説明同意⽂書（術式・⾼難度新規医療技術） 研究倫理⽀援室 Ver1.0 20180928
説明同意文書
「
悪性腫瘍患者の治療前の卵子凍結
」
この説明文書は、生殖能力を有する悪性腫瘍患者の治療前の卵子凍結について 様（生年月日： 年 月 日）へご説明するものです。なお、本治療は、東京大学大学院医学系 研究科・医学部 新規診療等検討委員会の許可を得ております。わからないことがありましたら何で もお尋ねください。 【治療の名称】悪性腫瘍患者の治療前の卵子凍結 【1】病名・病状の説明 ・ 一般に悪性腫瘍対しての治療では、生殖毒性を持つ抗がん剤や放射線照射により、卵巣機能が 静止し閉経状態になることが報告されています。閉経状態から回復するかそのまま閉経に至る かは、治療の内容や年齢等、様々な要因が関与するため、一概には申し上げられませんが、治 療後における妊娠の可能性が著しく低下あるいは消失することが多いことが知られています。 ・ 人間が妊娠できる可能性を「妊孕にんよう性せい」といいます。妊孕性を温存する方法はいくつか研究され ています。１つめに卵巣を直接保護、摘出、凍結保存することにより、妊孕性を温存する方法、 そして２つめは、配偶子である卵子もしくは受精卵（胚）を採取、凍結保存する方法です。特 に後者（卵子、受精卵の凍結保存）の方法は近年の生殖補助医療の進展により、急速に進歩し ており、この手法を用いて凍結保存された卵子の体外受精胚移植は、凍結しない卵子と遜色な い成績、胚移植後の妊娠率を得られるという報告もあります。通常、体外授精、胚移植といっ た治療は、結婚されている御夫婦を対象とした医療行為ですが、悪性腫瘍治療予定の未婚の患 者様に対しては、妊孕性温存のため、卵子凍結保存を行っています。卵子凍結保存のための排 卵誘発、採卵の方法は、当院で行っている通常の体外受精の手技に準ずるものであり、その方 法は確立されております。また凍結・融解した未授精卵子を用いた妊娠、出産例は世界的に 1000 例を超えており、その有効性、安全性に関しては徐々に確立されつつあるというのが現状です。 ・ 尚、卵子採取、凍結の実施にあたっては疾患の主治医の先生の了解が必要であることが必須の 条件となっております。 【2】治療の概要 ・ 悪性腫瘍患者様からの卵子採取、採取された卵子の体外受精や胚移植を行うことで、挙児を 得る、妊孕性温存を目的としています。 ・ 悪性腫瘍の治療を予定している 15 歳以上、43 歳以下の月経周期のある未婚女性の方を対象と しています。 ・ 妊孕性温存の必要性については、診療科との密接な情報共有やカンファレンスで公正、適切に行 います。また、この治療が原疾患に対して不利益にならないように、原疾患主治医から適切な情 報提供を受けたうえで適応を判断いたします。その後も原疾患主治医とは綿密な情報共有をしま す。 ・ 原疾患の治療の猶予、1 回目で採卵できた卵子数、本人の希望をあわせて必要であれば複数回 採卵を行う場合があります。 ・① 卵子の採取、凍結 月経周期に合わせて、排卵誘発剤（hMG 注射など）を投与することで卵巣を刺激し、複数個 の卵胞を発育・成熟させます。卵胞発育が充分であると判断した時点で、hCG 注射を行いま す。その 2 日後の朝に入院し、卵胞内で発育・成熟した卵子を超音波ガイド下に確認しなが ら、卵胞液とともに吸引回収します。こちらの方法（ロング法、アンタゴニスト法）は、不 妊症のご夫婦に対して一般的に当科で行っている排卵誘発の方法です。乳がん等のエストロ ゲン依存性の悪性腫瘍の方、また原疾患の治療を急ぐ方などは個別に排卵誘発の方法を工夫 します。 採卵の約 1 週間後に、卵巣過剰刺激症候群（OHSS）の有無を外来にてチェックします。回収 された卵子は、Cryotop 法というガラス化凍結手法（超急速凍結法）を用いて凍結し、液体 窒素内に保管されます。液体窒素内ではほぼ永久的に保存可能です。凍結の際に使用される 薬液（保護剤）は安全性の確立された市販のメディウムを使用します。 スケジュール表 項 目 観察期 間 排卵誘発 薬投与 開始日 排卵誘発薬 投与期間 hCG 投与 採卵 後観察期 間 時 期 １～２ 週前 0 週 投与 4-5 日 後 投与 5-14 日 後 7-14 日後 卵胞 18mm hCG 投与日 翌々日 採卵 1-2 週後 受 診 受診 1 受診 2 受診３ 受診 4 受診 5 入院 受診 6 同意取得 ○ 背景の確認 ○ 排卵誘発薬投与 自覚症状・他覚所 見 ○ ○ ● ● ● ● ● 有害事象の観察 血圧（座・臥）測 定 ○ ● ● ● 体重測定 ○ ○ ● ● ● 血液学的検査 ● ● 血液生化学検査① ● 血液生化学検査② ● ホルモン検査① ● ホルモン検査② ● 内診、経膣超音波
・血液学的検査/血液生化学検査①
白血球数、赤血球数、血色素量、ヘマトクリット、血小板、TP Alb GOT GPT LDH BUN Cre Na K Cl Ca CRP等。全身状態や、採卵の危険性を把握するため行います。 ・ 血液学的検査②
HBs-Ag , HCV-Ab, 梅毒血清反応、HCV-Ab 等感染症検索を行います。 ・ ホルモン検査① 卵巣予備能の把握のため、月経3日目にLH, FSH,E2 測定を行います。 ・ ホルモン検査② 卵胞の発育状況を知るため、hCG投与日にE2, P4, LH測定を行います。 （例：ロング法） ② 凍結卵の使用 原疾患の治療終了後、あなたに挙児の希望が出てきた時点で、主治医が妊娠を許可してい るという条件の元に、凍結保管していた卵子を融解し、顕微授精という方法で授精させま す。8 細胞期もしくは胚盤胞期まで体外で培養した後、超音波で位置を確認しながら、経膣 月経 hMG 注射 （卵を育てる） 月経 3 日目ごろから開 始し、卵胞が育つまで（8 ～14 日間ほど）連日注 射します。この間２～4 日毎に超音波で卵胞の 大きさを測定します. hCG 注射 （卵を成熟させる） 採卵 2 日前に 1 回だけ 夜 23:00 に注射 約 36 時間後に排卵しま す。排卵の直前に採卵を行 いますので、必ず定刻どお りに注射して下さい. 採卵 hCG 注射 2 日後の朝 9:00 または 9:30 IVF センター 静脈麻酔または局所麻酔を使用 し、手術後は 1～2 時間安静のた め、退院はお昼すぎになります. 採卵前に行う検査 ・ 子宮がん検診 ・ 月経 2-3 日目のホル モン・超音波検査 ・ 感染症（採血） ・ 膣内細菌の検査 ・ ゾンデ診 採卵直前に行う検査 ・ ホルモン検査 ・ 血小板、白血球数 ※点線 は 基礎体温を示します ナサニール（点鼻薬） （GnRH アゴニスト；排卵を抑える） 高温期 7 日目付近から hCG 注射日の夜まで 毎日 12 時間おきに片側の鼻腔に 1 押しします. 指示があるまでは必ず継続して使用して下さい.
的に細いカテーテルを使用して子宮内に移植します。 当院における、未授精卵子の凍結保存、融解後の成績のデータはまだありませんが、当院 と同様の凍結技術を用いた他施設におけるデータでは、凍結卵子生存率：約 80-90%、受精 率：約 70-90%、胚盤胞発生率：約 30-50%、移植後の妊娠率：約 25-40%です。 体外受精は自然妊娠と比べて児に異常が起きる確率に大きな差はないとされていますが、 長期健康状態を含めると、いまだ判明していない点も多くあります。 ③ 凍結卵子の保管について 採取・凍結した卵子の保管は、採取・凍結した日から 3 年間とします。この期間内に連絡 先変更があった場合は必ず報告してください。保管期間の延長を希望される場合は、必ず 延長の申請をしてください。この申請により 3 年間保管期間を延長します。延長の上限は、 原則として 50 歳の誕生日までとします。 また、卵子の凍結保管は、下記いずれかの項目に該当する場合をもち終了します。 1. 凍結保管期間満了時までに、更新申請がなく、連絡が取れない場合 2. 御本人もしくは親権者から保管の終了や凍結卵子廃棄の申し出があった場合 3. 御本人の死亡、または満 50 歳に達した時。 原疾患の治療後に卵巣機能が保たれている場合、御本人が破棄を希望された場合に手続きを行いま す。 治療期間は排卵誘発から採卵後 1 週間までの、21 日～42 日間程度です。また、凍結卵子を使用し、 妊娠・出産された場合、妊娠出産までの母体への影響、ならびにお生まれになったお子さんの出生 時、またその後の発育状況につきデータを収集させていただきますので、予めご了承ください。尚 データの収集は書面、もしくはお電話にてお願いしますので、転居の際にはお手数ですが、ご連絡 を下さいますようお願いいたします。 ・ 日本産科婦人科学会への報告・研究発表について 日本産科婦人科学会の会告により、妊娠・分娩の安全性をはかり出生児の長期健康状態を把握するた め、生殖補助医療の実施登録施設は体外受精（IVF）・顕微授精（ICSI）、胚移植（ET）による治療実績（分 娩の異常の有無、出生児の異常の有無、体重、性別などを含む）を産科婦人科学会へ報告することが義 務づけられており、当院でも報告を行っております。妊娠後に転院して出産された場合、当院より問い 合わせをさせていただく可能性があります。ご多忙とは存じますがご協力をお願いいたします。なお、
報告の際に貴方の個人情報が明らかになることはありません。 また、学会・論文などでの成績の発表を行う可能性がありますが、その際も個人情報保護法に基づい て情報は慎重に取り扱い、個人が特定されないように報告いたします。 【3】治療に伴う危険性と合併症の発生率およびその発生時の対応 ① 排卵誘発剤の副作用 OHSS（卵巣過剰刺激症候群）を発症することがあります（発症頻度は約 1%）。採卵個数の 多かった方ほど発症しやすくなります。血管内の水分が漏れ出し血管内脱水を起こします。 重篤な副作用として、血栓症、脳梗塞、卵巣破裂、卵巣茎捻転、肺水腫、呼吸困難を惹き 起こすことがあるため、早期の診断・治療が必要です。 ② 採卵に伴う危険性 ・ 採卵は、局所・静脈麻酔下に行います。麻酔薬の副作用によりアレルギー、血圧上昇、呼吸 抑制、喘息を起こす可能性があります。その際には抗アレルギー剤や降圧剤等の各種薬剤の 投与や酸素投与などを行うことがあります。アレルギー体質、高血圧、喘息などのある方は、 必ず事前にお申し出ください。 ・ 経腟超音波下に採卵を行う際、血管・腸管・膀胱損傷を起こす可能性があります。 ※特に腹腔内癒着が強い場合には可能性が高くなります。実際に損傷を起こした場合、入院が必 要となったり、緊急に開腹手術や腹腔鏡手術を行ったりすることがあります（当科での体外受精 において、血管・腸管損傷を起こしたケースはありません。膀胱損傷は過去 10 年間で 2-3 件で す。） また、採卵の際には出血や感染といった合併症を予防するため、下記の項目について検査し、 規定値に当てはまらない場合は、原疾患の主治医に以下に記述する処置を行っていただきます。 A) 血小板数： 原則 5 万/μL 以上の時期に採卵を行います。 5 万/μL 未満の時は血小板輸血を施行し、5 万以上/μL を保った後採卵します。 B) 白血球 ： 好中球数で 1500/μL 以上の時期に採卵を行います。 これに当てはまらない場合は、原疾患の主治医と協議の上で採卵の適宜を決め、抗生剤等 の術後支持療法を行います。 ③ 卵胞を穿刺しても、正常な卵子が採取できない場合があります。 ④ 凍結した卵子が融解後に死滅、変性している場合があります。 ⑤ 凍結した卵子が融解後に生存していても、その後の体外受精、体外培養の過程 で死滅、変性し、移植に至らない場合があります。 ⑥ 発育した胚を移植しても妊娠できない場合があります。 ⑦ 排卵誘発剤投与から、採卵まで 2 週間程を要します。原疾患の主治医の判断よ り、排卵誘発の途中でも採卵を中止することがあります。 ⑧ 特に原疾患が女性ホルモン依存性であれば、原疾患の悪化の可能性があります ⑨ 原疾患の治療後、自然に月経が再来し保存していた卵子を使用しない場合があります。 ⑩ 凍結保管中、天災などの不可抗力の事故により、凍結卵子が損壊もしくは喪失す ることがあります。
【4】治療によりもたらされる利益及び不利益 ＜予想される利益＞ 卵子を採取凍結保存することにより、悪性腫瘍の治療により消失する妊孕性を温存することで、 将来児を得られる可能性があります。 ＜起こるかも知れない不利益＞ 合併症の治療が必要となったり、原疾患の悪化する可能性があります。 【5】 代替可能な治療と治療を行わなかった場合に予想される経過 妊孕性を温存する他の方法としては、GnRH agonist や、低用量ピルなどの薬を化学療法等に 先行して投与するといった方法があります。これらは抗がん剤の卵巣へのダメージを軽減する ことを期待し使用されますが、その効果は限定的であり、証明されたものではありません。そ の他の方法としては、手術（多くは腹腔鏡手術）により卵巣全体もしくは一部を摘出し、凍結 保存する方法があります。現時点で凍結した卵巣から挙児を得るためには、凍結卵巣を再度腹 腔内に移植する必要があります。しかしながらこの方法にはがん細胞の再導入の可能性や、移 植した卵巣の寿命が短い等の問題点があり、挙児を得られたのは、2018 年 1 月までで 130 例程 度です。 【６】治療選択・同意撤回の自由、（治療についての個別の希望等） ＜治療の選択の任意性と撤回の自由＞ この治療を受けるか否かは、患者さん本人の自由意思に委ねられています。いったん同意書を提出 しても、同意を撤回して本治療を中止することができます。その場合には撤回の旨を下記まで連絡し てください。なお、実施直前までいつご意思を撤回されましても、以後の診療においてなんら不利益 を受けることはありません。 本治療の途中で、治療の中止を希望される場合は、主治医または担当医 にご相談ください。 ＜治療についての希望＞ 本治療に関してご質問、ご不明な点、ご不満な点がありましたらＩＶＦ担当医に遠慮なくご相談くだ さい。できる限りご希望に沿えるよう努力いたします。また、当院は不妊カウンセリングを担当する 専門看護師もおります。 【７】あなたの費用負担 排卵誘発、採卵、凍結保存に関する費用は当院の体外受精時の私費診療報酬と同額となりま す（費用については別紙参照） もし副作用などの健康被害が生じた場合には、医師が適切な診察と治療を行います。既に市販 されているお薬をその適応内で使用しますので、そのお薬による健康被害の治療も通常の診療と同 様に患者さんの健康保険を用いて行います。なお医薬品副作用被害救済制度の対象とはなりません。 説明年月日 年 月 日 説明者氏名
治療担当責任者︓原⽥美由紀 〒113-8655 東京都⽂京区本郷 7-3-1 東京⼤学医学部附属病院 ⼥性診療科 Tel: 03-3815-5411 治療担当者︓ ⾼村将司 森嶋かほる ⾦⾕真由⼦ 秋⼭育美 原⼝広史 平野茉来 能瀬さやか 松尾光徳 眞⽥裕⼦ 〒113-8655 東京都⽂京区本郷 7-3-1 東京⼤学医学部附属病院 ⼥性診療科
同意文書
「
悪性腫瘍患者の治療前の卵子凍結
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＜説明事項＞ 【１】 病名・病状の説明 【２】 治療の概要 【３】 治療に伴う副作用や有害事象およびその発生時の対応 【４】 治療によりもたらされる利益及び不利益 【５】 代替可能な治療と治療を行わなかった場合に予想される経過 【６】 治療選択・同意撤回の自由 【７】 費用負担について 【医師の署名欄】 私は、上記患者さんにこの治療の内容を説明し、ご理解いただいたことを確認しました。 説明日： 年 月 日 所属： 氏名： （自署） 同席者氏名（職名）： （自署） 【患者さんの署名欄】 私はこの治療を受けるにあたり、上記の事項について十分な説明を受け、説明文書を受け取り、内容 等を十分理解いたしましたので、この治療を受けることに同意します。 同意日： 年 月 日 患者ＩＤ： 患者氏名： （自署） 代諾者氏名（続柄）： （自署）
教育・学術研究へのご協力のお願い
年 月 日から行われます、貴方の体外受精（IVF）、胚移植（ET）について は、検査結果（数値、画像、組織標本など）を、研修医の教育や学術発表に用いらせていただ く可能性があります。その際には、貴方の個人情報が明らかになることはありません。（なお、 個人情報が明らかになる可能性がある場合は、別途説明をさせて頂きます。）また、日本産科 婦人科学会の会告により、生殖補助医療の実施登録施設は体外受精（IVF）、胚移植（ET）に よる治療実績の報告が義務づけられており、当院でも 1 年に 1 回の報告を行っておりま す。 これらは医学・医療の発展を目的とするものであるため、ご理解の上、ご協力をお願いいた します。ご協力いただける場合は、下記の同意書に署名をお願いします。なお、ご協力いただ けない場合でも今後の診療においてあなたが不利益を被ることはありません。同 意 文 書
東京大学医学部附属病院 病院長 殿
私
（ ）は、上記教育・学術研究への協力について説明を受
け、その内容を十分に理解しました。このうえで、上記に示された教育および学術
研究に協力します。
【説明】 説明年月日： 年 月 日 説明医： （自筆署名、もしくは記名押印） 【同意】 同意年月日： 年 月 日 同意者（本人）： （自筆署名、もしくは記名押印） 同意者： （患者さんとの関係： ）
治療後の連絡に関する調査
今回の治療後、次のような場合に、病院から貴方にご連絡を差し上げることがあります。 １、妊娠後の経過（児の先天異常、分娩異常の有無など）に関する調査が必要な時 ２、凍結卵子の延長手続きなど必要な手続きにおいでにならなくなった時（連絡はこちらからは原則 行いません。延長手続きのない場合はこちらの判断にて凍結卵子を廃棄致します） ご連絡の可否、ご希望の方法につき、下記の質問にお答えください。術後の連絡について
【病院からご本人に連絡を】 １、してもよい ２、して欲しくない 当てはまるほうに○をつけてください 【１と答えた方へ】 どのような連絡手段を希望しますか？当てはまるものすべてに○をつけてください １、郵便 ２、E mail ３、電話 ４、その他（ ） 【具体的な連絡先を記入してください】 １、郵便の場合 〒 - 住所 ２、E-mail の場合 ３、電話の場合 お名前（本人）
