 状況
非該当 該当
介護職員処遇改善加算
職員 欠員 よ 減算 状況 し 看護職員 介護職員 し あ
若年性認知症利用者受入加算 し あ
生活機能向上グル プ活動加算 し あ
運動器機能向上体制 し あ
栄養改善体制 し あ
口腔機能向上体制 し あ
選択的サ ビス複数実施加算 し あ
事業所評価加算 申出 有無 し あ
サ ビス提供体制強化加算 し 加算 イ 加算 ロ 加算
介護職員処遇改善加算
A2
訪問型サ ビス 独自
介護予防訪問介護相当サ ビ ス
し 加算 加算 加算 加算
加算
A6
通所型サ ビス 独自
介護予防通所介護相当サ ビ ス
し 加算 加算 加算 加算
加算
介 護 予 防
日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定
係
体 制 等 状 況 一 覧 表
保険者独自サ
ビス
提供サ ビス 人員配置区分 そ 他 該 当 す 体 制 等 割 引
独自
提出してください
事業所名 事 業 所 番 号
施設等 区分
サ ビス提供責任者体制 減算 し あ
特別地域加算 し あ
中山間地域等 おけ 小規模事業 所加算 地域 関す 状況
非該当 該当
中山間地域等 おけ 小規模事業 所加算 規模 関す 状況
非該当 該当
職員 欠員 よ 減算 状況 し 看護職員 介護職員
若年性認知症利用者受入加算 し あ
生活機能向上グル プ活動加算 し あ
運動器機能向上体制 し あ
栄養改善体制 し あ
口腔機能向上体制 し あ
事業所評価加算 申出 有無 し あ
備考 表 事業所所在地以外 場所 一部事業を実施す 出張所等があ 場合 つい 記載す し 複数出張所等を有す 場合 出張所 提出し く さい
A2
訪問型サ ビス 独自
介護予防訪問介護相当サ ビ ス
A6
通所型サ ビス 独自
介護予防通所介護相当サ ビ ス
介 護 予 防
日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定
係
体 制 等 状 況 一 覧 表
主
事業所
所在地以外
場所
一部実施す
場合
出張所等
状況
提供サ ビス 人員配置区分 そ 他 該 当 す 体 制 等
