患者様への説明者
● 患者様へ説明した者 ・・・ 閲覧する主治医氏名を記入
● 説明者のあじさいID ・・・ 閲覧する主治医のあじさい会員ＩＤを記入
● 説明者の緊急連絡先 ・・・ 記入不要
情報を提供する医療機関
● 記入不要
閲覧する医療機関
● 医療機関名・・・・・・・・・・ 説明者の自施設名
● 診療科または所属部署・・・・・ 記入不要
● 電話番号／FAX番号・・・・・・ 連絡が取れる電話番号を記入
● 当該患者ＩＤ番号・・・・・・・ 自施設でのカルテIDを記入
● 閲覧するあじさいネット会員・・ 主治医以外に閲覧者がいる場合は記入
✔
長崎大学病院
紫陽花 由美
a00003
あじさい拡充診療所
095-894-9655 095-894-9651
123456
※
赤文字
部分が、診療所での必須記入項目です。
夜間 花子
やかん はなこ
095-894-9655
長崎市
坂本
１-７-１
37 5 11
19 4 1
情報提供する医療機関名
● 連携を希望する情報提供病院名を記入する。
患者さま記入欄
● 患者様に記入してもらう。
852-8501
● 「通常同意（閲覧側で取得）」
に （チェック）する。
同意書種別
☑
次に撤回届の記入例を紹介します
◀ 閲覧側も情報提供病院の場合に記入する欄です。
◀ 代行同意の場合に記入する欄です。
◀ 閲覧側も情報提供病院の場合に記入する欄です。
1
【病診連携】
閲覧施設（診療所・薬局等）での 同意書の記入例
委託業者
あじさい ゆみ
〇〇 〇〇 a00010
a00011
a00012
〇〇 〇〇
〇〇 〇〇
※同意書に記載されている①～⑲番号は、委託業者での対応が不可だった場合に番号にて確認で
きるように記載しています。(②はＦＡＸ送付時間になりますので同意書には記載しておりません。)
委託業者は対応後にＦＡＸを送付します。そのＦＡＸに記載されている番号と比例していますの
で対応が不可だった場合は番号にてご確認ください。
撤回を希望するあじさいネット会員
● 撤回を希望する医療機関名
● 診療科または所属部署 ・・ 記入不要
患者様への説明者
● 説明した者
● あじさいID
● 所属医療機関
● 診療科または所属部署 ・・ 記入不要
長崎大学病院
紫陽花 由美
a00003
あじさい拡充診療所
※
赤文字
部分が、診療所での必須記入項目です。
情報提供した医療機関名
● 連携を希望した情報提供病院名を記入する。
1
【病診連携】
閲覧施設（診療所・薬局等）での 撤回届の記入例
● 撤回を希望するあじさいネット会員 … 主治医以外に閲覧者がいる場合は記入
◀ 代行同意の場合に記入する欄です。
◀ 閲覧側も情報提供病院の場合に記入する欄です。
・・・・ 閲覧する主治医の氏名・IDを・施設名を記入
これで記入は全て終了です
委託業者
情報を提供する医療機関
● 記入不要 ※代行同意取得の際に記入する欄です。
患者様への説明者
● 患者様へ説明した者 ・・・ 説明者の氏名を記入
● 説明者のあじさいID ・・・ 説明者のあじさい会員ＩＤを記入
● 説明者の緊急連絡先 ・・・ 登録委託業者が緊急連絡を取れる番号を記入
閲覧する医療機関
● 医療機関名・・・・・・・・・・ 閲覧側である自施設名を記入
● 診療科または所属部署・・・・・ 説明者の所属する診療科または部署名を記入
● 電話番号／FAX番号・・・・・・ 時間外でも連絡が取れる番号を記入
● 当該患者ＩＤ番号・・・・・・・ 自院でのカルテIDを記入
● 閲覧するあじさいネット会員・・ 説明者以外に閲覧する会員すべてについて記入
2
【病病連携】
情報提供病院が閲覧側になる場合の 通常同意書の記入例
✔
長崎大学病院
ＮＭ 太郎
a00005
ＮＭ総合病院
095-822-1111 095-894-9651
098765
※
赤文字
部分が、同意を取得する病院での必須記入項目です。
夜間
花子
やかん はなこ
095-894-9655
長崎市
坂本
１-７-１
37 5 11
19 4 1
情報提供をする医療機関名
● 連携を希望する情報提供病院名を記入する。
患者さま記入欄
● 患者様に記入してもらう。
852-8501
● 「通常同意（閲覧側で取得）」
に （チェック）する。
同意書種別
☑
080-1234-5678
整形外科
〇〇 〇〇 a00010
a00011
a00012
〇〇 〇〇
〇〇 〇〇
※ 次項「閲覧する医療機関」に記入の番号で連絡が
取れる場合に限り、空白でも可。
次に代行同意書の記入例を紹介します
委託業者
えぬえむ たろう
※同意書に記載されている①～⑲番号は、委託業者での対応が不可だった場合に番号にて確認で
きるように記載しています。(②はＦＡＸ送付時間になりますので同意書には記載しておりません。)
委託業者は対応後にＦＡＸを送付します。そのＦＡＸに記載されている番号と比例していますの
で対応が不可だった場合は番号にてご確認ください。
情報を提供する医療機関
● 診療科または所属部署 ・・・ 空白可能
● 電話番号／FAX番号※ ・・・ 時間外に連絡が取れる電話番号を記入
※外部委託業者から登録完了のFAXを受ける番号
患者様への説明者
● 患者様へ説明した者 ・・・ 説明者の氏名を記入
● 説明者のあじさいID ・・・ 説明者のあじさい会員ＩＤを記入
● 説明者の緊急連絡先 ・・・ 登録委託業者が緊急連絡を取れる番号を記入
閲覧する医療機関
● 医療機関名・・・・・・・・・・ 閲覧側である自施設名を記入
● 診療科または所属部署・・・・・ 説明者の所属する診療科または部署名を記入
● 電話番号／FAX番号・・・・・・ 時間外でも連絡が取れる番号を記入
● 当該患者ＩＤ番号・・・・・・・ 自院でのカルテIDを記入
● 閲覧するあじさいネット会員・・ 説明者以外に閲覧する会員すべてについて記入
2
【病病連携】
情報提供病院が閲覧側になる場合の 代行同意書の記入例
✔
長崎大学病院
ＮＭ 太郎
a00005
ＮＭ総合病院
095-894-9655 095-894-9651
098765
※
赤文字
部分が、同意を取得する病院での必須記入項目です。
夜間
花子
やかん はなこ
095-894-9655
長崎市
坂本
１-７-１
37 5 11
19 4 1
情報提供をする医療機関名
● 連携を希望する情報提供病院名を記入する。
患者さま記入欄
● 患者様に記入してもらう。
852-8501
● 「代行同意（情報提供側で取得）」
に （チェック）する。
同意書種別
☑
080-1234-5678
整形外科
〇〇 〇〇 a00010
a00011
a00012
〇〇 〇〇
〇〇 〇〇
※ 次項「閲覧する医療機関」に記入の番号で連絡が
取れる場合に限り、空白でも可。
次に撤回届の記入例を紹介します
095-123-4567 095-123-4567
整形外科
委託業者
えぬえむ たろう
※同意書に記載されている①～⑲番号は、委託業者での対応が不可だった場合に番号にて確認で
きるように記載しています。(②はＦＡＸ送付時間になりますので同意書には記載しておりません。)
委託業者は対応後にＦＡＸを送付します。そのＦＡＸに記載されている番号と比例していますの
で対応が不可だった場合は番号にてご確認ください。
患者様への説明者
● 説明した者
● あじさいID
● 所属医療機関
● 診療科または所属部署
撤回を希望するあじさいネット会員
● 撤回を希望する医療機関名
● 診療科または所属部署 ・・ 記入不要
ＮＭ
太郎
a00005
ＮＭ
総合病院
情報提供した医療機関名
● 連携を希望した情報提供病院名を記入する。
● 撤回を希望するあじさいネット会員 … 説明者以外に閲覧者がいる場合は記入
◀ 代行同意の場合に記入する欄です。
・・・ 説明者の氏名・ID・施設名・部署名を記入
整形外科
長崎大学病院
〇〇 〇〇 a00010
a00011
a00012
〇〇 〇〇
〇〇 〇〇
これで記入は全て終了です
2
【病病連携】
情報提供病院が閲覧側になる場合の 撤回届の記入例
※
赤文字
部分が、同意を取得する病院での必須記入項目です。
委託業者
