薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 第 19 回報告書 (2018 年 1 月 ~6 月 ) 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 2019 年 1 月
... ２）TheNationalJointActionforPatientSafety-0x2020Rally 出席 台湾では、台中市を拠点として、TaiwanPatientSafetyCultureClub（ＴＰＳＣＣ）が全台湾地 域の主要な病院に呼びかけて、２０１２年から患者安全推進のための活動を積極的に行い、大学病 院や私立病院等の日本の病院にも頻繁に来訪している。同団体は、台湾、台中市の仁愛医療財団 ...
98
Ⅲ名称類似に関する事 その他の事例 5 (0.3%) (0.6%) (0.4%) (0.5%) (0.5%) 例 Ⅲ 事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 名称類似に関する事例 2017 年年報 2. 報告件数 2017 年の報告件数および報告事例の
... 名称類似に関する事例は継続して報告されている。その中でも主な薬効が異なる薬剤の組み合わせ やハイリスク薬の組み合わせは、患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意を要す る。薬局や製薬企業において、名称類似による医療事故の発生や再発を防止するための取り組みに本 年報で分析した結果を活用していただきたい。 ...
8
薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 重要である これに関連し 本事業に報告される事例には お薬手帳 の情報に基づいて薬剤師が疑義照会をして調剤の誤りに気付いた事例や 薬剤情報提供書の内容を見て調剤の誤りに気付いた事例 レセプトコンピューターへの入力を
... 平成８年４月の診療報酬改訂において、患者に対する薬剤に関する情報提供が薬剤情報提供加算と して評価されることとなった。さらに同年６月には、薬剤師法が改正され、第25条の２に「薬剤師は、 販売又は授与の目的で調剤したときは、患者又は現にその看護に当たっている者に対し、調剤した薬 剤の適正な使用のために必要な情報を提供しなければならない。」と規定され、平成９年４月に施行 ...
48
薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 Ⅰ 疑義照会に関する分析 ) 疑義照会の事例全体に関する分析 () 報告件数 平成 24 年 月 日から同年 2 月 3 日までに報告されたヒヤリ ハット事例のうち 事例の概要に ついて 疑義照会 が選択されていた事
... 本事業では、疑義照会の事例についても報告の対象としており、薬局でエラーを発見し、疑義照会 により処方内容を修正することの重要性を、講演会等を通じて特に情報発信してきた。 疑義照会は医薬品の適正使用において薬剤師の担う重要な業務であり、また、事例が継続的かつ増 加傾向に報告されていることから、総合評価部会において、本年報のテーマとして、再び疑義照会に ...
58
薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 板剤の種類や分量などが変更されている可能性がある このような可能性を認識して処方せん監査を行ったり 患者インタビューのための質問を考えたりすることは 血液凝固阻止剤や抗血小板剤の医療事故の内容で多かった出血や梗塞と
... また、医療事故情報収集等事業においても、第20回報告書 ５） で「凝固機能の管理にワーファリンカ リウムを使用していた患者の梗塞及び出血」をテーマとして取り上げて分析し、患者の凝固能を把握 せずに投与していた事例があることなどを示すとともに、医療安全情報 No．51「ワルファリンカリ ウムの内服状況や凝固機能の把握不足」 ６） でも、その内容を情報提供した。さらに、第31回報告書 ...
44
「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成28年年報」の周知について 医療安全等 (医事・薬事関係) 通知集 熊本市ホームページ
... 度 同機構 成 28 12 ま 報告さ ヤ ハ ッ 事例を収集し分析を行 薬局 ヤ ハッ 事例収集 分析事業 成 28 報 公表さ まし 報 同機構 各都道府県 各保健 所設置市及び各特別 長宛 送付さ 同機構 掲 ...
2
薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 25 年年報 ) 報告件数 ⑴ 名称類似の考え方 名称類似に関する事例を選択するために 平成 25 年 月 日から平成 25 年 2 月 3 日までに報 告があったヒヤリ ハット事例のうち 事例収集項目の 調剤 に関する 事例の
... 一致した販売名に関し分析を行い、その結果を公表した。しかし、その後も名称類似に関するヒヤリ・ ハット事例は多く報告されていることから、平成22年～24年年報においても継続して集計・分析を行 った。また、分析した内容の中から特に重要な情報を一覧にまとめた薬局ヒヤリ・ハット分析表を作成 ...
43
薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 図表 5-1 共有すべき事例 の公表を通知する電子メール (2012 年 12 月分より抜粋 ) (^-^)_θ 薬局ヒヤリ ハット 共有すべき事例 のお知らせ第 23 号 01 共有すべき事例 2012 年 12
... 【事例の背景要因の概要】 早朝夜勤帯時に A薬剤師が調剤し払い出した注射剤について、同日の日勤帯勤務時に病棟看護師から 規格が違うとの連絡があり調剤過誤が発見された。患者投与前に調剤過誤が発覚したため、患者に実害は なかった。その後誤って払い出した注射薬を回収し、病棟看護師確認のうえ、B薬剤師が正しい医薬品を 払い出した。過誤に至った要因としては、調剤者の経験年数が浅く知識不足であった。さらに勤務状態と ...
26
ごあいさつ 本事業は 広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています 2009 年に事例の受付を開始して8 年が経過し 年報や薬局ヒヤリ ハット分析表 事例データベースなどの成果を提供してきました ヒヤ
... http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/ ＜医療事故情報収集等事業との連携＞ 本事業部では、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のほか、医療機関で発生した医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を収 ...
12
ヒヤリ・ハット_平成27年 年報_表紙
... ６ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の現況と課題 １）参加薬局数 本事業では、２００９年４月から薬局の参加登録、事例収集を開始しました。参加薬局数は増加を ...
398
薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 1) 報 告 件 数 名 称 類 似 に 関 する 事 例 を 選 択 するために 平 成 24 年 1 月 1 日 から 平 成 24 年 12 月 31 日 までに 報
... 名称類似に関するヒヤリ・ハット 以上、事例数177件のうち、３文字以上一致している頭文字のパターンは59パターンあり、その 中に成分やブランド名、銘柄等の違いにより生じる医薬品の組み合わせが142通りあった。 なお、３文字以上が一致している場合のパターン数は、一致する文字数を多くしてそれを条件に ...
35
製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 20 から 40 に変わっていたのに気が付か
... 前回の処方と「就寝前」の部分以外が 同じだったため、今回の処方せんの「就 寝前」記載に気づかずDo処方を用いて 仮入力を行い、十分な確認を怠った事 により今回の事例が発生したと考えた。 ...
21
医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... はじめに 医療事故情報収集等事業は、医療事故の発生予防と再発防止を目的として、医療機関から医療事故情報やヒヤ リ・ハット事例を収集し、分析した結果を提供しています。本事業は、２００４年の事業開始から四半期毎に報告書 を作成、公表しており、このたび第５０回報告書の節目を迎えました。また、２００６年１２月には、特に周知すべき情 ...
36
たもののヒヤリとした ハッとした 事 例 )があるとされる 法 則 のことである 別 名 1:29:300 の 法 則 とも 呼 ばれる 300 件 もの 軽 微 なヒヤリ ハットを 見 逃 すと いずれ 29 件 の 事 故 につながる 29 件 の 事 故 を 放 置 すると 1 件 の 重 大
... 注目セミナーのお知らせ 注目セミナーのお知らせ 製薬企業・医療機器企業における FDA が要求する CAPA 導入の留意点 （11/12） ～ FDA 対応のための CAPA 手順書サンプル配布～ 特別キャンペーン！ 2 名同時申込みで 1 名分無料！！ ★ FDA が要求する CAPA の 7 ステップとは ★ 最近 CAPA で多くのワーニングレタ[r] ...
24
製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) No 事例の内容背景 要因改善策発生要因 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 2
... 101 ５０歳代女性が内科より発行された処方 せんを提出される。処方内容は、「Ｒｐ.メイ アクトＭＳ錠１００ｍｇ３錠分３×４日分毎 食後服用」であった。患者情報収集時に 患者さんより「以前歯科でメイアクトのよう な薬を出されたときに薬疹が出て中止に なったことがあるように思う」との申し出が あり。患者さんに了解を得て、当該歯科に 連絡を取り、メイアクトＭＳ錠の処方歴に ついて問い合わせを行った。歯科医より、 ...
161
情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... (2) ガバナンスの視点から見た必要性 ガバナンスの視点，特に情報セキュリティガバナンスの 視 点 で 考 え る ． 情 報セ キ ュリ テ ィ ガ バ ナ ン ス の規 格 ， ISO/IEC27014:2013[11]では，6 つの原則が示されている． その中の一つ『原則 5：セキュリティに積極的な環境を醸 成する』において，情報セキュリティガバナンスは，人間 の行動に基づいて構築することが望ましいとしている． ...
7
薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 ) 薬 効 類 似 の 考 え 方 薬 効 が 同 じでも 医 薬 品 の 成 分 つまり 一 般 名 や 薬 学 的 性 質 が 異 なると 薬 剤 を 取 違 えた 場
... ○ヒヤリ・ハット事例に占める「薬剤取違え」の割合も、平成２３年年報と同程度であることか ら、薬効類似の事例も同程度の割合で発生していると推測される。 （2）薬効類似に関する事例の当事者の職種、発見者 ○薬剤師は調剤業務において、効率よく正確に調剤を行うために、医薬品の名称や規格、色調や ...
28
目次 報告の現況 1 1 事業参加薬局 1 2 報告件数 2 3 報告内容 7 4 販売名に関する集計 19 5 共有すべき事例 24
... （注１） 薬局ヒヤリ・ハット事例として報告される情報は「医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。」、「誤っ た医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な処置・ ...
54
2) 薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係 薬効は 1 名称類似に関するヒヤリ ハット 2) 本年報における医薬品の薬効の考え方 で述べたとおり 個別医薬品コード ( 通称 :YJコード) に基づいて決定した つまり本分析でも 個別医薬品コード に基づいて 先頭 4 桁が示す 薬効分類 を 薬
... さらに、薬局から報告があった主な改善策や医療機関における再発防止への取り組みの例につい て紹介した。 薬効が類似する医薬品のヒヤリ・ハット事例は、「調剤指針」でも記載されているように、調剤 経験が少ない職員に限らず、調剤経験が豊富な職員等、幅広い職員に見られる事例である。日頃か ...
26
薬局ヒヤリ・ハット事例
... 54 事例の内容 DATCONTENTS 55 医薬品情報 LSTMEDICINE 56 薬剤Ａ GRPMEDICINE_A 57 販売名 DATMEDNAME 58 厚労省コード DATMEDCODE 59 製造販売業者名 DATMANNAME 60 薬剤Ｂ GRPMEDICINE_B 61 販売名 DATMEDNAME 62 厚労省コード DATMEDCODE 63 製造販売業者名 DATMANNAME 64 ...
13