「医療事故調査制度について」の講演要旨 大阪府医師会医療安全担当理事 大平真司 平成27 年 10 月 1 日より医療事故調査制度が始まりました。制度の要となる第三者機関 である医療事故調査・支援センターが公示されたのが平成27 年 8 月 17 日であり、まだま だ実施体制が整っていない状況です。また、医療関係者や一般市民への周知もまだまだ不十 分で、いろいろな機会を作って、その周知が急がれます。毎年約 100 名の参加者がある医 療安全推進指導者講習会の中で、この「医療事故調査制度について」という講演を通じ、制 度の概要と大阪府医師会の取り組みを解説いたします。内容については以下の通りです。 １．主な医療事故とその意義について ２．医療事故調査制度の15 年の歴史について ３．大綱案（平成20 年）と改正医療法（平成 26 年）の比較について ４．医療事故調査制度の概要について（医療法及び医療法施行規則に基づく） ５．大阪府医師会の取り組みについて
医療安全推進指導者講習会
「医療事故調査制度について」
日時：平成２７年１０月３１日（土）
大阪府医師会医療安全担当理事 大平真司
講演内容
１．主な医療事故とその意義について
２．医療事故調査制度の１５年の歴史について
３．大綱案（平成20年）と改正医療法（平成26年）の比較について
４．医療事故調査制度の概要について
（医療法及び医療法施行規則に基づく）
５．医療事故調査制度の対象事例の判断及び報告書の取り扱いにつ
いて
６．大阪府医師会の取り組みについて
１．主な医療事故とその意義
・１９９９年１月１１日、
横浜市大患者取り違え事件
。
・１９９９年２月１０日、
東京都広尾病院
の消毒剤点滴事件。
主治医が医師法２１条違反で懲役１年執行猶予３年、罰金２万円
（注射部位の異状が認められた。異状死の外表異状説の根拠）
医師の自己負罪拒否特権（日本国憲法第３８条）は否定された。
・２００１年３月２日、
東京女子医大
、心臓手術中の人工心肺装置の事故が
起こり、２日後に死亡。人工心肺装置の操作ミスを疑われ、業務上過失致死容
疑で逮捕されたが、一貫して操作ミスを否定。人工心肺装置自体の不備が判
明し、無罪。カルテを改ざんした講師は証拠隠滅で逮捕された。
・２００４年１２月１７日、
福島県立大野病院事件
における医師逮捕。
業務上過失致死（刑法２１１条）と医師法２１条違反で２００６年
２月１８日に逮捕。２００８年８月２０日、無罪が確定。
この事件をきっかけに無過失補償制度の創設（２００９年１月、産科医療補償
制度。）
２．医療事故調査制度１５年の歴史
1,999
2,001
2,004
2,005 2,008
2,011
2,013
2,014
2,015
2,016
＊
国
立
大
学
医
学
部
付
属
病
院
長
会
議
「
医
療
事
故
防
止
策
定
の
作
業
部
会
」
の
設
置
＊
厚
労
省
「
医
療
安
全
対
策
会
議
」
事
故
調
査
の
制
度
化
＊
日
本
医
療
機
能
評
価
機
構
ヒ
ヤ
リ
ハ
ッ
ト
収
集
事
業
（
10
月
）
＊
19
学
会
共
同
声
明
「
第
三
者
機
関
の
設
置
」
提
言
（
9
月
）
＊
日
本
内
科
学
会
・
法
医
学
会
・
外
科
学
会
・
病
理
学
会
中
立
的
専
門
機
関
の
設
置
の
提
言
（
2
月
）
＊
「
診
療
行
為
に
関
連
し
た
死
亡
の
調
査
分
析
モ
デ
ル
事
業
」
＊
厚
労
省
「
大
綱
案
」
＊
厚
労
省
「
医
療
の
質
の
向
上
に
資
す
る
無
過
失
補
償
制
度
等
あ
り
方
検
討
会
」
設
置
（
８
月
）
＊
厚
労
省
「
医
療
事
故
に
係
る
調
査
の
仕
組
み
等
あ
り
方
検
討
部
会
」
設
置
（
２
月
）
＊
医
療
事
故
調
査
制
度
創
設
を
含
む
医
療
法
改
正
法
案
（
６
月
）
＊
「
医
療
事
故
調
査
制
度
の
施
行
に
係
る
検
討
会
」
設
置
（
11
月
）
＊
「
医
療
事
故
調
査
制
度
の
施
行
に
係
る
検
討
会
」
取
り
ま
と
め
（
3
月
）
＊
「
支
援
団
体
」
公
示
（
8
月
6
日
）
＊
「
支
援
セ
ン
タ
ー
」
公
示
（
8
月
17
日
）
＊
医
療
事
故
調
査
制
度
開
始
（
10
月
1
日
）
＊
医
療
事
故
調
査
制
度
見
直
し
（
6
月
）
３．大綱案（平成20年）と改正医療法（平成26年）の比較
大綱案（平成20年）
改正医療法（平成26年）
医療者を中心とした委員会の判断問題なし
問題あり
再発防止
の共有
行政処分
警察へ通知
・診療録改竄
・リピータ医師 ・故意や重大過失 医療機関 医療者による調査 調査結果報告書 医療安全調査委員会 （仮称）（公的機関） 医師法21条に基づく届け出は 不要 医療機関の判断 遺族等 医療機関による調査調査結果報告書
医療機関管理者の判断 医療機関 医療事故調査・支援センター （民間組織）再発防止の共有
遺族等 ＷＨＯドラフトガイ ドライン １．非懲罰性 ２．秘匿性 ３．独立性４．医療事故調査制度の概要について
医療事故調査制度の概要
医療事故発生
医療機関
第三者機関（センター）
支援団体
遺族
②相談・事故報告 ①説明 ③院内調査・報告書作成支援 ④結果説明 ⑤調査報告 ⑥結果報告受理⑩収集した情報の整理及び分析 ⇒ ⑪再発防止に関する普及啓発等
④結果説明 報告 ⑦ 再調査依頼 （２万円） ⑦調査依頼 （１０万円）院内事故調査委員会
⑨再調査結果報告⑧センター調査
日本医療安全調査機構
医療事故の定義について
○医療に起因し、又は起因すると疑われるもの
法 律
省 令
通 知
第6条の10
病院、診療所又は助産所の管理
者は、医療事故が発生した場合に
は、厚生労働省令で定めるところ
により、遅滞なく、当該医療事故の
日時、場所及び状況その他厚生労
働省令で定める事項を第6条の15
第1項の医療事故調査・支援セン
ターに報告しなければならない。
○省令事項なし
○「医療」に含まれるものは制度の
対象であり、
「医療」の範囲
に含ま
れるものとして、
手術、処置、投薬
及びそれに準じる医療行為（検査、
医療機器の使用、医療上の管理な
ど
）が考えられる。
○施設管理等の「医療」に含まれな
い単なる管理は制度の対象となら
ない。
○
医療機関の管理者が判断するも
の
であり、ガイドラインでは判断の
支援のための考え方を示す。
医療に起因し、又は起因することが疑
われるもの
医療に起因する（疑いを含む）死亡又は死産の考え方（通知）
（下記）に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産
１．診察：徴候、症状に関連するもの ４．その他：管理者の判断によるもの ２．検査等（経過観察を含む） ・療養に関連するもの ・検体検査に関するもの ・転倒・転落に関連するもの ・生体検査に関するもの ・誤嚥に関するもの ・診断穿刺・検体採取に関連するもの ・患者の隔離・身体拘束・身体 ・画像検査に関連するもの 抑制に関連するもの ３．治療（経過観察を含む） ・投薬・注射（輸血含む）に関連するもの ・リハビリテーションに関連するもの ・処置に関連するもの ・手術（分娩含む）に関連するもの ・麻酔に関連するもの ・放射線治療に関連するもの ・医療機器の使用に関連するもの左記に含まれない死亡又は死産
• 左記以外のもの
（具体例）
１．施設管理に関連するもの
・火災等に関連するもの
・地震や落雷等、天災によるもの
・その他
２．併発症
（提供した医療に関連のない、偶発的に生じた
疾患）
３．原病の進行
４．自殺（本人の意図によるもの）
５．その他（院内で発生した殺人・傷害致死、
等
死産についての考え方
法 律
省 令
通 知
第６条の１０
病院、診療所又は助産所の管理者は、
医療事故（当該病院等に勤務する医療
従事者が提供した医療に起因し、又は
起因すると疑われる死亡又は死産で
あって、当該管理者が当該死亡又は死
産を予期しなかったものとして厚生労働
省令で定めるものをいう。）が発生した
場合には、厚生労働省令で定めるとこ
ろにより、遅滞なく、当該事故の日時、
場所及び状況その他厚生労働省令で
定める事項を第６条の１５第１項の医療
事故・調査支援センターに報告しなけれ
ばならない。
○省令事項なし
○死産については、「医療に起因し、又は
起因すると疑われる、妊娠中または分娩
中の
手術、処置、投薬及びそれに準じる
医療行為
により発生した死産であって、当
該管理者が当該死産を予期しなかったも
の」を
管理者が判断
する。
○人口動態統計の分類における「人工死
産」は対象としない。
死産について
通常の妊娠管理の死産は届
け出対象としない。
医療事故の定義について
○当該死亡又は死産を予期しなかったもの
法 律
省 令
通 知
第6条の10
病院、診療所又は助産
所の管理者は、医療事故
が発生した場合には、厚
生労働省令で定めるところ
により、遅滞なく、当該医
療事故の日時、場所及び
状況その他厚生労働省令
で定める事項を第6条の15
第1項の医療事故調査・支
援センターに報告しなけれ
ばならない。
○当該死亡又は死産が予期されていなかったものと して、以下の事項のいずれにも該当しないと管理者が 認めたもの 一 管理者が、当該医療の提供前に、医療従事者等 により、当該患者等に対して、当該死亡又は死産が予 期されていることを説明していたと認めたもの 二 管理者が、当該医療の提供前に、医療従事者等 により、当該死亡又は死産が予期されていることを診 療録その他の文書等に記録していたと認めたもの 三 管理者が、当該医療の提供に係る医療従事者等 からの事情の聴取及び、医療の安全管理のための委 員会（当該委員会を開催している場合に限る。）からの 意見の聴取を行った上で、当該医療提供前に、当該 医療の提供に係る医療従事者等により、当該死亡又 は死産が予期されていると認めたもの ○左記の解釈を示す。 ●省令第一号及び第二号に該当するものは、一般的 な死亡の可能性についての説明や記録ではなく、当該 患者個人の臨床経過等を踏まえて、当該死亡又は死 産が起こりうることについての説明及び記録であること に留意すること。 ●患者等に対し当該死亡又は死産が予期されている ことを説明する際は、医療法第一条の四第二項の規定 に基づき、適切な説明を行い、医療を受ける者の理解 を得るように努めること。 参考）医療法第一条の四第二項 医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の医療の担い 手は、医療を提供するに当たり、適切な説明を行い、医 療を受ける者の理解を得るよう努めなければならない。当該死亡又は死産を予期しなかったもの
医療機関からセンターへの事故の報告について
省 令
１．センターへの報告方法
・書面
又は
・Web上のシステム
２．センターへの報告事項
（法律事項） ・日時 / 場所
・医療事故の状況
(省令事項）
・連絡先
・医療機関名 / 所在地 / 管理者氏名
・患者情報（性別 / 年齢等）
・医療事故調査の実施計画の概要
・その他管理者が必要と認めた情報
通 知
１．センターへの報告方法 ・書面 又は ・Web上のシステム ２．センターへの報告事項 １）日時 / 場所 / 診療科２）医療事故の状況
・疾患名 / 臨床経過等
・報告時点で把握している範囲
・調査により変わることがあることが前提であり、
その時点で不明な事項については不明と記載する。
３）連絡先 ４）医療機関名 / 所在地 / 管理者氏名 / 連絡先 ５）患者情報（性別 / 年齢等） ６）調査計画と今後の予定 ７）その他管理者が必要と認めた情報３．センターへの報告期限
「遅滞なく」報告する。 正当な理由なく漫然と引き延ばさない
。医療事故の遺族への説明事項等について
省 令
遺族への説明事項について
１．医療事故の日時、場所、
状況
２．制度の概要
３．院内事故調査の実施計画
４．解剖又は死亡時画像診断
（Ai)が必要な場合の解剖又は
Aiの同意取得のための事項
通 知
○「センターへの報告事項」の内容を
遺族にわかりやすく
説明
する。
○遺族への説明事項
１．医療事故の日時、場所、状況
・日時 / 場所 / 診療科
・医療事故の状況
◆疾患名 / 臨床経過等
◆報告時点で把握している範囲
◆調査により変わることが前提であり、その時点で
不明な事項は不明と説明する。
２．制度の概要
３．院内事故調査の実施計画
４．解剖又は死亡時画像診断（Ai）が必要な場合の解剖又は
Aiの具体的実施内容などの同意取得のための事項
５．血液等の検体保存が必要な場合の説明
医療機関が行う医療事故調査の方法等
省 令
○病院等の管理者は、医療事故調査を行うに
当たっては、以下の調査に関する事項について、
必要な範囲で選択
し、当該医療事故の原因を
明らかにするために情報の収集および整理を行
う。
１．診療録その他診療に関する
記録の確認
２．
当該医療従事者のヒアリング
３．その他関係者からのヒアリング
４．解剖又はAiの実施
５．医薬品、医療機器、設備等の確認
６．血液、尿等の検査
通 知
○本制度の目的は医療安全の確保であり、個人の責任を追及するためのものではないこと。 ○調査の対象者については当該医療従事者を除外しないこと。 ○調査項目を以下の中から必要な範囲内で選択 １．診療録その他の診療に関する記録の確認 例：カルテ、画像、検査結果等 ２．当該医療従事者のヒアリング ＊ヒアリング結果は内部資料とし、開示しない。（法的強制力のある場合を除く） その旨、ヒアリング対象者に伝えること。 ３．その他の関係者からのヒアリング ＊遺族からのヒアリングが必要なこともある。 ４．医薬品、医療機器、設備等の確認 ５．解剖又はAiについては、どの程度死亡の原因が医学的に判断できているか、 遺族の同意の有無、その実施によって得られる情報の重要性を考慮して実施の判断する。 ６．血液、尿等の検体の分析・保存の必要性を考慮 ○医療事故調査は医療事故の原因を明らかにするために行うものであること。 ＊原因も結果も明確な、誤薬等の単純な事例であっても、調査項目を省略せずに丁寧な 調査を行うことが重要であること。 ○調査の結果、必ずしも原因が明らかになるとは限らないことに留意すること。 ○再発防止は可能な限り調査の中で検討することが望ましいが、必ずしも再発防止策が得られる とは限らないことに留意すること。医療機関からセンターへの調査結果報告について
法 律
省 令
通 知
第6条の11
４ 病院等の管理者は、医療事故調査
を終了したときは、遅滞なくその結果を
第6条の15第1項の医療事故調査・支
援センターに報告しなければ
ならない。
センターへの報告事項・報告方法 院内調査結果の報告書内容 ●日時 / 場所 / 診療科 ●医療機関名 / 所在地/ 連絡先 ●医療機関の管理者の氏名 ●患者情報（性別/ 年齢等） ●医療事故調査の項目、手法及び結果 ○当該医療従事者等の関係者について匿 名化する。 センターへの報告方法について ○次のいずれかの方法によって行う。 ●書面 又は Ｗｅｂ上のシステム ○「本制度の目的は医療安全の確保であり、個人の責任を追及する ものではない」ことを、報告書冒頭に記載する。 ○それ以外の用途に用いる可能性については、あらかじめ当該医 療従事者へ教示することが適当である。 ○以下の事項を報告 ●日時/場所/診療科 ●医療機関名/所在地/連絡先 ●医療機関の管理者の氏名 ●患者情報（性別/年齢等） ●医療事故調査の項目、手法及び結果 ・調査の概要（調査項目、調査の手法） ・臨床経過（客観的事実の経過） ・原因を明らかにするための調査の結果 ＊必ずしも原因が明らかになるとは限ら ないことに留意すること。 ・調査において再発防止策の検討を行った場合、管理者が講ずる再発防 止策については記載する。 ・当該医療従事者や遺族が報告書の内容について意見がある場合等は、 その旨を記載すること。 ○当該医療従事者等の関係者について匿名化する。 ○医療機関が報告する医療事故調査の結果に院内調査の内部資 料は含まれない。外部の委員の名前を
匿名するか否かは意
見が分かれている。
個々の症例による
か？
過失が明らかな場
合もシステムエラー
の可能性を求めて
事故調へ報告！
医療機関が行った調査結果の遺族への説明について
法 律
省 令
通 知
第6条の11
５ 病院等の管理者は、前項の規定に
よる報告をするにあたっては、あらかじ
め、遺族に対し、厚生労働省令で定め
る事項を説明しなければならない。た
だし、遺族がないとき、又は遺族の所
在が不明であるときは、この限りでない。
遺族への説明事項について
○「センターへの報告事項」の内容を
説明することとする。
○現場医療者など関係者について匿
名化する。
遺族への説明方法について
○遺族への説明については、
口頭（カ
ルテに記載）又は書面（報告書又は説
明用の資料）若しくはその双方の適切
な方法
により行う。
○調査の目的・結果について、
遺族が
希望する方法で説明
するように努めな
ければならない。
○左記の内容を示す。
○
現場医療者など関係者について匿
名化
する。
センター業務について（１）
法 律
省 令
通 知
第6条の16
一 情報の整理及び分析
二 同上の結果報告
第6条の17 センターは
病院の管理者又は遺族から求めがあ
れば、当該医療事故の調査を行うこと
ができる。
２ 調査の必要あれば、管理者に口頭
または文書による説明、資料の提出等
の協力を求める。
３ 管理者は、第２項のセンターの求め
を拒否してはならない。
４ 管理者が第２項の求めを拒んだ時
は、その旨公表できる。
○省令事項なし
報告された院内事故調査結果の整理・分析、医療機関へ の分析結果の報告について○報告された事例の
匿名化、一般化、データベー
ス化、類型化
などして類似事例の集積。
○個別事例の報告でなく、
一般化・普遍化した報告
をする。
○
医療機関の体制・規模等に配慮した再発防止策
の検討
。
センターの調査依頼について ○医療事故が発生した医療機関の管理者又は遺族は、医 療機関の管理者が医療事故としてセンターに報告した事案 については、センターに対して（再）調査の依頼ができる。 センター調査の実施及びセンター調査への医療機関の協 力についてセンターの調査依頼について
センター業務について（２）
法律
省令
通知
第６条の１７
５ センターは調査を終了したときは、そ
の結果を管理者及び遺族に報告しなけれ
ばならない。
第６条の２１ センターの職員は、調査等
業務に関して知りえた秘密の漏えいを禁ず
る。
○省令事項なし
センター調査の遺族及び医療機関への報告方法・報告事項について ○センターからの報告事項 ●日時/場所/診療科 ●医療機関名/所在地/連絡先 ●医療機関の管理者 ●患者情報（性別/年齢等） ●医療事故調査の項目、手法及び結果 ・調査の概要（調査項目、調査の手法） ・臨床経過（客観的事実の経過） ・原因を明らかにするための調査結果 ＊必ずしも原因が明らかになるとは限らないことに留意すること。 ＊原因分析は客観的な事実から構造的な原因を分析するものであり、 個人の責任追及を行うものではないことに留意すること。 ＊再発防止策は、個人の責任追及とならないように注意し、当該医 療機関の管理者の意見を踏まえた上で記載すること。 ○センターが報告する調査の結果に院内調査報告書等の内部資料 は含まない。 センター調査結果報告書の取り扱いについて ○センターは、個別の調査報告書及びセンター調査の内部資料につ いては、法的義務のない開示請求に応じないこと。５．
医療事故調査制度の対象事例の
判断及び報告書の取り扱いについて
届け出要件外の事例のため、医師の説明に遺族が
納得しなくても、管理者がセンターに届けない場合
遺族が医療機関の説明に納得しなかった場合
院内調査開始後（センターに届けた後）、調査内
容・結果や医師の説明に納得しなかった場合
院内事故調査委員会 院内調査結果説明 （再）調査依頼再調査
院内事故調査委員会
納得しない
死因・経過説明
事故報告済み
審査検討
納得しない
相談
要再調査
事故報告せず調査依頼不可
第三者機関（センター）
第三者機関（センター）
支援団体
医事紛争
ボタン押せば何
らかの形で報告
書を遺族に渡す
ことを覚悟！
１．医療安全支援センター に相談 ２．警察に相談 ３．弁護士を立て訴訟に １．医療メディエーターを 介して説明を繰り返す。 ２．事故調に報告 ３ .医事紛争に相談 明らかな過失 ないときはボ タンを押さなく てもいい？遺族が説明に納得しなかった場合で（私見）
事故調に届けることが想定される事例
１）明らかな過失がある、あるいは
過失の疑いがある事例
：
禁忌薬剤投与、誤薬、等による死亡
あるいは
２）医療行為後、予期しない異常な
臨床経過をとって死亡した事例
例）危険度の少ない手術で、術中あ
るいは術後早期に死亡した事例etc
事故調に届けなくてよいと考えられる事例
１）明らかな過失がなく、またその疑い
もない事例
かつ
２）医療行為後の臨床経過が、検査
結果、症状等により医学的に合理
的な説明が可能である事例
（「予期しない」の条件の3つ目の事
例と考えられる）
遺族に報告書（説明書）を渡すことが困難な理由
１．十分な院内調査が実施できなかったため、詳細が分からない。
例）解剖やＡｉが実施できなかった等・・・
２．専門家の間で見解に相違がありまとまらない。
３．遺族が明らかに目的外使用を考えている。
＊上記の１、２は、医療機関側からセンター調査を依頼するのも考慮
するべきである。
報告書作成の注意点
１）「事後的評価」とならないように留意する。
・その医療行為が行われている時点での医学的な判断として、
非難されるべき行為であるかを判断する。
・前医と後医の関係と同様、後医は前医を批判しない。
２）医師の裁量を十分配慮する。
・通常の医療行為から大きく逸脱したものでない限り、非難する
べきでない。
３）文章の表現に注意する。
・「～するべきではなかった」等の表現は避けるべきである。
４）当該医療従事者の匿名化は勿論、非識別化を厳守すること。
３つのガイドライン
厚生労働省（日医）
（平成27年5月8日）
日本医療法人協会
（平成27年5月30日）
全日本病院協会
（平成27年8月）
報告期限の目安
・遅滞なく
・30日をめどに
・7日をめどに
報告対象
・医療に起因した又は疑わしい、
管理者が予期しなかった死亡事
例
・
単純な過誤事例も含む
・医療に起因した又は疑わしい、管理者が 予期しなかった死亡事例 ・類型化された単純な過誤事例は含めない ⇒ 既存の収集制度を利用し、医療機関が 対応する事例。遺族への十分な説明に努 める （有益な事情聴取が得られないので 適切でない） ・人的・物的コストをかけて分析すべき事案 に限定すべき ・（具体例）極めて低リスクの手術・処置・投 薬の後に急変した場合・医療に起因した又は疑わし
い、管理者が予期しなかった
死亡事例
・
単純な過誤事例も含む
院内調査の方法
・
支援団体へ必要な支援要請を行う。 （外部委員を入れることが義務）・
院内の事故調査委員会で行う ・外部委員は入れない・
外部委員を入れて行う ・病院長は院内医療事故調査委員 会には参加しない遺族への説明方法
（報告書の扱い）
・
遺族の希望する方法で説明（口頭、又は文書、 又は両者）する ・当該医療従事者の匿名化 （非識別化）・
管理者の裁量で口頭、又は書面（説明書）で 説明する ・「報告書」の交付は慎重に判断 ・当該医療従事者の匿名化・非識別化・
「報告書」に基づいて十分に説明する ・遺族に閲覧させたり、供与する必要なし ・当該医療従事者の匿名化医師法２１条
見直し、検討中 外表異状説 外表異状説６．大阪府医師会の取り組み
について
大阪府医師会の取り組み
２０１５年８月４日
第１回大阪府医師会事故調支援委員会
開催。
（生野弘道委員長、一番ケ瀬明副委員長とする）
大阪府医師会「初期対応ガイドライン」（案）の提示。
２０１５年８月６日 厚労省「支援団体」を公示。
２０１５年８月１７日 厚労省「支援センター」として「日本医療安全調査機構」を
公示。
２０１５年９月１日
総務部に医療安全支援課を創設
し、医療事故調査のみ担当。
（医事紛争は従来通り、医事紛争特別委員会で取り扱う）
２０１５年１０月６日 第２回事故調支援委員会開催。
２０１５年１０月６日
第１回大阪府医療事故調査等支援団体連絡協議会
開催。
協議会の会長に伯井俊明氏、副会長に茂松茂人氏と生野弘道氏が就任。
大阪府の協議会事務局を大阪府医師会医療安全支援課に設置
。
（従来型）院内医療事故調査のイメージ手順（案）
管理者 医療事故調査コーデイネーター （仮称）（院内医療安全指導者） 当事者 遺族 患者 支援団体事務局（窓口）医療事故調査制
度の概要説明
院内調査計画・
事故届作成、
提出
複数外部専門医
放射線医
病理医
委員長
Ai検査
相談
届け出の判断
院内事故調査委員会の構成
（案）
※日本医師会「医療安全対策委員会」が推奨する構成委員長
（外部）
病理医
放射線専門医
（Ai)
専門医（副領域）
複数専門医（主領域）
管理者
当事者
看護師長
医療事故調査コーデイネーター（院内 の医療安全指導委員）院内委員
外部委員
支援団体
（職能団体）
日本医師会、都道府県医師会、日本歯科医師会、都道府
県歯科医師会、日本看護協会、日本助産師会、日本薬剤師会
（病院団体）
日本病院会、日本医療法人協会、全日本病院協会、日本
精神科病院協会
（大学病院）
日本私立医科大学協会、国立大学病院長会議、全国医
学部長病院会議
（医学に関する学会）
日本内科学会、日本外科学会、日本病理学会、
日本法医学会、日本医学放射線学会、…等４２学会
（その他医療機関関係団体）
・・・・・・・
支援団体の在り方について
法律
告示
通知
第６条の１１
病院等の管理者は、医学医術に
関する学術団体、その他厚生労働
大臣が定める団体に対し、医療事
故調査を行うために必要な支援を
求めるものとする。
○支援団体は別途告示で定める。 ○医療機関の判断により、必要な
支援を支援団体に求める。
○
支援団体間で連携して、支援窓
口や担当者を一元化
する。
○その際、ある程度広域でも連携
が取れるような体制構築を目指す。
○解剖・死亡時画像診断（Ai)につ
いては専用の施設・医師の確保が
必要であり、サポートが必要である。
支援団体として可能な支援の内容
１．医療事故調査制度全般に関する相談
２．医療事故の判断に関する相談
３．調査手法に関する助言
４．報告書作成に関する助言（医療事故に関する情報の収集・整理、
報告書の記載方法等）
５．院内事故調査委員会の設置・運営に関する助言（委員会の開催）
６．解剖に関する支援（施設・設備等の提供を含む）
７．死亡時画像診断（Ai）の支援（施設・設備の提供を含む）
８．院内調査に関わる専門家の派遣
支援団体間の連携について（案）
大阪府医師会
支援団体A
支援団体B
支援団体C
窓口
○
制度全般に関する相談○
○
○
調査事故の判断に関する 相談○
○
○
調査手法に関する助言○
○
○
○
報告書作成に関する助言○
○
院内調査委員会設置・運 営に関する助言○
○
解剖に関する助言○
Aiの支援（施設・設備の 提供を含む）○
院内調査に関わる専門 家の派遣○
○
＊
窓口は各都道府県で一か所
、支援団体間での話し合いにより決める。平成２７年９月に厚生労働省の
ホームページに掲載される。
大阪府医療事故調査等支援団体連絡協議会規約
平成２７年１０月６日制定
（目的）
第１条 大阪府医療事故調査等支援団体連絡協議会（以下、「協議会」という）は、医療事故調査
等支援団体（以下、「支援団体」という）が適切かつ円滑に役割を果たすため、
支援団体間の連
携・調整を図る
ことを目的とする。
（所掌事務）
第２条 協議会は、第１条の目的を達成するため、次の各号の事業を行う。
（１）医療事故調査制度全般に関する事項
（２）支援団体の支援内容に関する事項
（３）その他必要な事項
様式第１号 医療事故調査等支援団体相談受付票（案） 相談受付日：平成 年 月 日 （ ）担当者： □ 死 亡 年 日 時 平成 年 日（ 曜日） 午前・午後 時 分 □ 死 亡 の 場 所 □ 診 療 科 □ 疾 患 名 □ 診 療 経 過 等 ※□ 報告時点で把握している範囲 ※□ 調査により変わることがあることが前提であり、その時点で不明な事項については不明と説明 □ 患 者 情 報 性別 ： 男性 ・ 女性 年齢 ： 歳 ヶ月 □ 調査計画と今後の予定 □ 支援団体からの説明内容 □ 連 絡 先 医療機関名： 所 在 地 ： 管理者の氏名： 連絡担当者： TEL・FAX・E-mail： 要望する支援内容 □ 制度全般に関する相談 □ 調査手法に関する助言 □ 委員会設置・運営に関する助言 □ 死亡時画像診断（Ai）撮影のみ □ 死亡時画像診断（Ai）撮影および読影 □ 医療事故の判断に関する相談 □ 報告書作成に関する助言 □ 解剖実施に関する支援 □ 死亡時画像診断（Ai）読影のみ □ 専門家派遣に関する支援 実施した支援内容 □ 制度全般に関する相談 □ 調査手法に関する助言 □ 委員会設置・運営に関する助言 □ 死亡時画像診断（Ai）撮影のみ □ 死亡時画像診断（Ai）撮影および読影 □ 医療事故の判断に関する相談 □ 報告書作成に関する助言 □ 解剖実施に関する支援 □ 死亡時画像診断（Ai）読影のみ □ 専門家派遣に関する支援 大阪府医療事故調査等支援団体連絡協議会 様式第２号 医療事故調査制度における委託契約書（案） 委託者 （以下「甲」と称する）と 受託者 （以下「乙」と称する）は、 下記のとおり委託契約をいたします。 委 託 業 務 ③～⑤医療事故調査に関する助言 ⑥ 死亡に至った経過を検索するための解剖 ⑦ 死亡時画像診断（Ai）における撮影・読影 ⑧ 専門委員（医師・看護師・医療安全推進指導者・その他）の派遣 報 酬 の 額 「大阪府医療事故調査等支援団体連絡協議会」の協定に基づいて設定された金額 ※別紙参照 支 払 の 期 限 及 び 方 法 報酬の支払いは、乙が内訳書（請求書）を送付した月内に、甲から乙の 口座へ振り込む 契約開始年月日 平成 年 月 日 この契約は、上記委託業務終了後に契約満了とする。 〒 所在地 （甲）委託者 ㊞ 〒 所在地 （乙）受託者 ㊞ （注）本書は２通作成し、甲・乙それぞれ１通を所持するものとする。 大阪府医療事故調査等支援団体連絡協議会
様式第３号 医療事故調査等支援団体支援実施報告書（案） 報告日：平成 年 月 日 （ ）担当者： □ 死 亡 年 日 時 平成 年 日（ 曜日） 午前・午後 時 分 □ 死 亡 の 場 所 □ 診 療 科 □ 疾 患 名 □ 患 者 情 報 性別 ： 男性 ・ 女性 年齢 ： 歳 ヶ月 □ 依 頼 者 情 報 医療機関名： 所 在 地 ： 管理者の氏名： 連絡担当者： TEL・FAX・E-mail： □ 実 施 し た 支 援 内 容 □ 制度全般に関する相談 □ 調査手法に関する助言 □ 委員会設置・運営に関する助言 □ 死亡時画像診断（Ai）撮影のみ □ 死亡時画像診断（Ai）撮影および読影 □ 医療事故の判断に関する相談 □ 報告書作成に関する助言 □ 解剖実施に関する支援 □ 死亡時画像診断（Ai）読影のみ □ 専門家派遣に関する支援 □ 支 援 報 告 □ 経 費 請 求 額 □ 受 託 団 体 団 体 名 ： 所 在 地 ： 管理者の氏名： 連絡担当者： TEL・FAX・E-mail： 大阪府医療事故調査等支援団体連絡協議会
