医療事故原因究明制度について学ぶ
医療事故調査制度についてのこれまでの検討経緯 平成 24 年 平成 25 年 平成 24 年 2 月医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会設置 以降 13 回開催 平成 25 年 5 月 医療事故に係る調査の仕組み等の基本的なあり方 について のとりまとめ 調査の目的 : 原因究明及び
... ２ 医療事故調査制度について 平成 26年7月16日 診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究班による議論開始 ○ 調査の目的：原因究明及び再発防止を図り、これにより医療の安全と医療の質の向上を図る。 ○ ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... ３.８ 運転規制等について 同社の事故当日の速度規制等の運転規制及び運転士の運転取扱いについては、 2.6.1に記述したように、運輸司令には、視認距離や制動力の異常に関する申告が なかったことから、運転規制は実施されていなかった。また、乗務区では、運転士に 対して降雪による滑走等を考慮して余裕を持った制動を実施するよう指導していた。 ...
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Microsoft Word 医療事故調査制度QA改定（確定）
... 平成 20 年度～21 年度厚生労働科学研究費補助金「診療行為に関連した死亡 の調査分析における解剖を補助する死因究明手法（死後画像）の検証に関する 研究」報告書（研究代表者：深山正久）では、 「診療関連死において重要な内因 死における解剖所見と死亡時画像診断所見との一致率は、くも膜下出血、脳出 血、大動脈解離、大動脈瘤破裂といった出血性の病態等、死因として検出可能 ...
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事例番号300153 産科医療補償制度｜原因分析報告書
... 新生児蘇生( ﾏ 人工呼吸 気管挿管) び B 療機関へ新生 児搬送 こ 一般的 あ 4. 今後の産科医療向 のために検討すべ 事項 1) 当該分娩機関における診療行為について検討すべ 事項 胎 病理組織学検査を実施 こ 望ま ...
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事例番号290376 産科医療補償制度｜原因分析報告書
... 事例検討を行うこ 重要 あ 3) わ 国における産科医療について検討すべ 事項 学会･職能団体に対して 妊産婦自身 無月経 身体変化 早期 気付 適 対応 う 相談窓口 設置や周知活動 体制整備を行うこ 望ま 国･地方自治体に対して ...
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事例番号290370 産科医療補償制度｜原因分析報告書
... 3) わ 国における産科医療について検討すべ 事項 学会･職能団体に対して 常 胎 早期剥 最近 周産期管理 い 予知 極 困 あ た 周産期死亡や妊産婦死亡 密接 関与す ｡常 胎 早期剥 発 ...
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医療事故調査制度に係る指針（H27.8）
... これに対応して、厚生労働科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業「医療事 故発生後の院内調査の在り方と方法に関する研究（研究代表者 飯田常任理事）」を実 施し、成果が『院内医療事故調査の指針』として出版された（2013 年 11 月）。 全日本病院協会は、「医療事故調査委員会・懲罰委員会に関する提言」で、国立大学 ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... (2) 本件旅客の行動について 本件旅客と本件同行者は本件列車の５両目の乗務員室後ろに乗車していた。 車内では、本件旅客が酒に酔っていたため、本件同行者が介抱していた。 同駅の一つ手前にある朝霧駅で降車予定であったが、本件列車で舞子駅ま で乗車し、下りの電車に乗り換えるため、同駅停車後、５両目の乗務員室後 ろのドアから降車した。降車後、本件旅客はよろけるように列車に沿って神 ...
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医療事故調査制度 医療機関 医療に起因しまたは起因が疑われる死亡 死産であって管理者が予期しなかったもの 院内事故調査委員会の設置 2 院内調査 3院内調査結果の説明1 事故発生報告 ( 予め遺族に説明 ) 4 院内調査結果の報告 センター調査の依頼 センター調査の結果報告 医療事故調査 支援センタ
... インの適切な策定等を行うこと。 イ 院内事故調査及び医療事故調査・支援センターの調査に大きな役割 を果たす医療事故調査等支援団体については、地域間における事故調 を果たす医療事故調査等支援団体については、地域間における事故調 査の内容及び質の格差が生じないようにする観点からも、中立性・専門 ...
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医療安全推進指導者講習会 医療事故調査制度について 日時 : 平成 27 年 10 月 31 日 ( 土 ) 大阪府医師会医療安全担当理事大平真司 白クマ ( 日本医師会蔵 )
... 遺族の同意の有無、その実施によって得られる情報の重要性を考慮して実施の判断する。 ６．血液、尿等の検体の分析・保存の必要性を考慮 ○医療事故調査は医療事故の原因を明らかにするために行うものであること。 ＊原因も結果も明確な、誤薬等の単純な事例であっても、調査項目を省略せずに丁寧な 調査を行うことが重要であること。 ...
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資料 5-(1) 原因究明調査の結果 製品に起因する事故ではないと判断する案件 ( 案 ) (1) ガス機器 石油機器に関する事故として公表したもので 製品に起因する事故ではないと判断する案件 製品名機種 型式事業者名事故内容判断理由備考 1 A 平成 25 年 7 月 5 日 (
... ○当該製品は、後ブレーキワイヤーに緩みがあり、ＪＩＳ規格に準じて制動距離を測定した結果、制動距離は 基準値を超えていたが、後ブレーキワイヤーの緩みを調整すると、制動距離は基準値以内になった。 ○当該製品は、３か月前に購入してから一度も販売店で点検を受けていなかった。 ●詳細な使用状況が不明のため事故原因の特定には至らなかったが、ブレーキ部品に変形等の異常は認 ...
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医療事故に係る調査の仕組み等について これまでの経緯 平成 19 年 医療事故に係る調査の仕組みについて 自民党 医療紛争処理のあり方検討会 ( 座長 : 大村秀章議員 ) の取りまとめ ( 平成 19 年 12 月 ) において 新制度の骨格や政府における留意事項を提示 平成 20 年 厚生労働省
... ○ 医療機関は、第三者機関の調査に協力すべきものであることを位置付けた上で、仮に、医療機関の協力が得られず調査 ができない状況が生じた場合には、その旨を報告書に記載し、公表することとする。 ○ 第三者機関が実施した医療事故に係る調査報告書は、遺族及び医療機関に交付することとする。 ○ ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... ３.７ 機長の飛行経験 ３.５に記述したように、事故発生時、機長は最近の飛行経験が少なく飛行に関す る知識及び技量が適切に維持されていなかったものと考えられる。2.10.5に記述した ように機長のこの飛行経験は、事故発生当日 「技量維持指針」に示す教官同乗によ 、 る実技訓練を行うことが望ましい場合に該当していたが、これを行っておらず、また、 ...
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「医療機関ネットワーク事業」で収集した事故情報について 事故情報の一元化｜消費者庁
... 本発表資料の事故情報の分析は、 事故情報分析タスクフォースの助言を得ながら行っており ます。 事故情報分析タスクフォースとは、 消費者庁として独自に対応が必要な事案を抽出し、 迅速・的確に分析・原因究明を進めていくために必要となる助言及び指導を行う目的で設置 されたものです。医学、工学、化学、衛生学、法学等の関連分野の専門家から構成されてい ます。（参考２参照） ...
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5. がん患者さんの在宅医療 介護等の基礎知識 財団法人名古屋市療養サービス事業団名古屋市西区訪問看護ステーション所長訪問看護認定看護師村井満美子 講義の狙い がん患者さんの在宅医療と在宅医療 療養を支える資源について学ぶ 訪問看護の利用の仕方について学ぶ 事例を通してより良い在宅医療のあり方を学ぶ
... 相談日の翌日に退院が決定していました。そこで以下の 2 点を調整し、退院しました。 ①疼痛コントロールや 24 時間持続点滴の管理などはご家族だけでは困難、医療者の目が必要と判断。在宅 医・訪問看護導入の必要性を説明し同意を得ました。 ②介護ベッドなどの福祉用具の必要性も判断。社会資源や介護保険制度の説明をしました。 ...
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医療機関における医療事故に係る調査制度について――「医療事故調査制度」の設立に向けた議論とその概要について
... 年頃から日本では、医療事故への世間の関心が高まった。それに伴い、医療への不信が高まり、医療 事故が民事裁判だけでなく刑事裁判へと発展し、警察の医療機関への介入が急増した。これを受けて、医療 界、患者、患者支援団体、弁護士など関係者から中立的かつ公正な第三者機関による医療事故の原因究明、 ...
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医療事故調査制度における医師会の役割について
... これらの見直しに際しては、2005 年に発表された「有害事象の報告・学習シ ステムのための WHO ドラフトガイドライン」第６章:「成功するための報告シス テムの特性」に記された「報告することが、報告する人にとって安全であること」 とする大原則に則り、 「非懲罰性」 「秘匿性」 「独立性」を担保する立場に、今一 度立ち返り、特に「独立性の担保」については、報告を受ける機関と懲戒機関と ...
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医療事故の現状と課題－医療事故への対応策の整備を中心に－
... III 医療事故への対応策の現状 1 事故の報告制度 医療事故への対応策の問題点として、報告制度などが確立していないため、何件起きて いるかなどの実態が分からないことが挙げられる。厚生労働省は近年、実態把握の一方法 として、大きな医療事故には至らなかったミスだが、場合によっては事故につながりかね ...
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資料 1-1 Press Release 平成 29 年 8 月 9 日 医療事故調査制度の現況報告 (7 月 ) 医療事故調査 支援センター医療事故調査制度の現況について 平成 29 年 7 月末時点の状況をご報告いたします 1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 1 医療事故報告 22 件
... 提言の効果を評価することにより、より有用な提言となるように改訂していく予定である。 医療事故は、ガイドラインや提言に従えばなくなるといった単純なものではなく、複数 の要因が複雑に重なり合って生じていることは周知の通りである。これまでも医療の質の 向上は医療安全を願う多くの医療者の不断の努力により、試行錯誤を繰り返しながら一歩 ...
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Taro-医療事故の第三者調査制度の
... 方裁判所の裁判例でも，医師・医療機関等の事故原因調査義務を認めた裁 判例が存在する。 (ア) 東京地裁平成16年1月30日判決（都立広尾病院事件判決）（判例タイ ムズ1194号243頁，判例時報1861号3頁）は，「①医療行為に関する情報は 病院側が独占しており，しかも，病院側は当該情報にアクセスすることが ...
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