平成 年 月 日 鹿屋市 住所 保護者氏名 ㊞ 自宅電話 父携帯 母携帯 ふりがな 平成 年 日生 ①世帯の状況 ふりがな M T S H 年 月 日生 ふりがな M T S H 年 月 日生 ふりがな M T S H 年 月 日生 ふりがな M T S H 年 月 日生 ふりがな M T S H 年 月 日生 生活保護の適用の有無 児童扶養手当等の有無 障がい者手帳の有無 ②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名 第１希望 （希望理由） 第２希望 （希望理由） 第３希望 （希望理由） ○ 希望する施設のみ記入してください。 ○ 「記入上の注意」をよく読んでから記入してください。 個人番号 （マイナンバー） 支給認定番号 無 ※ 既に支給認定を受けている場合は記入してください。 生 年 月 日 性 別 小学校就学前 子 ど も （入所児童）
鹿屋市長 様
子どものための教育･保育給付を受けたいので、鹿屋市子どものための教育･保育給付の支給認定に関する規則 第７条第１項の規定により、次のとおり申請・利用申込をします。 男 女 氏 名 区 分施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書
兼 利用申込書（保育所 ・ 認定こども園等）
氏 名 障がい者手帳の有無 月 有 ・ 無 施設（事業者）名 ・ 希望理由 ： 保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合 （幼稚園との併願の場合を含む。） （※） ・ 「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育所機能部分）、地域型保育事業所（小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、 事業所内保育）をいいます。 （以下同じ。） ・ 「幼稚園等」とは、幼稚園又は認定こども園（幼稚園機能部分）をいいます。 ・ 「有」を○で囲んだ場合は①～⑥に、「無」を○で囲んだ場合は①～③に必要事項を記入してください。 性 別 職 業 又 は 学 校 名 等 児童と の続柄希望する利用期間
生 年 月 日 保育の希望 の有無（※） 有 ： 幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等との併願の場合を除く。）平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで
利用を希望する 施設（事業者）名 男 女 男 女 世 帯 員 男 女 無 ・ 有 （対象者名： ） ・ 児童扶養手当 適用無し ・ 適用有り （平成 年 月 日受給開始） ・ ひとり親医療 適用無し ・ 適用有り （平成 年 月 日受給開始） 個 人 番 号 ※ マイナンバーを記入してください。 男 女 男 女 適用無し ・ 適用有り （平成 年 月 日保護開始）③同意及び誓約事項 平成 年 月 日 鹿屋市長 様 鹿屋市 ㊞ ＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市に提出する場合） ※１号認定のみ ＊市記載欄 歳 保育園 Ｈ 認定こども園 29 地域型保育事業所 Ｈ 幼稚園 30 処理及び経過記入欄 □１号 □２号 □３号 （□標 □短）
同 意 書 兼 誓 約 書
保護者名
住 所
施設を利用するにあたり、次の同意事項について同意し、誓約事項を遵守することを誓約します。なお、この同意書兼誓 約書の記載事項に反した場合、施設の利用を解除されても異議申し立てをしません。 【同意事項】 １ 適正な保育の実施や保育料の算定等のため、市の担当者が、市の保有する小学校就学前子ども（児童）及び世帯 員の住民票、税務資料、生活保護受給状況資料、児童扶養手当資料等の閲覧及び取得を行うこと。 ２ 集団生活の適否の確認及び保育の参考のため、市の担当者が、教育・保育施設、医療機関、療育機関並びに乳幼 児健康診査、健康相談及び家庭訪問等に関する関係機関等が保有する情報共有を行うこと。 また、主治医、療育機関及び保健センター等との情報共有を行うこと。 ３ 決定された保育料の額について、市が特定教育・保育施設等に対して提示すること。 ４ 保育の必要性の事由に該当しなくなった場合、特別な事由なく１ヶ月以上登園しなかった場合、通常保育に支障を 来す行為があった場合その他教育・保育の実施継続に支障を来す事由が生じた場合は、施設の利用を解除されても 異議を申し立てないこと。 ５ 保育料を滞納した場合は、児童福祉法の規定により、財産調査及び差押さえ（給与・預貯金等）などの滞納処分を 受ける場合があること。 ６ 課税情報が確認できない場合は、税額が確定されるまでの間、最高額で決定すること。 ７ 年度当初の申請にあたり、認定事務及び利用調整事務が集中し、審査に時間を要することから、認定証の交付は、 実施開始日の前月までに行われること。 ただし、年度途中において申請し、又は決定した場合は、実施開始日までに交付されること。 【誓約事項】 １ 利用申込後において、世帯構成や該当する保育の必要性の事由（勤務状況、妊娠・出産等）に変更が生じた場合 又は保育料決定後に確定申告や市民税申告等により課税額に変更が生じた場合は、速やかに鹿屋市長へ届け出 ること。 ２ 保育認定を受けている際に、保育の必要性が認められなくなった場合は、速やかに鹿屋市長へ届け出ること。 ３ 保育料の納付及び必要書類の提出等、市や施設から対応を求められた場合は必ず期限までに行うこと。 認定番号 平成 年 月 日 年齢 受付年月日 世帯の市民税額（所得割課税額等） 認定の可否 備 考 可 ・ 否 （否とする理由） 平成 年 月 日認定 入所施設（事業者）名 事業所番号 保育料 可 ・ 否 （否とする理由） □施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 支給（入所）の可否 支給（利用）期間 施設（事業者）名 入所契約（内定）の有無 認定区分等 印 有 （ 契約 ・ 内定 （平成 年 月 日契約（内定））） ・ 無④ 父母及び祖父母の状況 ※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。 □ 父親 ・ 母親がいない □離婚（ 年 月から） □行方不明（ 年 月から） □その他 □別居（ 年 月から） □死亡（ 年 月から） □未婚 □ 別居 住所 □ 別居 住所 □ 同居 □ 同居 □ 死亡・離婚（※死亡・離婚の場合は以下の欄は記入不要） □ 死亡・離婚（※死亡・離婚の場合は以下の欄は記入不要） （ ） （ ） 歳 歳 歳 歳 □ 就労 □ 就労 □ 就労 □ 就労 （勤務先： ） （勤務先： ） （勤務先： ） （勤務先： ） □ 無職 □ 無職 □ 無職 □ 無職 □ その他（ ） □ その他（ ） □ その他（ ） □ その他（ ） ※児童の保育ができない理由（無職の時に記入） ※児童の保育ができない理由（無職の時に記入） ふりがな ⑤現在の施設の利用状況等 □ 認可保育施設を利用中 ※認可保育施設の □ 無 （施設名： ） 在園児のみ記載。 □ 幼稚園に入園中【認定こども園の１号認定を含む】 □ 有 （園名： ） □ 無 ※内容： □その他【認可外保育施設等を利用中の場合等】 （施設名： ） □ 有 □ 家庭で保育 ⑥きょうだいの利用時期及び利用先について（新規及び施設変更の希望有の場合のみ記入してください。） きょうだいで同時申請するかたのみ記入（○印をつけて）してください。以下の回答をもとに利用調整を行います。 【利用時期】 １ 同時期に利用できる場合のみ利用を希望する。 ２ 利用できる児童から先に利用を希望する。 （入所できない場合の児童の預け先： ） 【利 用 先】 １ 同施設を利用できる場合のみ利用を希望する。 ２ 別施設になっても利用を希望する。 続柄 父方の祖父母の状況 母方の祖父母の状況 年 齢 連絡先 連絡先 年 齢 祖 父 氏 名 現在の状況 施設変更の希望有無 入所にあたり特に配慮が必要なこと 家計の主宰者の氏名【※祖父母等の同居者を含む】 氏名 祖 母 氏 名 祖 父 氏 名 祖 母 氏 名 年 齢 年 齢 希望する 利用時間 利用時間 利用曜日 時 分から 時 分まで 曜日から 曜日まで 家庭の状況 保育の利用を 必要とする理由 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい □病人の看護 □災害復旧 □求職活動 □就学 ・ 職業訓練 □児童虐待 ・ DV □育児休業等 □その他（ ） 続柄 必要とする理由 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい □病人の看護 □災害復旧 □求職活動 □就学 ・ 職業訓練 □児童虐待 ・ DV □育児休業等 □その他（ ） 備 考
※この調査票は、児童の保育を円滑に実施するためのものであり、それ以外の目的には使用しません。
※「はい」の場合は、下記の質問事項にお答えください。＜該当する番号や項目を○で囲んでください。＞
1 食べ物 (具体的に : )
2 環境
(ハウスダスト・花粉症など)
3 くすり類
4 その他 ( )
ぜんそく ・ かゆみ ・ 湿疹 ・ じんましん ・ アナフィラキシー
チアノーゼ ・ その他( )
※「はい」の場合(複数ある場合は、ひとつの記入欄に複数記入してください。)
・保護者 ・その他 （ ）
※市記入欄
① 原因となるものは何ですか。以下から選択してください。
③ 現在何か制限をしていることがありますか。 （ はい ・ いいえ ）
＊「はい」の場合どのような制限をしていますか。（例：乳製品は控えている。）
服用している ・ 服用していない
④ その他、施設に対してお聞きしたいことはありますか。
＊「いいえ」の場合は、どなたの判断ですか。
・ いつからそれを行っていますか。 （ 歳 か月）
薬
ア レ ル ギ ー 調 査 票
通院状況
お子様に、アレルギーがありますか。 （ はい ・ いいえ ・ まだわからない）
② どのような症状がありますか。以下から選択してください。
病院名
・ 現在行っている制限は、医師の診断と指示ですか。 （ はい ・ いいえ ）
診断名
平成 年 月 日
主治医名
保護者 氏名 保護者 連絡先 -ふりがな 児 童 名 男・女 生年月日 平成 年 月 日生（ 歳）平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 鹿屋市 住所 共栄町20番1号 市営住宅101号 保護者氏名
保育 太郎
㊞ 自宅電話 1234-56-7890 父携帯 080-1234-5678 母携帯 090-7865-4321 ふりがな 平成 ①世帯の状況 ふりがな M T S H保育 太郎
ふりがな M T S H保育 花子
ふりがな M T S H保育 一郎
ふりがな M T S H保育 正人
ふりがな M T S H保育 景子
生活保護の適用の有無 児童扶養手当等の有無 障がい者手帳の有無 ②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名 第１希望 かのや保育園 （希望理由） 自宅から近いため。 第２希望 おおすみ保育園 （希望理由） 職場から近いため。 第３希望 きゅうしゅう保育園 （希望理由） 母の実家から近いため。 ○ 希望する施設のみ記入してください。 ○ 「記入上の注意」をよく読んでから記入してください。 ************ ************ ************ 56 年 8 月 23 日生 61 年 1 月 31 日生 ※ 既に支給認定を受けている場合は記入してください。 生 年 月 日 会社員 ○○小学校 会社員保育 二郎
************ ************ 27年 6 月 23 日生 男 女 有 ・ 無 母 ： 保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合 （幼稚園との併願の場合を含む。） ※ マイナンバーを記入してください。（１２桁）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
（１１桁）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
職 業 又 は 学 校 名 等 ・ 児童扶養手当 適用無し ・ 適用有り （平成 年 月 日受給開始） ・ ひとり親医療 適用無し ・ 適用有り （平成 年 月 日受給開始） 無 ・ 有 （対象者名： ） 施設（事業者）名 ・ 希望理由 男 女 28 年 5 月 9 日生 男 女 男 女 けいこ 男 女 26 年 4 月 21 日生 世 帯 員 父 たろう 兄 祖父 ほいく ほいく 祖母 個人番号 （マイナンバー） ： 幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等との併願の場合を除く。） 障がい者手帳の有無 区 分 支給認定番号 （※） ・ 「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育所機能部分）、地域型保育事業所（小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、 事業所内保育）をいいます。 （以下同じ。） ・ 「幼稚園等」とは、幼稚園又は認定こども園（幼稚園機能部分）をいいます。 ・ 「有」を○で囲んだ場合は①～⑥に、「無」を○で囲んだ場合は①～③に必要事項を記入してください。 じろう 性 別 小学校就学前 子 ど も （入所児童） 個 人 番 号 児童と の続柄 ほいく 無 氏 名 保育の希望 の有無（※） 有 21 年 5 月 5 日生 まさと施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書
兼 利用申込書（保育所 ・ 認定こども園等）
氏 名 ほいく ほいく はなこ 利用を希望する 施設（事業者）名 生 年 月 日 性 別 ほいく パート 無職 男 女 適用無し ・ 適用有り （平成 年 月 日保護開始）希望する利用期間
鹿屋市長 様
子どものための教育･保育給付を受けたいので、鹿屋市子どものための教育･保育給付の支給認定に関する規則 第７条第１項の規定により、次のとおり申請・利用申込をします。 いちろう平成 30 年 4 月 1 日 から 平成 31 年 3 月 31 日 まで
記入例
入所児童以外の同居者を記入してください。 ・単身赴任等の場合も同一世帯員として必ず記入してください。 ・住民票が別でも、一緒に住んでいる方も必ず記入してください。 保 育 押印※保育（２・３号）
認定用
④ 父母及び祖父母の状況 ※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。 □ 父親 ・ 母親がいない □別居（ 年 月から） □行方不明（ 年 月から） □その他 □離婚（ 年 月から） □死亡（ 年 月から） □未婚 □ 別居 住所 □ 別居 住所 □ 同居 鹿屋市共栄町20番1号 市営住宅101号 □ 同居 鹿児島県薩摩川内市○○町○番○号 □ 死亡・離婚（※死亡・離婚の場合は以下の欄は記入不要） □ 死亡・離婚（※死亡・離婚の場合は以下の欄は記入不要） （ 56 ） （ 54 ） 67 歳 67 歳 歳 65 歳 □ 就労 □ 就労 □ 就労 □ 就労 （勤務先： 鹿屋食品 ） （勤務先： ） （勤務先： ） （勤務先： ） □ 無職 □ 無職 □ 無職 □ 無職 □ その他（ ） □ その他（ ） □ その他（ ） □ その他（ ） ※児童の保育ができない理由（無職の時に記入） ※児童の保育ができない理由（無職の時に記入） 高齢のため 遠方のため ふりがな
保育 太郎
⑤現在の施設の利用状況等 □ 認可保育施設を利用中 ※認可保育施設の □ 無 （施設名： ○ ○ 保 育 園 ） 在園児のみ記載。 □ 幼稚園に入園中【認定こども園の１号認定を含む】 □ 有 （園名： ） □ 無 ※内容：卵アレルギーがあります。 □その他【認可外保育施設等を利用中の場合等】 （施設名： ） □ 有 □ 家庭で保育 ⑥きょうだいの利用時期及び利用先について（新規及び施設変更の希望有の場合のみ記入してください。） きょうだいで同時申請するかたのみ記入（○印をつけて）してください。以下の回答をもとに利用調整を行います。 【利用時期】 １ 同時期に利用できる場合のみ利用を希望する。 ２ 利用できる児童から先に利用を希望する。 （入所できない場合の児童の預け先： ） 【利 用 先】 １ 同施設を利用できる場合のみ利用を希望する。 ２ 別施設になっても利用を希望する。 入所にあたり特に配慮が必要なこと 施設変更の希望有無 氏名 ほいく たろう 家計の主宰者の氏名【※祖父母等の同居者を含む】 父 現在の状況 続柄 備 考 利用時間 続柄 1234 母方の祖父母の状況 月曜日から 土曜日まで 必要とする理由 年 齢 9876 保育 正人 父 保育の利用を 必要とする理 由 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい □病人の看護 □災害復旧 □求職活動 □就学 ・ 職業訓練 □児童虐待 ・ DV □育児休業等 □その他（ ） 祖 父 氏 名 祖 母 氏 名 3210 保育 景子 祖 母 氏 名 支援 梅子 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい □病人の看護 □災害復旧 □求職活動 □就学 ・ 職業訓練 □児童虐待 ・ DV □育児休業等 □その他（ ） 連絡先 7890 家庭の状況 父方の祖父母の状況 母 年 齢 希望する 利用時間 利用曜日 祖 父 氏 名 連絡先 年 齢 年 齢 ７時３０分から １７時３０分まで児童の現在の状況を記入してくださ
施設の開所時間内で記入してください。
※施設の開所時間については別添の「鹿屋市認可保育施設一覧表」を御覧ください。
児童の生計に関わる父母や祖父母の課税上の扶養
状況、健康保険の扶養状況及び収入状況を総合的
に勘案して記入してください。
③同意及び誓約事項 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 鹿屋市長 様 鹿屋市
