同意書、医療機関用同意書
出産育児一時金の過誤調整に関する同意書（医療機関向け）※初回のみ
... 保険医療機関の 所在地及び名称 開設者氏名 印 出産育児一時金 （※） の支払に関し、保険者による資格確認等により支払が過誤と判明し た出産育児一時金については、当医療機関に支払われる他の出産育児一時金（当該出産 育児一時金を支払った保険者又はそれ以外の保険者から国保連合会を通じて支払われる ...
1
体外受精手術の説明と同意書
... ・ 本法は、男性不妊や受精障害など、本法以外の治療によっては妊娠の可能性がないか極めて 低いとされる夫婦を対象とする。 《ヒト胚および卵子の凍結保存と移植に関する見解》 ヒト胚および卵子の凍結保存と移植（以下、本法と称する）は、体外受精・胚移植や顕微授精の 一環として行われる医療行為である。その実施に際しては、本学会会告「体外受精・胚移植に関 する見解」 ...
11
FDG-PET/CT 検査説明・同意書
... １． 検査予約時間について： 予約時刻を厳守下さい z 検査に使用する薬（FDG）は、医療用医薬品としての認可を受けた製品を使用します。お薬 の放射能は半減期約 2 時間で、2 時間たつと放射能が半分に減少します。このため、あなた に使用するお薬は検査時刻に合わせて予約され、納入されています。予約時刻に遅れた場 合、時間とともにお薬の効果が弱くなり、検査できない場合もありますのでご了承下さい。 z ...
7
あじさいネット時間外専用同意書
... ● 説明者のあじさいID ・・・ 説明者のあじさい会員ＩＤを記入 ● 説明者の緊急連絡先 ・・・ 登録委託業者が緊急連絡を取れる番号を記入 閲覧する医療機関 ● 医療機関名・・・・・・・・・・ 閲覧側である自施設名を記入 ...
6
医学的判定業務委託同意書
... 委託者が受託者あて持参ないし送付する補装具及び自立支援医療（更生医療）に関す る書類について、書類の審査や医学的指導などを行う。 （4）補装具適合判定医師研修 （1）、（2）の業務で派遣される医師に、必要に応じ国立障害者リハビリテーションセンタ ー学院で行われる補装具適合判定医師研修会に参加させる。 ...
1
介護認定情報取得及び利用同意書 いわき医療圏退院調整ルール | いわき市役所
... 介護認定情報取得及び利用同意書（標準様式） 私（患者・家族・代理人）は、○○○○病院が、次に記載するところにより 、 介護保険に関わる個人情報を取得及び利用することに同意します。 １ 取得・利用目的について ...
1
同意書 肝炎治療に係る医療費助成のお知らせ｜青森県庁ウェブサイト Aomori Prefectural Government
... 青森県知事殿 平成 年 月 日 地方税関係情報の照会に係る同意書 青森県が行う「青森県肝炎治療特別促進事業」に基づく事務手続きを処理するために限って 直近年度の地方税関係情報について取得することに同意します。 ...
2
同意書 自己負担分外の医療費を国民健康保険で支払います | 会津若松市
... 第５号様式（第４条関係） 国及び会津若松市 あて 同 意 書 私が加害者（ ）に対して有する損害賠償請求権は、国民健康保険法第 64 条第 1 項に より、保険者が保険給付の限度において取得することになります。 ...
1
【PDF】ローンサービス個人情報取扱同意書
... 1.お客さまは、銀行および保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信 用情報機関にお客さまの個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状 況等の情報のほか、当該各機関によって登録されている不渡情報、本人申告情報、破産等の官報 情報、電話帳記載の情報、日本貸金業協会から登録を依頼された情報を含みます。）が登録され ...
7
返還金同意書作成支援ツール_操作説明書
... 従来、返還の手続きに必要な「返還同意書」、「保険者別返還金額一覧表」、「返還金額 内訳書」等の各種帳票については、手作業により区分ごとに集計しなくてはならないた め、時間がかかる作業となっていました。 返還金同意書作成支援ツールを使用することにより、区分、集計、各帳票の作成までを ...
35
意見書の研究利用についての同意書 いわき市小児慢性特定疾病医療費助成制度について | いわき市役所
... 私は、小児慢性特定疾病に係る医療費助成の申請に当たり、提出した医療意見書データが小児慢性特定疾 病等の治療研究等、慢性疾病にかかっている児童等の健全育成に資する調査及び研究を推進するための基礎 資料として、研究に利用されることに同意します。 平成 年 月 日 ...
1
Microsoft Word - ジュビダームビスタ同意説明書_201602_JAP docx
... ジュビダームビスタ ® による治療を受ける際の注意点 【治療前】 ※症状・薬剤名などわかりにくい用語については医師におたずねください ◆本品の成分又はアミド型局所麻酔剤に対し過敏症の既往歴のある方は使用できません。 ◆グラム陽性菌由来蛋白に対し過敏症の既往歴のある方は使用できません。 ◆ヒアルロン酸を含む化粧品などで、お肌のトラブルを起こしたことのある方は、医[r] ...
5
3 同意及び誓約事項 同意書兼誓約書 鹿屋市長様鹿屋市保護者名 平成年月日 施設を利用するにあたり 次の同意事項について同意し 誓約事項を遵守することを誓約します なお この同意書兼誓約書の記載事項に反した場合 施設の利用を解除されても異議申し立てをしません 同意事項 1 適正な保育の実施や保育料の
... ２ 集団生活の適否の確認及び保育の参考のため、市の担当者が、教育・保育施設、医療機関、療育機関並びに乳幼 児健康診査、健康相談及び家庭訪問等に関する関係機関等が保有する情報共有を行うこと。 また、主治医、療育機関及び保健センター等との情報共有を行うこと。 ３ 決定された保育料の額について、市が特定教育・保育施設等に対して提示すること。 ...
7
Microsoft Word - 卵子凍結同意書2019年 MH.docx
... ています。１つめに卵巣を直接保護、摘出、凍結保存することにより、妊孕性を温存する方法、 そして２つめは、配偶子である卵子もしくは受精卵（胚）を採取、凍結保存する方法です。特 に後者（卵子、受精卵の凍結保存）の方法は近年の生殖補助医療の進展により、急速に進歩し ており、この手法を用いて凍結保存された卵子の体外受精胚移植は、凍結しない卵子と遜色な ...
10
あはき療養費に関する同意書及び疑義解釈資料ー
... （答） 新しい同意書（裏面を含む。）、診断書の様式について、記入方法（手書き、パソコ ン等）や様式の作成方法（複写機、ワード、エクセル等）の定めはないが、様式に独自の 記入欄を設ける等、保険医療機関、保険者又は施術者ごとに様式が異なり取扱いに差異が 生じることは適当でないので、（厚生労働省のウェブページに掲載されている様式を使用 ...
46
同意説明書ひな型
... 独立行政法人国立病院機構 福島病院 病院長 殿 私は『 治験記号 』に関して、その目的・内容・利益及び不利益を含む下記の事項について担当 者から説明文書を用いて説明を受け、理解しました。 また、同意した後であっても、いつでも同意を撤回できること、そのことによって何ら不利益 を生じないこと、疑問があればいつでも質問できることについても説明を受け納得しました。 ...
15
返還同意書作成支援 操作説明書
... ～被保険者重複チェック機能を利用する場合～ 診療報酬返還集計表作成にある「重複」ボタンで、同じ患者を重複して記入 していなか確認できます。 「チェック」ボタンと違い製表処理を行うために必 須の作業ではありませんが、返還対象患者が多い場合など、必要に応じてご利 用ください。 ...
9
医療意見書の研究利用についての同意書 小児慢性特定疾病医療費支給認定／札幌市
... データベースは、個人情報保護に十分に配慮して構築しております。 ○研究利用等についての問合せ先： ポータルサイト「小児慢性特定疾病情報センター」( http://shouman.jp ) に研究利用等についての 情報が掲載される予定ですのでご覧ください。ご不明な点は以下にお問合せください。 ・独立行政法人国立成育医療研究センター小児慢性特定疾病情報センター ...
1
説明・同意書
... ： 同意された後であっても手術･検査が始まるまでは、 いつでもやめることができます。やめる場合には、そのことを主治医もしくは担当医にご連絡下さい。 8．診療情報・材料の教育研究目的での使用に関するお願い: 関西医科大学腎泌尿器外科では、よりよい診断法や治療法の開発のための臨床研究を常に行っていま す。また、大学病院として学生や研修中の医師の教育（学生講義、教科書執筆、学会での教育セミナーなど） ...
6
( 患者同意 ) 第 6 条連携元医療機関は MCS で情報共有を行うにあたって 患者もしくはその家族と 患者同意書 を交わし 双方が所持するものとする ( 個人情報使用同意書 別紙様式 4-1) ( 連携元医療機関と各事業所における MCS 管理者の設置 ) 第 7 条連携元医療機関管理者と各事業
... 岐阜県医師会多職種連携ツール 「メディカルケアステーション（MCS）」運用ポリシー （はじめに） 在宅療養中の患者さんを多職種で支えるためには、医療・介護・福祉に関わる施設及び職種間（病院・ 診療所、歯科診療所、薬局、訪問看護ステーション、ケアマネジャー、デイサービス、ヘルパー等）で頻 繁かつ詳細な情報交換を行うことが理想とされる。従来から多職種連携手段として手紙や電話、FAX、面 談等を活用していた。近年では、 ...
11